已婚育龄妇女基础信息卡【直接打印】
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将石社区居委流动人口已婚育龄妇女计划生育信息卡
全员人口信息卡社区小区(组) 编号：基本信息*女方姓名*证件类型*证件号码*出生日期*民族*婚姻状况10未婚.21初婚.22再婚.23复婚.30丧偶40离婚.90其他*初婚日期*婚变日期*国籍*是否独生□是□否联系电话单位性质*职业*文化程度*户口性质1非农业户口.2农业户口.9其他*与户主关系户编码*户籍详址省市县/区镇/街道村/居委门牌号详址：*现居住地流动原因1务工、经商.2随同流入.9其他*流入/出时间政治面貌健康状况1健康或良好.2一般或较弱.3有慢性病.6残疾工作单位计生证号码(服务/流动)领证日期有效日期*男方姓名*证件类型*证件号码*出生日期*民族*婚姻状况10未婚.21初婚.22再婚.23复婚.30丧偶40离婚.90其他*初婚日期*婚变日期*国籍*是否独生□是□否联系电话单位性质*职业*文化程度*户口性质1非农业户口.2农业户口.9其他*与户主关系户编码*户籍详址省市县/区镇/街道村/居委门牌号详址：*现居住地流动原因1务工、经商.2随同流入.9其他*流入/出时间政治面貌健康状况1健康或良好.2一般或较弱.3有慢性病.6残疾工作单位计生证号码(服务/流动)领证日期有效日期备注：◆证件类型：1 公民身份证.2 军人证.3 护照.4 港澳台身份证.5 其他；◆单位性质：1机关团体/企事业单位 2私营单位/无业/失业备注申请人姓名：催办通知（发出日期：有效日期：）计生服务与管理信息 婚 姻 史*姓名 *婚姻状况 *婚姻变动日期证明人 配偶证件号码配偶姓名配偶原婚姻状况 配偶新婚姻状况再生 育指 标 *申请 孩次 登记日期预产期*申请 经办人 *经办 单位*经办单位电话 *婚姻发证机关 *申请人 电话孕产情况 *现孕状况 *怀孕日期 *怀孕 原因*预产期*妊娠 结果*终止妊娠原因 *生产 方式手术机构□顺产 □剖腹产□顺产 □剖腹产 备注：◆现孕状况：01政策内一孩.02政策内二孩.03政策内三孩.04政策内多孩.11政策外一孩.12政策外二孩.13政策外三孩.14政策外多孩；◆妊娠结果：10活产.20死产.30补救措施.50自然流产.60其他妊娠结果；◆终止妊娠原因：1意外怀孕.2胎儿严重缺陷.3孕妇妊娠期疾病.9其他；◆手术机构：1服务机构.2乡级服务机构.3县级及以上服务机构.4卫生机构声明 以上资料是 由本人提供以及如下证件：□身份证、□结婚证、□子女出生证、□生育证（准生证）、□服务证、□国证、□其他 。
附表一：育龄妇女信息卡
填报单位：（盖章） 育妇编号 代码 居住地 户籍地 姓名 妇女 丈夫 王婷婷 李浪 婚姻状况 婚姻状况 已婚 发生日期 2012.1 上报日期 响水 出生日期 户口性质 汉 汉 建卡日期
育龄妇女信息卡
基础信息 注销原因 地址
（
2013
年3月） 注销日期 门牌号码 人员类型 服务类型 统计类型 照顾原因 照顾年月 联系电话
附表一 备注
60127 婚姻状况 已婚 已婚
领独生子 女证日期
民族
文化程度
本人是否独 职业类型 生子女
单位性质
工作单位 陈家港中心小学 响水县第二中学
身份பைடு நூலகம்号
妊娠情况 开始
末次月经日 怀孕政策属性 上报日期 期
终止 妊娠结果 发生日期 实施机构 免费情况 上报日期
身份证号
姓名 李宝宝 男
性别
出生日期
子女情况 血缘关系 政策属性 亲生 政策内
孩次 1
出生证号码 健康状况
变化日期
上报日期
避孕情况 开始日期 避孕状况 实施 实施机构 免费情况 上报日期 终止日期 终止原因 终止 实施机构 免费情况 上报日期
育龄妇女信息卡
基础信息 注销原因 地址
（
2013
年3月） 注销日期 门牌号码 人员类型 服务类型 统计类型 照顾原因 照顾年月 联系电话
附表一 备注
60127 婚姻状况 已婚 已婚
领独生子 女证日期
民族
文化程度
本人是否独 职业类型 生子女
单位性质
工作单位 陈家港中心小学 响水县第二中学
身份பைடு நூலகம்号
妊娠情况 开始
末次月经日 怀孕政策属性 上报日期 期
终止 妊娠结果 发生日期 实施机构 免费情况 上报日期
身份证号
姓名 李宝宝 男
性别
出生日期
子女情况 血缘关系 政策属性 亲生 政策内
孩次 1
出生证号码 健康状况
变化日期
上报日期
避孕情况 开始日期 避孕状况 实施 实施机构 免费情况 上报日期 终止日期 终止原因 终止 实施机构 免费情况 上报日期
育龄妇女基础信息卡
工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度
育龄妇女基础信息卡
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
育龄妇女基础信息卡
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩ห้องสมุดไป่ตู้
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩ห้องสมุดไป่ตู้
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
育龄妇女基础信息卡
姓名
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
育龄妇女基础信息卡
名称
说明
计划生育技术服务机构
所有计生技术服务机构均需取得执业资格
国家级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
18
名称
说明
省级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
地级计划生育服务机构 包括技术指导机构
县级计划生育服务站
乡级计划生育服务所
村级计划生育服务室
其他计划生育服务机构
医院
综合医院
专科医院
避孕节育情况
避孕 种类
开始 日期
实施 机构
备注
出生 日期
是否 合法
生育及家庭子女情况 违法 户口 生育 原因 性质 备注
血缘 关系
健康 状况
出生地
户籍地
现居地
死亡 日期
再婚或迁入前 再婚或迁出前计划生育主管地： 管理情况 再婚或迁出前育龄妇女编码：
11
附件二
_____月 村级计划生育信息变更报告单
落实 避孕 措施
提供生 育登记 服务
预计 出生
14
附件五
______年 村级育龄妇女信息花名册
村（居）委会：
妇女 编码
女方 姓名
女方 身份 号码
婚姻 状况
男方 姓名
男方 身份 号码
婚姻 结婚 状况 日期
现有 男孩
现有 女孩
头孩 出生 日期
头孩 性别
二孩 出生 日期
二孩 性别
末孩 出生 日期
末孩 性别
村（居）委会：
女
男
婚姻
妊娠与生育
避孕措施
其他
女 方 姓 名
方 出 生 日 期
男 方 姓 名
方 出 生 日 期
变更类型
育龄妇女基础信息卡
ห้องสมุดไป่ตู้
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
育龄妇女基础信息卡 模版
1
2005/4/2 女
外 非婚
农业
健康或良好 - -
正常生育22ຫໍສະໝຸດ 07/9/29 男外 非婚
农业
3
--
4
--
5
--
健康或良好 - -
正常生育
流动人口情况
流动类别
流入日期
流出日期
流动原 持证
因
情况
证明编号
计生
验证日期
公安
工商 劳动
雇主 --
房主
备注
注：1、已婚育龄妇女类别: (1) “人户同在”（含婚嫁来往、户口待落、待定人员）；(2)“流出镇外市内”（青岛市）（不含婚嫁外出）；
未婚
农民 汉族 农业户口 初中
372822196808102000
田窑村
田窑村
现有子女数
领取独 生子证
居住地
管理单位
避孕节育情况
男女
日期
避孕种类
开始日期
实施机构
11
田窑村
女扎
2007/11/20
子
女
情
况
孩次 姓 名
出生日期 性别
是否 合法
户口 违法原因
性质
身份证号码
当前健 康状况
死亡 日期
死亡原因
生育备注 备注
类别 1( ) 2( ) 3( ) 4（ ）
育龄妇女基础信息卡
变更类型
村（居）委会
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 职业 民族
更时间
户口 性质
文化 程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方 李娜儿 1971/10/22 未婚
- - 农民 汉族 农业户口 初中
流入已婚育龄妇女信息采集表
已婚育龄妇女流入基本信息（带星号为必填项）
注意：已婚育龄妇女为家庭流入的，在其后需将跟随流入的丈夫、子女信息录入完整。
Hale Waihona Puke 表一：流入已婚育龄妇女信息采集表（正面）
姓名* 身份证号* 户籍地代码 文化程度* 政治面貌 是否家庭流动 服务处所 详细地址 户口性质* 流入日期* 离开原因 建卡时间 丈夫姓名 生育情况及抚养费征收 孩次 第一孩 第二孩 第三孩 第四孩 接受管理服务情况 体检记录 查体日期 检验记录 孕检记录 手术日期 手术 措施 查体记录 孕检日期 手术名称 免费金额 措施日期 措施记录 出生年月 性别 政策属性 生育地 决定地 金额 征收方式 已征额 避孕措施 丈夫身份证号 （可不填） 现居住地代码 （可不填） 性别* 出生日期* 户籍地地址* 现居住地地址* 从事职业 婚姻状况* 配偶随同 暂住证号码 民族 与户主关系 离开日期* 流动原因* 婚育证号码 现有子女 （可不填）
育龄妇女卡片
生殖保健服务证号
乡审核人
乡审批日期
注销日期
注销原因
备注
五、多孩生育证情况
申请孩次
申请日期
生育证号
县审核人
县审批日期
注销日期
注销原因
备注
六、奖罚情况
奖罚日期
奖罚原因
奖罚方式
奖罚单位
凭证பைடு நூலகம்码
奖罚金额
奖罚兑现金额
备注
政策兑现情况
退出育龄原因
退出日期
打印单位
打印日期
建卡日期
育龄妇女卡片
单位地址：加盖单位公章后有效
夫妻基本情况妻子：________丈夫：_________育妇编号：________
项目
民族
身份证号码
婚姻状况
结婚日期
人口类型
户口性质
户籍类型
育妇照片
妻子
丈夫
项目
政治面貌
职业
工作单位
单位类型
文化程度
住房类型
妻子
丈夫
妻子户籍地址
妻子详细地址
妻子户籍地址
妻子详细地址
一、子女情况（含非婚生子女）
子女姓名
孩次
身份证号码
出生日期
性别
子女属性
分娩方式
政策属性
上报日期
退出日期
二、避孕史情况
避孕状况
开始日期
避孕服务机构
避孕终止原因
避孕终止日期
避孕终止机构
备注
三、妊娠史情况
妊娠次
孩次
末次月经日期
怀孕政策属性
妊娠终止日期
妊娠终止地点
妊娠结果
备注
四、生殖保健服务证情况
申请孩次
申请日期
乡审核人
乡审批日期
注销日期
注销原因
备注
五、多孩生育证情况
申请孩次
申请日期
生育证号
县审核人
县审批日期
注销日期
注销原因
备注
六、奖罚情况
奖罚日期
奖罚原因
奖罚方式
奖罚单位
凭证பைடு நூலகம்码
奖罚金额
奖罚兑现金额
备注
政策兑现情况
退出育龄原因
退出日期
打印单位
打印日期
建卡日期
育龄妇女卡片
单位地址：加盖单位公章后有效
夫妻基本情况妻子：________丈夫：_________育妇编号：________
项目
民族
身份证号码
婚姻状况
结婚日期
人口类型
户口性质
户籍类型
育妇照片
妻子
丈夫
项目
政治面貌
职业
工作单位
单位类型
文化程度
住房类型
妻子
丈夫
妻子户籍地址
妻子详细地址
妻子户籍地址
妻子详细地址
一、子女情况（含非婚生子女）
子女姓名
孩次
身份证号码
出生日期
性别
子女属性
分娩方式
政策属性
上报日期
退出日期
二、避孕史情况
避孕状况
开始日期
避孕服务机构
避孕终止原因
避孕终止日期
避孕终止机构
备注
三、妊娠史情况
妊娠次
孩次
末次月经日期
怀孕政策属性
妊娠终止日期
妊娠终止地点
妊娠结果
备注
四、生殖保健服务证情况
申请孩次
申请日期
育龄妇女基础信息卡
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
育龄妇女基础信息卡模板
有效期一个月
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：田窑村 村（居）编号：371322200201 妇女编号：371322200201001399 建卡日期：2010—08-15 电话号码：
第 1 页 盖章有效，微机员签字：
2011-08-02
姓名
出生 日期
婚姻 状况 婚姻变 更时间 职业 民族 户口 性质 文化 程度 身份证号码
户籍地 工作单位 女方 李娜儿 1971-10-22 未婚 - - 农民 汉族 农业户口 初中 532724************ 田窑村 田窑村 男方 田全州 1968-08-10 未婚
农民
汉族
农业户口 初中
372822************
田窑村
田窑村
现有子女数 领取独 生子证 日 期 居住地
管理单位
避孕节育情况
男 女 种类 开始日期 实施机构
1
1
田窑村
女扎
2007-11-20
子女情况
孩次 姓 名
出生日期 性别 是否 合法 违法原因 户口 性质 身份证号码
当前健 康状况 死亡日期
死亡原因
生育备注 1 2005-04-02 女 外 非婚 农业 健康或良好 - - 正常生育 2 2007-09-29
男 外 非婚 农业
健康或良好 - - 正常生育
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -。
育龄妇女基础信息卡
末次月经止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人 数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日 期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人 数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日 期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
育龄妇女基础信息卡
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
已婚育龄妇女信息卡
迁入时间
迁入原因
注销类型
注销时间
征收社会抚养费情况
征收理由
征收机关
决定书编号
（有、无）签订分期缴纳保证书
应征金额
拾万仟佰拾元角分￥
征收时间
已征金额
收据号码
经办人
填表人：填表时间：
（盖章）年月日
避孕节Байду номын сангаас知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医生
手术地点
避孕终止
原因
避孕中止
日期
开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订：
最近查环查孕情况
最近一次查病情况
时间
检查人
医院名称
结果
时间
检查人
医院名称
五期教育
时间
青春期
新婚期
孕产期
育儿期
更年期
参与保险类型：；投保时间：年月；投保金额：
何地迁入
子女情况（共个）
姓名
性
别
孩
次
出生年月日
（或预产期）
接生
医院
政策
内外
子女
属性
出生证号
（或收养证号）
健康
状况
变化
日期
变化
原因
安排生育一孩时间：年月；办理独生子女证时间：年月日号码：
安排生育二孩时间：年月原因：
注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。
女方单位（居委）审核意见：
（盖章）年月日
男方单位（居委）审核意见：
已婚育龄妇女信息卡
编号：441701村（居）委会
持证人姓名
（女方）
配偶姓名：
出生年月
身份证号码
迁入原因
注销类型
注销时间
征收社会抚养费情况
征收理由
征收机关
决定书编号
（有、无）签订分期缴纳保证书
应征金额
拾万仟佰拾元角分￥
征收时间
已征金额
收据号码
经办人
填表人：填表时间：
（盖章）年月日
避孕节Байду номын сангаас知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医生
手术地点
避孕终止
原因
避孕中止
日期
开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订：
最近查环查孕情况
最近一次查病情况
时间
检查人
医院名称
结果
时间
检查人
医院名称
五期教育
时间
青春期
新婚期
孕产期
育儿期
更年期
参与保险类型：；投保时间：年月；投保金额：
何地迁入
子女情况（共个）
姓名
性
别
孩
次
出生年月日
（或预产期）
接生
医院
政策
内外
子女
属性
出生证号
（或收养证号）
健康
状况
变化
日期
变化
原因
安排生育一孩时间：年月；办理独生子女证时间：年月日号码：
安排生育二孩时间：年月原因：
注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。
女方单位（居委）审核意见：
（盖章）年月日
男方单位（居委）审核意见：
已婚育龄妇女信息卡
编号：441701村（居）委会
持证人姓名
（女方）
配偶姓名：
出生年月
身份证号码
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