已婚育龄妇女基础信息卡
育龄妇女信息卡1
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产Leabharlann 一孩二孩一孩二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡范本(2020年整理).pdf
姓 名 出生 证 日期 件 类 型
女 方
进入 原因
证件号码
育龄妇女基础信息卡 电话 号码
民职 族业
文化 户 程度 口
性 质
建卡日期
户籍地
现居地
男 方
工作单位
婚姻情况
现 领取
避孕节育情况
是
有 独生
实
否
子 子女
施
独 婚 姻 婚 变 日 女方初 女 父母 避 开 始 日 机
生 状况 期
婚日期 数 光荣 孕 期
构
子
证日 种
女
期类
备注
女
男女
方
男 方
孩 姓 性 身份证号码 次名 别
1
生育及家庭子女情况
出生日 期
是违 户 生 否法 口 育 合原 性 备 法因 质 注
血健 出 缘 康 生 户籍地 关状 地 系况
政 农正
健
策 业常
康
内 户生
或
口育
良
好
死
现居地
亡
日
期
Байду номын сангаас
1
打印单位：
打印日期：
2
育龄妇女基础信息卡
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
一女孩数
避孕药
二孩放环
领独生子女证数
避孕工具
其中：双女户放环数
其中：18 周岁及以下领证数
其它措施
二孩药具
二孩人数
未落实避孕措施人数
其中：双女户药具数
双女数
在孕
多孩绝育人数
双男数
待孕
多孩放环人数
一男一女数
产后一月
多孩药具人数
多孩人数
有病不宜
三孩数
不孕症
一孩生育登记人数
四孩及以上数
离婚丧偶 绝经
二孩生育登记人数 生育审批人数
20
计划生育主管地”和“再婚或迁入前的育龄妇女编码”。“ 再婚 或迁入前的育龄妇女计划生育主管地”按照省+地+县+乡+村格 式填写。“再婚或迁入前的育龄妇女编码”按照婚育证明中提供 的编码填写。
三、《村级计划生育信息变更报告单》的填写
（一）项目填写 1、 “女方姓名”、“男方姓名”、“女方出生”、“男方出生”， 填写要求同基础信息卡。 2、 “婚姻变更类型”、填写“离婚”、“丧偶”、“初婚（补 证）”的一种。 3、 “婚姻变更日期”填写“离婚”、“丧偶”、“初婚（补 证）”的日期。 4、 “妊娠开始日期”，即该妇女妊娠前最后一次月经来潮 的第一天。 5、 “妊娠终止日期”，填写妊娠终止的日期，具体到年、 月、日。 6、 “妊娠结果”，按照实际情况填写顺产、剖宫产、自然 流产、12 周以内人工流产、12 周以上人工流产、死胎、死产、 其他的一种。 7、 “终止机构”，同《育龄妇女基础信息卡》“实施机构”。 包括生育和人工流引产等终止妊娠的均需填写。 8、 “流产原因”，填写“政策外”、“有病”、“胎儿发育异 常”、“其他”（自然流产除外）。 9、 “孩次”，一孩的填“1”，二孩的填“2”,三孩的填“3”，
育龄妇女基础信息卡
11附件一育龄妇女基础信息卡村(居)委会：进入原因：电话号码：填报日期：姓名 出生日期身份证件类型身份证件号码民族职业文化 程度 户口性质户籍地 现居地 女方 男方婚姻情况现有子女数 避孕节育情况 工作单位是否独生子女婚姻状况 婚姻变动日期女方初婚日期男 女 领独生子女父母光荣证日期避孕 种类 开始 日期 实施 机构 备注女方 男方生育及家庭子女情况孩次 姓名性别 身份证号码出生日期 是否合法 违法 原因 户口 性质 生育备注血缘关系 健康状况 出生地户籍地现居地 死亡日期再婚或迁出前计划生育主管地： 再婚或迁入前管理情况再婚或迁出前育龄妇女编码：12附件二______月 村级计划生育信息变更报告单村（居）委会：婚姻妊娠与生育避孕措施其他 变更类型女方姓名 女方出生日期男方姓名男方出生日期男方女方 变更日期 妊娠开始日期 妊娠终止日期妊娠结果终止机构流产原因孩次性别是否合法违法原因健康状况生育备注血缘关系 姓名身份证号码户口性质出生地户籍地现居地措施种类开始日期终止日期实施机构死亡日期迁出日期备注 1 2345678910111213141516171819 202122232425262728293031本月死亡 人，总人口 人单位负责人:填报人:填报日期: 月 日附件三______年___月 村级当前情况一览板村（居）委会：项目 人数 项目 人数 项目 人数 总人口数 落实避孕措施人数 一孩放环人数育龄妇女总数 男性绝育 一孩绝育人数无孩人数 女性绝育 一孩药具人数一孩人数 放环 二孩绝育人数一男孩数 皮埋 其中：双女户绝育数一女孩数 避孕药 二孩放环领独生子女证数 避孕工具 其中：双女户放环数其中：18周岁及以下领证数 其它措施 二孩药具二孩人数 未落实避孕措施人数 其中：双女户药具数双女数 在孕 多孩绝育人数双男数 待孕 多孩放环人数一男一女数 产后一月 多孩药具人数多孩人数 有病不宜三孩数 不孕症 一孩生育登记人数 四孩及以上数 离婚丧偶 二孩生育登记人数绝经 生育审批人数外出躲藏情况不明13附件四______年___月 村级计划生育任务反馈表 村（居）委会：《生育服务手册》发放《生育证》发放妊娠和生育情况 工作建议序号 女方姓名出生日期男方姓名出生日期结婚登记日期日期孩次日期政策依据末次月经日期妊娠终止日期妊娠结果性别孩次是否合法落实避孕措施提供生育登记服务预计出生14附件五______年 村级育龄妇女信息花名册村（居）委会：妇女编码 女方姓名女方身份号码婚姻状况男方姓名男方身份号码婚姻状况结婚日期现有男孩现有女孩头孩出生日期头孩性别二孩出生日期二孩性别末孩出生日期末孩性别末孩是否合法避孕状况避孕开始日期联系电话女方户籍地女方工作单位15附件六填 表 说 明一、 填表的一般原则1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不得使用铅笔。
育龄妇女基础信息卡
工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
育龄妇女基础信息卡
农业户口
初中
371722197503270834
张集派出所
单县
男方
芦兵
1974-08-18
初婚
1997-07-12
农民
汉族
农业户口
初中
371722197408180321
张集派出所
单县
现有子女数
邻取独
生子女
日期
居住址
管理单位
避孕节育情况
男
女
种类
开始日期
实施机构
1
1
- -
山东省单县张集镇刘庄行政村后王楼村42号
女性绝育
2009-9-15
子女情况
孩次
姓名
出生日期
性别
是否
合法
违法原因
户口
性质
身份证号码
当前健
康状况
死亡日期
死亡原因
生育备注
1
芦娟
1998-10-16
女
内
农业
— —
男
内
农业
— —
正常生育
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：山东省单县村（居）编码：371722003011妇女编号：371722003011000347建卡日期：2007-06-27电话号码：
姓名
出生
日期
婚姻
状况
婚姻变
更时间
职业
民族
户口
性质
文化
程度
身份证号码
育龄妇女基础信息卡
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
育龄妇女基础信息卡
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
育龄妇女基础信息卡 模版
1
2005/4/2 女
外 非婚
农业
健康或良好 - -
正常生育22ຫໍສະໝຸດ 07/9/29 男外 非婚
农业
3
--
4
--
5
--
健康或良好 - -
正常生育
流动人口情况
流动类别
流入日期
流出日期
流动原 持证
因
情况
证明编号
计生
验证日期
公安
工商 劳动
雇主 --
房主
备注
注：1、已婚育龄妇女类别: (1) “人户同在”（含婚嫁来往、户口待落、待定人员）；(2)“流出镇外市内”（青岛市）（不含婚嫁外出）；
未婚
农民 汉族 农业户口 初中
372822196808102000
田窑村
田窑村
现有子女数
领取独 生子证
居住地
管理单位
避孕节育情况
男女
日期
避孕种类
开始日期
实施机构
11
田窑村
女扎
2007/11/20
子
女
情
况
孩次 姓 名
出生日期 性别
是否 合法
户口 违法原因
性质
身份证号码
当前健 康状况
死亡 日期
死亡原因
生育备注 备注
类别 1( ) 2( ) 3( ) 4（ ）
育龄妇女基础信息卡
变更类型
村（居）委会
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 职业 民族
更时间
户口 性质
文化 程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方 李娜儿 1971/10/22 未婚
- - 农民 汉族 农业户口 初中
流入已婚育龄妇女信息采集表
已婚育龄妇女流入基本信息（带星号为必填项）
注意：已婚育龄妇女为家庭流入的，在其后需将跟随流入的丈夫、子女信息录入完整。
Hale Waihona Puke 表一：流入已婚育龄妇女信息采集表（正面）
姓名* 身份证号* 户籍地代码 文化程度* 政治面貌 是否家庭流动 服务处所 详细地址 户口性质* 流入日期* 离开原因 建卡时间 丈夫姓名 生育情况及抚养费征收 孩次 第一孩 第二孩 第三孩 第四孩 接受管理服务情况 体检记录 查体日期 检验记录 孕检记录 手术日期 手术 措施 查体记录 孕检日期 手术名称 免费金额 措施日期 措施记录 出生年月 性别 政策属性 生育地 决定地 金额 征收方式 已征额 避孕措施 丈夫身份证号 （可不填） 现居住地代码 （可不填） 性别* 出生日期* 户籍地地址* 现居住地地址* 从事职业 婚姻状况* 配偶随同 暂住证号码 民族 与户主关系 离开日期* 流动原因* 婚育证号码 现有子女 （可不填）
育龄妇女基础信息卡
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期男ຫໍສະໝຸດ 姓名出生日期婚姻节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
育龄妇女基础信息卡模板
有效期一个月
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：田窑村 村（居）编号：371322200201 妇女编号：371322200201001399 建卡日期：2010—08-15 电话号码：
第 1 页 盖章有效，微机员签字：
2011-08-02
姓名
出生 日期
婚姻 状况 婚姻变 更时间 职业 民族 户口 性质 文化 程度 身份证号码
户籍地 工作单位 女方 李娜儿 1971-10-22 未婚 - - 农民 汉族 农业户口 初中 532724************ 田窑村 田窑村 男方 田全州 1968-08-10 未婚
农民
汉族
农业户口 初中
372822************
田窑村
田窑村
现有子女数 领取独 生子证 日 期 居住地
管理单位
避孕节育情况
男 女 种类 开始日期 实施机构
1
1
田窑村
女扎
2007-11-20
子女情况
孩次 姓 名
出生日期 性别 是否 合法 违法原因 户口 性质 身份证号码
当前健 康状况 死亡日期
死亡原因
生育备注 1 2005-04-02 女 外 非婚 农业 健康或良好 - - 正常生育 2 2007-09-29
男 外 非婚 农业
健康或良好 - - 正常生育
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -。
已婚育龄妇女信息卡
迁入原因
注销类型
注销时间
征收社会抚养费情况
征收理由
征收机关
决定书编号
（有、无）签订分期缴纳保证书
应征金额
拾万仟佰拾元角分￥
征收时间
已征金额
收据号码
经办人
填表人：填表时间：
（盖章）年月日
避孕节Байду номын сангаас知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医生
手术地点
避孕终止
原因
避孕中止
日期
开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订：
最近查环查孕情况
最近一次查病情况
时间
检查人
医院名称
结果
时间
检查人
医院名称
五期教育
时间
青春期
新婚期
孕产期
育儿期
更年期
参与保险类型：；投保时间：年月；投保金额：
何地迁入
子女情况（共个）
姓名
性
别
孩
次
出生年月日
（或预产期）
接生
医院
政策
内外
子女
属性
出生证号
（或收养证号）
健康
状况
变化
日期
变化
原因
安排生育一孩时间：年月；办理独生子女证时间：年月日号码：
安排生育二孩时间：年月原因：
注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。
女方单位（居委）审核意见：
（盖章）年月日
男方单位（居委）审核意见：
已婚育龄妇女信息卡
编号：441701村（居）委会
持证人姓名
（女方）
配偶姓名：
出生年月
身份证号码
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
日期
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
流动人口已婚育龄女工信息卡
个
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
身份证号
现子女数
所属街道
户口性质
婚姻状况
初婚日期
职业
政治面貌
文化程度
计生证类型
计生证号码
有效日期
现孕时间
现孕孩次
准生证号码
联系电话
现居住地址
邮政编码
户籍详址
配
偶
姓名出生日期婚姻状况源自户口性质婚姻变动情况
婚姻变动日期
避孕动态
落实何种措施
落实措施时间
落实措施地点
现
有
子
女
状
况
姓名
出生年月
性别
政策内（外）
户口性质
出生地点
查
环
查
孕
情
况
检查时间
检查方法
检查结果
检查时间
检查方法
检查结果
备注