育龄妇女基础信息卡范本
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育龄妇女信息卡
怀孕政策属性
怀孕日期
孕产动态 孕产结果 怀孕终止日期
终止手术地点 变化原因
避孕动态
避孕节育措施
手术日期
医院名称 变化原因
未避孕原因
避孕终止日 期
医院类型
子女内外 孩次 出生证号
健康状 况
血缘关 系
变化日期 变化原因
教育类型
教育日期
何地 迁入
青春期
迁入 日期
新婚期
教育地点
迁入 原因
孕产期
注销 类型
育儿期
注销 日期
更年期
投保类型
投保年月
计划生育系列保险 投保金额 投保类型
投保年月
投保金额
征收原因
社会抚养费缴交情况
次数 应交金额
本次缴交金额
收款人
交款日期
备注：未婚的的填写涂黄色部分，已婚的涂黄、灰色部分都要填写。
联系电 话：
妇 女
妇
夫 姓名
妇
户籍地
育龄妇女信息卡
婚嫁 与统
妇
建卡日期： 现居住地(门牌号码)
出生日期
民族
文化 程度
政治 面貌
夫
户口 性质
职业
是否 独生
身份证号码
工作单位
夫 夫婚姻状态:
妇婚姻状态:
初婚日期:
婚变日期:
领光荣证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期:
安排再生原因: 安排再生日期:
领流动证类型、日期
健康 状况
怀孕日期
孕产动态 孕产结果 怀孕终止日期
终止手术地点 变化原因
避孕动态
避孕节育措施
手术日期
医院名称 变化原因
未避孕原因
避孕终止日 期
医院类型
子女内外 孩次 出生证号
健康状 况
血缘关 系
变化日期 变化原因
教育类型
教育日期
何地 迁入
青春期
迁入 日期
新婚期
教育地点
迁入 原因
孕产期
注销 类型
育儿期
注销 日期
更年期
投保类型
投保年月
计划生育系列保险 投保金额 投保类型
投保年月
投保金额
征收原因
社会抚养费缴交情况
次数 应交金额
本次缴交金额
收款人
交款日期
备注：未婚的的填写涂黄色部分，已婚的涂黄、灰色部分都要填写。
联系电 话：
妇 女
妇
夫 姓名
妇
户籍地
育龄妇女信息卡
婚嫁 与统
妇
建卡日期： 现居住地(门牌号码)
出生日期
民族
文化 程度
政治 面貌
夫
户口 性质
职业
是否 独生
身份证号码
工作单位
夫 夫婚姻状态:
妇婚姻状态:
初婚日期:
婚变日期:
领光荣证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期:
安排再生原因: 安排再生日期:
领流动证类型、日期
健康 状况
育龄妇女信息卡1
育龄妇女信息卡（常住人口）
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
育龄妇女基础信息卡
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质血缘关系健康状况出生地户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质血缘关系健康状况出生地户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
育龄妇女基础信息卡精编版
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女卡片
生殖保健服务证号
乡审核人
乡审批日期
注销日期
注销原因
备注
五、多孩生育证情况
申请孩次
申请日期
生育证号
县审核人
县审批日期
注销日期
注销原因
备注
六、奖罚情况
奖罚日期
奖罚原因
奖罚方式
奖罚单位
凭证号码
奖罚金额
奖罚兑现金额
备注
政策兑现情况
退出育龄原因
退出日期
打印单位
打印日期
建卡日期
一、子女情况（含非婚生子女）
子女姓名
孩次
身份证号码
出生日期
性别
子女属性
分娩方式
政策属性
上报日期
退出日期
二、避孕史情况
避孕状况
开始日期
避孕服务机构
避孕终止原因
避孕终止日期
避孕终止机构备注Fra bibliotek三、妊娠史情况
妊娠次
孩次
末次月经日期
怀孕政策属性
妊娠终止日期
妊娠终止地点
妊娠结果
备注
四、生殖保健服务证情况
申请孩次
申请日期
育龄妇女卡片
单位地址：加盖单位公章后有效
夫妻基本情况妻子：________丈夫：_________育妇编号：________
项目
民族
身份证号码
婚姻状况
结婚日期
人口类型
户口性质
户籍类型
育妇照片
妻子
丈夫
项目
政治面貌
职业
工作单位
单位类型
文化程度
住房类型
妻子
丈夫
妻子户籍地址
妻子详细地址
妻子户籍地址
妻子详细地址
乡审核人
乡审批日期
注销日期
注销原因
备注
五、多孩生育证情况
申请孩次
申请日期
生育证号
县审核人
县审批日期
注销日期
注销原因
备注
六、奖罚情况
奖罚日期
奖罚原因
奖罚方式
奖罚单位
凭证号码
奖罚金额
奖罚兑现金额
备注
政策兑现情况
退出育龄原因
退出日期
打印单位
打印日期
建卡日期
一、子女情况（含非婚生子女）
子女姓名
孩次
身份证号码
出生日期
性别
子女属性
分娩方式
政策属性
上报日期
退出日期
二、避孕史情况
避孕状况
开始日期
避孕服务机构
避孕终止原因
避孕终止日期
避孕终止机构备注Fra bibliotek三、妊娠史情况
妊娠次
孩次
末次月经日期
怀孕政策属性
妊娠终止日期
妊娠终止地点
妊娠结果
备注
四、生殖保健服务证情况
申请孩次
申请日期
育龄妇女卡片
单位地址：加盖单位公章后有效
夫妻基本情况妻子：________丈夫：_________育妇编号：________
项目
民族
身份证号码
婚姻状况
结婚日期
人口类型
户口性质
户籍类型
育妇照片
妻子
丈夫
项目
政治面貌
职业
工作单位
单位类型
文化程度
住房类型
妻子
丈夫
妻子户籍地址
妻子详细地址
妻子户籍地址
妻子详细地址
育龄妇女基础信息卡
工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度
育龄妇女基础信息卡范本
性别
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内
农业户口
正常生育
健康或良好
打印单位：
打印日期：
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资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会
进入原因
电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
实施机构
女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内
农业户口
正常生育
健康或良好
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育龄妇女基础信息卡
村（居）委会
进入原因
电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
实施机构
女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
育龄妇女基础信息卡
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩ห้องสมุดไป่ตู้
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩ห้องสมุดไป่ตู้
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
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10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
育龄妇女基础信息卡
汉族
农业户口
初中
371722197503270834
张集派出所
单县
男方
芦兵
1974-08-18
初婚
1997-07-12
农民
汉族
农业户口
初中
371722197408180321
张集派出所
单县
现有子女数
邻取独
生子女
日期
居住址
管理单位
避孕节育情况
男
女
种类
开始日期
实施机构
1
1
- -
山东省单县张集镇刘庄行政村后王楼村42号
女性绝育
2009-9-15
子女情况
孩次
姓名
出生日期
性别
是否
合法
违法原因
户口
性质
身份证号码
当前健
康状况
死亡日期
死亡原因
生育备注
1
芦娟
1998-10-16
女
内
农业
— —
男
内
农业
— —
正常生育
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：山东省单县村（居）编码：371722003011妇女编号：371722003011000347建卡日期：2007-06-27电话号码：
姓名
出生
日期
婚姻
状况
婚姻变
更时间
职业
民族
户口
性质
文化
程度
身份证号码
农业户口
初中
371722197503270834
张集派出所
单县
男方
芦兵
1974-08-18
初婚
1997-07-12
农民
汉族
农业户口
初中
371722197408180321
张集派出所
单县
现有子女数
邻取独
生子女
日期
居住址
管理单位
避孕节育情况
男
女
种类
开始日期
实施机构
1
1
- -
山东省单县张集镇刘庄行政村后王楼村42号
女性绝育
2009-9-15
子女情况
孩次
姓名
出生日期
性别
是否
合法
违法原因
户口
性质
身份证号码
当前健
康状况
死亡日期
死亡原因
生育备注
1
芦娟
1998-10-16
女
内
农业
— —
男
内
农业
— —
正常生育
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
— —
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：山东省单县村（居）编码：371722003011妇女编号：371722003011000347建卡日期：2007-06-27电话号码：
姓名
出生
日期
婚姻
状况
婚姻变
更时间
职业
民族
户口
性质
文化
程度
身份证号码
育龄妇女基础信息卡
姓名
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
育龄妇女信息卡(样版)
育龄妇女信息卡
妇女编码： 无须填 户籍地 妇 夫 姓名 妇 夫 李芳 张山 湖南长沙 现居住地(门牌号码) 妇 夫 文化 政治 户口 是 出生日期 民族 职业 程度 面貌 性质 否 1985.11 汉 大专 群众 2 1 1 1980.06 汉 本科 党员 1 2 1 妇婚姻状态: 初婚日期: 安排再生原因: 安排再生日期: 2007.05 新婚期 1999.01 迁入 随调 原因 孕产期 2000.01 注销 类型 育儿期 2002.03 信息卡编号：
避孕动态
注销 日期 更年期 避孕节育措施 手术日期 上环 根据自身实 际情况填写 2003.10 医院名称 变化原因 东莞长 安医院 未避孕原因 避孕终止日期 医院类型
教育类型 教育日期 教育地点
计划生育系列保险
投保类型 投保年月 投保金额 投保类型 投保年月 投保金额
社会抚养费缴交情况
征收原因 根据自身实际情况填写 次数 应交金额 本次缴交金额 收款人 交款日期 姓名 性别 出生日期 张四 根据自 身实际 情况填 写 男 2000.10
无须填
联系电话： 怀孕政策属性 根据自身实 际情况填写
13533338888
怀孕日期 孕产结果
孕产动态
怀孕终止日期 终止手术地点 变化原因
东莞长安霄边下洋区康景楼102室
身份证号码
工作单位 长安社卫中心 长安中学 婚变日期: 领流动证类型、日期
夫婚姻状态:
领独生证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期: 健康 状况 良好 迁入 何地 江西 日期 迁入 青春期
子女状况
政策内外 孩次 出生证号 健康状况 血缘关系 变化日期 内 1 000000008 良好 父子 变化原因
备注： 户口性质: 城镇户口:1 农业户口:2 职业: 职工:1 干部:2
妇女编码： 无须填 户籍地 妇 夫 姓名 妇 夫 李芳 张山 湖南长沙 现居住地(门牌号码) 妇 夫 文化 政治 户口 是 出生日期 民族 职业 程度 面貌 性质 否 1985.11 汉 大专 群众 2 1 1 1980.06 汉 本科 党员 1 2 1 妇婚姻状态: 初婚日期: 安排再生原因: 安排再生日期: 2007.05 新婚期 1999.01 迁入 随调 原因 孕产期 2000.01 注销 类型 育儿期 2002.03 信息卡编号：
避孕动态
注销 日期 更年期 避孕节育措施 手术日期 上环 根据自身实 际情况填写 2003.10 医院名称 变化原因 东莞长 安医院 未避孕原因 避孕终止日期 医院类型
教育类型 教育日期 教育地点
计划生育系列保险
投保类型 投保年月 投保金额 投保类型 投保年月 投保金额
社会抚养费缴交情况
征收原因 根据自身实际情况填写 次数 应交金额 本次缴交金额 收款人 交款日期 姓名 性别 出生日期 张四 根据自 身实际 情况填 写 男 2000.10
无须填
联系电话： 怀孕政策属性 根据自身实 际情况填写
13533338888
怀孕日期 孕产结果
孕产动态
怀孕终止日期 终止手术地点 变化原因
东莞长安霄边下洋区康景楼102室
身份证号码
工作单位 长安社卫中心 长安中学 婚变日期: 领流动证类型、日期
夫婚姻状态:
领独生证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期: 健康 状况 良好 迁入 何地 江西 日期 迁入 青春期
子女状况
政策内外 孩次 出生证号 健康状况 血缘关系 变化日期 内 1 000000008 良好 父子 变化原因
备注： 户口性质: 城镇户口:1 农业户口:2 职业: 职工:1 干部:2
育龄妇女基础信息卡 模版
1
2005/4/2 女
外 非婚
农业
健康或良好 - -
正常生育22ຫໍສະໝຸດ 07/9/29 男外 非婚
农业
3
--
4
--
5
--
健康或良好 - -
正常生育
流动人口情况
流动类别
流入日期
流出日期
流动原 持证
因
情况
证明编号
计生
验证日期
公安
工商 劳动
雇主 --
房主
备注
注：1、已婚育龄妇女类别: (1) “人户同在”（含婚嫁来往、户口待落、待定人员）；(2)“流出镇外市内”（青岛市）（不含婚嫁外出）；
未婚
农民 汉族 农业户口 初中
372822196808102000
田窑村
田窑村
现有子女数
领取独 生子证
居住地
管理单位
避孕节育情况
男女
日期
避孕种类
开始日期
实施机构
11
田窑村
女扎
2007/11/20
子
女
情
况
孩次 姓 名
出生日期 性别
是否 合法
户口 违法原因
性质
身份证号码
当前健 康状况
死亡 日期
死亡原因
生育备注 备注
类别 1( ) 2( ) 3( ) 4（ ）
育龄妇女基础信息卡
变更类型
村（居）委会
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 职业 民族
更时间
户口 性质
文化 程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方 李娜儿 1971/10/22 未婚
- - 农民 汉族 农业户口 初中
育龄妇女信息卡
婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现孕情况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现有子女
子女
姓名
孩
次
性别
出生政策属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
当前健康状况
死亡日期
出生上报日期
生育证
编号
节育
措施
避孕开始日期
避孕措施
育龄妇女信息卡（常住人口）
乡（镇、街道） 村（居委会）填卡人： 上报日期：
妇女
照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生育证
生育证办理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册
编号
主管
领导
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现孕情况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现有子女
子女
姓名
孩
次
性别
出生政策属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
当前健康状况
死亡日期
出生上报日期
生育证
编号
节育
措施
避孕开始日期
避孕措施
育龄妇女信息卡（常住人口）
乡（镇、街道） 村（居委会）填卡人： 上报日期：
妇女
照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生育证
生育证办理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册
编号
主管
领导
育龄妇女信息卡
文化程度
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女
姓名
孩
次
性
别
出生
政策
属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
死亡
日期
出生上报
日期
生育证编号
节
育
措
施避孕开始ຫໍສະໝຸດ 期避孕措施避孕终止日期
育龄妇女信息卡（常住人口表）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期年月日
妇女照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
手术机构
手术医师
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证办
理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效
期
办证人
服务手册
发放日期
服务手册编号
主管
领导
乡、镇上机延卡时间：
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女
姓名
孩
次
性
别
出生
政策
属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
死亡
日期
出生上报
日期
生育证编号
节
育
措
施避孕开始ຫໍສະໝຸດ 期避孕措施避孕终止日期
育龄妇女信息卡（常住人口表）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期年月日
妇女照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
手术机构
手术医师
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证办
理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效
期
办证人
服务手册
发放日期
服务手册编号
主管
领导
乡、镇上机延卡时间：
天津市已婚育龄妇女基础信息卡
天津市已婚育龄妇女基础信息卡
天津市已婚育龄妇女基础信息卡(正面) 编号:
出生年月文化健康政治职业婚姻状况姓名身份证号码民族程度状况面目初婚年月婚变年月
日
女方
男方
女方父女方母亲身份证号亲姓名姓名
男方父男方母亲身份证号亲姓名姓名
管理工作单位户籍所在地详细地址现居住地详细地址户籍类别是否独生类别
女方
男方
联系电女方电话: 男方电话: 家庭电话: 话
违法原健康状子女性名子女身份证号码出生日期性别孩次政策属性血缘关系生育备注死亡时间因况
第一孩
第二孩
第三孩
第四孩
措施名称开始时间终止时间手术地点未避孕原因采取
措施
情况
天津市已婚育龄妇女基础信息卡(背面)
领证时间计划内二孩家庭填写违反计划生育家庭填写
批准时间政策依据审批单位审批证明编号退指标时间审批备注处罚决定日期征收时间实征金额独生子女
家庭填写退证时间决定征收金额
征收方式
怀孕情况记录党员超生处理怀孕时间孩次政策属性生育服务证编号发证单位妊娠结果妊娠终止时间干部超生处理
流产情况记录
流产时间流产原因流产地点
建卡原因: 建卡时间: 建卡人姓名:。
育龄妇女基础信息卡模板
有效期一个月
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：田窑村 村（居）编号：371322200201 妇女编号：371322200201001399 建卡日期：2010—08-15 电话号码：
第 1 页 盖章有效，微机员签字：
2011-08-02
姓名
出生 日期
婚姻 状况 婚姻变 更时间 职业 民族 户口 性质 文化 程度 身份证号码
户籍地 工作单位 女方 李娜儿 1971-10-22 未婚 - - 农民 汉族 农业户口 初中 532724************ 田窑村 田窑村 男方 田全州 1968-08-10 未婚
农民
汉族
农业户口 初中
372822************
田窑村
田窑村
现有子女数 领取独 生子证 日 期 居住地
管理单位
避孕节育情况
男 女 种类 开始日期 实施机构
1
1
田窑村
女扎
2007-11-20
子女情况
孩次 姓 名
出生日期 性别 是否 合法 违法原因 户口 性质 身份证号码
当前健 康状况 死亡日期
死亡原因
生育备注 1 2005-04-02 女 外 非婚 农业 健康或良好 - - 正常生育 2 2007-09-29
男 外 非婚 农业
健康或良好 - - 正常生育
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
性别
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内Leabharlann 农业户口正常生育健康或良好
打印单位：
打印日期：
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会
进入原因
电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
实施机构
女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内Leabharlann 农业户口正常生育健康或良好
打印单位：
打印日期：
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会
进入原因
电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
实施机构
女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名