中国心力衰竭指南解读

中国心力衰竭指南解读
三、新指南推荐的药物
1、推荐单纯降低心率的药物伊伐布雷定 •该药可显著降低HFrEF患者的再住院率，新指南 推荐应用的适应证为已使用循证剂量的ACEI或血 管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛 固酮拮抗剂后仍有症状，且静息窦性心率≥70次 /min的患者（Ⅱa，B），或代替不能耐受β受体阻 滞剂的患者（Ⅱb，C）。减慢心率成为慢性心衰治 疗的新靶标。
•
β受体阻滞剂必须从极小剂量开始 (美托洛
尔 12 .5ｍｇ/ｄ、比索洛尔 1 .25ｍｇ/ｄ、卡
维地洛 3 .125ｍｇ , 2次 /ｄ)。每2～ 4周剂量
加倍。
•
达最大耐用受量或目标剂量后长期维持 ,不
按照患者的治疗反应来确定剂量。
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三、新指南推荐的药物
3、ARB的用法和地位 •新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于 替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应用 ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮抗剂 又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。虽然各 种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦这 3种有较充分的降低病死率的证据。ARB并非绝对 不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制，因两者 合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以及增加肾 功能损害等不良反应的发生率。
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4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： •（1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续 有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； •（2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； •（3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； •（4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。
• （3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或 至少在“灰色区域”。
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三、新指南推荐的药物
• （1）可改善预后的药物：适用于所有慢性HFrEF 心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①血管紧张素转化酶抑制 剂（ACEI）（Ⅰ，A）；②β受体阻滞剂（Ⅰ， A）；③醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；④血管紧张素 受体拮抗剂（ARB ）（Ⅰ，A）。
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• （2）可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性 HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①利尿剂（Ⅰ， C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未 作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用 于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患 者。②地高辛（Ⅱa，B）。
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• （3）可能有害而不予推荐的药物：①噻唑烷类降 糖药，可使心衰恶化；②大多数钙拮抗剂，有负 性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平 除外，必要时可用；③非甾体类抗炎剂（NSAIDs） 和环氧合酶（COX）-2抑制剂，可导致水钠潴留， 使心衰恶化，并损害肾功能；④ACEI和醛固酮拮 抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功 能损害和高钾血症的风险。
且心脏（尤其左心室）大小正常； ③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）
和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但 可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、 限制性（浸润性）心肌病等。
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• （2）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为 老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见 于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或 代谢综合征等。
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2014中国心力衰竭指南解读
• 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力 衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的 各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随 访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗， 以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的 评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进 展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研 究结果，具有鲜明的中国特色。
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二、舒张性心衰的诊断标准
新指南将慢性收缩性心衰和舒张性心衰重新命 名为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保 存性心衰（HFpEF）。前者诊断标准未变，新指南 更新了HFpEF的诊断标准，要点如下：
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• （1）主要临床表现为： ①有典型的心衰症状和体征； ②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％）
β受体阻滞剂
• β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者 , 包括难治性心力衰竭需静脉给药者。
• ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级心力衰竭患者 ,需待病情稳定 (4ｄ内未静脉用药 ;已无液体潴留并体重恒定 )后 ,在 严密监护下由专科医师指导应用。应在ＡＣＥ抑制剂和 利尿剂基础上加用 β受体阻滞剂、地高辛亦可应用。
• β受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病。 心动 过缓 (心率 <60次 /ｍｉｎ)。二度及以上房室传导阻 滞 (除非已安装起搏器 )。 有明显液体潴留 ,需大量 利尿者 ,暂时不能应用。
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百度文库
• β受体阻滞剂的起始和维持治疗
•
起始治疗前患者已无明显液体潴留 ,体重恒
定 ,利尿剂已维持在最合适剂量。
• （2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低， 但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊 断）。
• （3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评 估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其 水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。
• （4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NTproBNP下降幅度≥30％，表明治疗奏效。
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醛固酮拮抗剂
2、扩大了醛固酮拮抗剂应用的适用人群 •新指南推荐用于适用人群从NYHAⅢ～Ⅳ级扩大至 Ⅱ级患者（Ⅰa、A），建议应用利尿剂、ACEI、β 受体阻滞剂后，应尽早加用醛固酮拮抗剂，只要没 有禁忌证（估计肌酐清除率＜30 ml/L和血钾＞ 5mmol/L）。
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一、积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽 BNP/NT-proBNP
新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠 肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图 及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰 常规检查项目。主要用于：
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• （1）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300 pg/ml 和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患 者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。