最新中国心力衰竭诊断和治疗指南解读

Ⅲ级 轻微活动即出现心衰症状
Ⅳ级 静息时仍有心衰症状
D期 顽固性心衰需特殊治疗
新亮点 血浆脑钠肽
★HF生物学标志物研究受到重视，进展很大 BNP/NT-proBNP对HF诊治价值获得肯定
★呼吸困难病人的诊断和鉴别诊断 ★ 扩大BNP,NT-proBNT 评估慢性心衰的严重程
度好预后 ★肌钙蛋白可用于AMI危险度分成
❖ 6分钟步行试念： 评估运动耐力 ❖ 步行距离 小于150米重度心衰 ❖ 步行距离 150到450米中度心衰 ❖ 步行距离大于450米为轻度心衰
药物治疗进展
HF药物治疗现状
改善预后的药物（三种药）
ACEI / ARB β阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂
改善症状的药物（可长期应用）
利尿剂（呋塞米、托拉塞米 + 双克） 地高辛 伊伐布雷定 其他（）
新亮点
急性心衰
❖ 诊断治疗基本同前，强调利尿剂、吗啡 ❖ 血管扩张剂 ❖ 硝酸酯、硝普纳、奈西立肽 ❖ 正性肌力药。
多巴胺、米力龙、左西孟旦 ❖ 洋地黄 ❖ IABP。机械通气、血液净化
左室射血分数保留性心衰
❖ 典型的心衰症状好体征
❖ LVEF大于45%，但左心室不扩大，
❖超声心动图：左房扩大 + 舒张功能不 全
血浆脑钠肽（BNP / NT-
proBNT）
❖ BNT《35ug/L，NT-proBNT《125ug/L;
❖
排除慢性心衰
❖ BNT《100ug/L，NT-proBNT《300ug/L;
❖
排除急性心衰
❖ BNT》400，NT-proBNT》1500; 90%肯定心衰
新亮点 心功能分级
❖ 仍然使用 NYHA 心功能分级 ❖ AMI的急性心衰：Killip分级
❖ 使用时注意观察血钾（应<5.0mmol/L）和 血清肌酐水平（应＜220μmol/L）
❖ 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即 加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量
新亮点
神经内分泌抑制剂 的联合应用
黄金搭档
推荐β阻滞剂+ACEI
可以产生相加好协同应用，注意低血压， 逐步用至目标量或者最大耐受量
1 利尿剂
❖ 能充分控制液体潴留的药物，是CHF基础 治疗不可缺少的药物
❖ 首选襻利尿剂呋噻米等，噻嗪类仅适用于 轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的 CHF患者
❖ 从小剂量开始治疗 ❖ 一旦病情控制，最小剂量长期维持
2 ACEI---强调---基石
❖ 所有CHF患者，除非有禁忌症不能耐受， 都必须终生使用ACEI（A~D阶段）
D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、
血液透析、心室辅助装置、心脏移植等
关于NYHA分级与心衰分期的衔接
NYHA心功能分级
ACC/AHA心衰分期 A期 有心衰危险但无结构性心脏疾病
和心衰症状
B期 有结构性心脏疾病但无心衰症状
Ⅰ级 有心脏病，无明显活动受限 Ⅱ级 一般体力活动出现心衰症状
C期 有结构性心脏疾病并既往或当前 有心衰症状
孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用
黄金三角
❖ ACEI（ARB）+ B阻滞剂 + 醛固酮拮抗剂
❖ 三要合用 ，又名“金三角”，是HF的基本 方案
❖ + 氢氯噻嗪或者 速尿
新亮点 几种新药
托伐普坦（苏麦卡）
❖ 新型利尿剂，血管加压素受体V2拮抗剂 ❖ 排水不排Na ❖ 快速有效降低体重，维持肾功能； ❖ 不影响死亡率 ❖ 每天半片开始，可用到每天1片；
❖ 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定
❖ 推荐应用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，应从小剂量开 始，逐渐增加至最大量
❖ 长期（≥2月）使用能改善心功能，降低疾病进展
5 地高辛
❖ 适用于1级以外的大多数心衰患者；大多数能获 益、总病死率中性、停药后临床 症状会加重
❖ 适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用β受体阻滞剂心室率控制更有效
❖ 须采用维持量疗法（0.125mg ~0.25mg/天）； AF 计量可以0.375~0.5mg/天
❖ 地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要 见大剂量时，但治疗心衰不需要大剂量
6 醛固酮受体拮抗剂
❖ 适用于NYHA心功能2-4级中、降低死亡率
❖ 螺内酯必须小剂量；起始量10mg/d，最大 剂量20mg/d；依普利酮
奈西立肽--重组人BNP（新活素）
❖ 扩张静脉和动脉 ❖ 减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药 ❖ 有利尿排Na ❖ 安全但不改善预后
左西孟旦
❖ 钙增敏剂 ❖ 每周一次；改善症状还是不错的， ❖ 不增加死亡率 ❖ 注意低血压
伊伐布雷定
❖ 主要作用是 减慢心率
❖ 使用多种治疗后EF小于35% 并有症状 ❖ 不能耐受B阻滞剂，心率仍然大于70次 ❖ 开始2.5mg bid
❖ 开始使用应从小剂量开始，ห้องสมุดไป่ตู้步增加剂量， 要长期使用才能降低病死率
❖ 无体液潴留可单独使用，有体液潴留合并 利尿剂使用
❖ 使用过程中注意监测患者的肾功能变化、 血压及血钾水平
3 ACEI ARB
❖ 可用于预防CHF的发生，亦可用于不能 耐受ACEI的CHF患者
❖ 临床上没有使用过ACEI的CHF患者，仍 以ACEI首选，不宜首选ARB，除非不能 耐受
❖ 使用ARB同样需要注意可能引起的低血 压、高血钾和肾功能恶化
4 β-受体阻滞剂
❖ 所有NYHA II-III级患者、病情稳定，以及无症状性心 衰或有NYHA I级患者（LVEF<40%），均必须应用 β-受体阻滞剂，且终身使用，除非有禁忌症或不能耐 受，DM病人利大于弊
❖ NYHA IV级心衰患者需待病情稳定后在严密监护下有 专科医师指导应用
压、 糖尿病、高血脂，可选择 应用ACEI／ARB
B阶段：所有患者均应使用 ACEI／ ARB，选择性应用β阻滞剂
新指南 新亮点
C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB）
和β阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛， 如有BBB或QRS增宽，考虑再同步化治疗，再 血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯， 多学科综合治疗
中国心力衰竭诊断和治 疗指南2014解读
新指南的几个亮点
❖ 金三角理念 ❖ BNP的重要认识 ❖ 醛固酮受体拮抗剂（2~4级都可以用） ❖CRT 适应症从3~4级到2~4级 ❖ 新药伊伐布雷定 ❖ 增加了急性心衰部分 ❖ 心衰的整体治疗和院外自我调整
新指南 新亮点
防治策略 A阶段：控制危险因素、治疗高血