不良事件监测报告记录
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通,告知情况 并征得同意后,进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门,等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理,生命体征 平稳,未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意, 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析,找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制,加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流,提高
患者对治疗的理解和配合程度, 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养, 确保设备处于良好状态,减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度,医疗安全(不良)事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中,医务人员确有 过失,但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平,加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全(不良)事件应急 处理机制,及时应对和处理突发 事件,减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息,确保
医疗机构医疗器械不良事件报告举例
超声眼科晶状体摘除和玻璃体切除设备及附件
玻切头与管路分离
显微眼科手术系统
超声乳化头无法调节
彩色超声成像设备及超声介入/腔内诊断设备
超声骨密度仪
接连两次测查结果不一致且与既往结果有较大差异
超声经颅多普勒血流分析仪
检测异常
超声内窥镜
GF-UM240外科破损
彩色超声诊断系统
黑屏、不能正常运行、探头开裂、影像重影、面板冻结键、测量键失灵、采集图像不清晰
下肢持续被动训练装置
器械开始按钮有时自行停止
自动康复机
脚踏与机器脱离
腿浴治疗器
控制面板失灵、无水干烧漏水、泡浴过程中机器冒火星
智能下肢反馈康复训练系统
屏幕触摸板过于灵敏,操作者对触摸板控制困难,患者等待时间过长
磁疗仪器
脉冲磁场治疗仪
骶部、右上腹烫伤
离子导入治疗仪
未达疗效、电源线插座有打火现象
脑功能治疗仪
图像伪影、异常停机、检查床故障、手指夹伤、上臂骨折、无法联机、打火、钢缆断裂、扫描床无法移动等。
件
CT数据收集装置
数据不传输
医用X线影像系统及成像器件
电子射野成像装置
无法自动更新辐射野信息有可能造成误照射、发现放射治疗的引导图像相反
医用X线胶片处理装置
穴位贴不黏,出现过敏现象
6827中医器械
治疗仪器
电子针疗仪
治疗过程中断电
中医器具
无菌刃刀
刀柄脱离,损伤术者手指
无菌针灸针
针体变弯、生锈、未密封
6828医用磁共振设备
医用磁共振成像设备(MRI)
磁共振成像系统
作业人员未遵循用户手册进行操作,致病人手指受伤。
不良事件监测及报告制度
不良事件监测及报告制度不良事件监测及报告制度是针对医疗机构开展药品管理工作的一个重要制度,其目的在于确保医疗机构药品使用的安全性和合理性,减少和避免药品使用不良事件的发生,保障患者的权益和健康。
本篇文章将从以下几个方面展开,分别是:制度背景、目的和适用范围、不良事件定义和分类、不良事件监测和报告流程、不良事件处理流程及制度执行与监督。
一、制度背景药品不良事件是指在用药过程中对患者身体造成的伤害和其他不良影响,包括但不限于药物治疗效果不佳、不良反应、药物相互作用等。
药品不良事件的发生对患者的健康和生命安全造成极大威胁,因此,制定和实施不良事件监测及报告制度显得尤为重要。
二、目的和适用范围目的:本制度的目的是建立一套完备的药品不良事件监测和报告体系,加强对药品不良事件的跟踪和管理,确保医疗机构药品使用的安全性和合理性,并及时处理和解决药品不良事件,保障患者的健康和权益。
适用范围:本制度适用于医疗机构内所有药品的使用和管理,包括门诊、病房、手术室等各种场所和情况。
三、不良事件定义和分类不良事件:指在药品使用过程中,由于药品本身等原因,对患者身体健康及其它方面产生影响的事件。
不良事件分为以下两大类:1.非预期不良事件:指一种可能性很小或根本没有预料到的不良事件,如药品的突变作用等。
2.已知不良事件:指基于已有的说明书、文献报告,或者以前有过了解的不良事件,如显性反应等。
四、不良事件监测和报告流程1.监测:药品不良事件的监测应该由医疗机构内的药品监测机构或各科室、门诊等相关人员负责。
2.报告:药品不良事件的报告应该由相关医护人员及时报告。
报告的内容应包括:①报告人的姓名、联系电话等基本信息;②药品名称、规格及批号等详细信息;③患者信息(包括但不限于姓名、性别、年龄、诊断等);④不良反应发生时间、严重程度等详细说明;⑤处理措施等相关信息。
3.审核:医疗机构应该对每一份药品不良事件报告进行审核,确认报告的内容是否真实、完整、明确,并及时核实不良事件的严重程度。
医疗器械不良事件监测和报告
报告举例——真实性
不同患者,不同型号的支架,不同 操作医生,发生完全相同的不良事 件 不良事件真的雷同?填报问题?
报告表的真实性
报告举例——完整性
注册证号填写不完整 预期治疗疾病未填
事件陈述填写不完整
19
报告举例——完整性
时手术室内无人受伤。该系统已按制造商的指示安装、保养及 使用。 • 手术床塌陷,当时无人受伤。
10
报告表必填项
正确填写必填项
不良事件 基本资料
产品名称 注册证号 报告单位 生产企业名称
不良事件 情況
不良事件主要表Biblioteka 不良事件后果 事件陈述评价与 分析
事件初步处理情况 关联系评价
报告表现状
上报虚假数据
基本概念
• 报告范围:导致或者可能导致伤害或死 亡 的医疗器械不良事件
《医疗器械不良事件监测和再评价管理 办法(试行)》第十一条
1
基本概念
严重伤害
危及生命
导致机体功能的永久性伤害或 者机体结构的永久性损伤
必须采取医疗措施才能避免 上述永久性伤害或者损伤
2
报告原则
3
报告时限
• 《可疑医疗器械不良事件报告表》 死亡事件:5个工作日内 严重伤害、可能导致死亡或者严重伤害的事件:
必填项缺失
注册证号; 生产企业名称、地 址、联系电话; 植入日期; 事件发生初步原因 分析; 事件初步处理情况; 关联性评价未评价
报告举例——完整性
事件陈述主要描述手术本 身,缺乏对于造成伤害的 描述等关键内容
缺失的信息:器械使用 情况、给患者造成的影 响、采取的措施、器械 联合使用情况等
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全(不良)事件报告表
填报科室:报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分
医疗安全(不良)事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
Ⅰ级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件:有错误事实存在,给患者造成一定经济负担或心理负担,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件:由于及时发现错误,但未形成事实。
.。
医疗器械不良事件报告范例
• 在临床医务工作中,发现以下与配戴OK镜有关的情况需要填写《可疑 医疗器械不良事件报告表》向当地监测部门报告: • 1、患者出现与使用OK镜产品有关的导致器官结构与功能的永久 性伤害、损伤,或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤 ,例如: • ① 角膜因溃疡、感染形成瘢痕影响视力; • ② 角膜变性:于角膜视区浅层基质内出现点、片状混浊; • ③ 角膜上皮完整性被破坏; • ④ 角膜出现器质性病变,停戴OK镜后遗留散光增加、眩光、重 影等情况; • ⑤ 结膜炎症:由于硬镜刺激及长期配戴所致的慢性结膜炎及巨乳 头性结膜炎; • ⑥ 角膜上皮损伤需要采取治疗措施治疗或避免进一步损伤; • ⑦ 角膜知觉减退:表现为瞬目次数减少,干涩不适,角膜知觉迟 钝,需要予以治疗的; • ⑧ 角膜出现溃疡、感染,经积极治疗未造成明显瘢痕形成,但再次发 生同样问题可能会造成患者失明。
三、宫内节育器可疑不良事件报告范例
宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历 史,由于宫内节育器具有安全、有效、简便、经济、可逆 、长效、不影响生育等优点,目前正为越来越多的妇女所 接受,是我国育龄妇女的主要避孕措施。 • 由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用, 宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。宫内 节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题, 常见的有疼痛,出血、月经改变,严重的则有贫血、盆腔 炎、异位妊娠、子宫穿孔、宫内节育器嵌顿等。 •
2、事件发生后未出现上述情况,但根据临床医生的经 验同类事件再次发生时,有可能出现上述永久性伤害、损 伤情况,例如:滑动额头钉治疗转子间骨折,因为扩髓器 械标记失效,造成扩髓过深,尽管未对患者造成严重伤害 ,但再次发生时,有可能损伤盆腔脏器。 • 3、由于事件涉及器械、使用、个人多个因素,不能排 除与骨科植入物医疗器械有关,例如: • ① 全髋关节置换术后不明原因脱位、松动; • ② 不明原因钢板、螺钉折断。 • •
医疗安全(不良)事件报告
医疗安全(不良)事件报告登记本科室:年份:*************医院使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。
二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。
三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。
四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。
五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。
六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类:A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良(事件)等。
C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
七、不同类型报告接收报告部门(1)医疗不良事件上报医务科(其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部)(2)感染相关不良事件上报院感科(3)药品不良反应(事件)上报药剂科(4)器械不良事件上报供应科(5)设施不良事件上报总务科(6)服务行风不良事件上报监察处(7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科目录一、医疗安全(不良)事件报告制度 (1)二、药品不良反应报告制度 (3)三、医疗器械不良事件报告制度 (5)四、医疗安全(不良)事件报告处置流程 (7)五、药品不良反应报告处置流程 (8)六、可疑医疗器械不良事件报告流程 (9)七、科室医疗安全(不良)事件登记表 (10)八、科室医疗安全(不良)事件个案分析整改记录 (17)九、医疗安全(不良)事件年度分析总结 (18)十、附表 (19)1、医疗安全(不良)事件报告表 (19)2、药品不良反应/事件报告表 (20)3.可疑医疗器械不良事件报告表 (22)4、医疗安全(不良)事件处理反馈表 (26)医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件监测分析报告
不良事件监测分析报告器针头带钩;输液器调节器无滑轮等。
(2)一次性使用无菌注射器不良事件14例,主要表现为针头带钩、针头断裂、针头不通、针座内有黑色异物,注射器漏液,包装袋漏气,注射器针头与针管连接处不能拧紧等问题。
1例一次性真空采血针,针头保护套破裂,血液外漏。
1例滑线手术结扎缝合时断裂;1例可吸收外科带针缝线在使用该缝线过程中易断(3)2例动静脉留置针不良事件,1例表现为留置针渗液,1例为留置针渗液;6例静脉留置针,3例为与肝素帽接口不吻合,导致漏液渗血,2例为穿刺不成功,1例为引起局部炎症;1例肝素帽针眼处渗液;2例一次性使用中心静脉导管,表现为导管外端接口渗漏、破裂;1例一次性使用镇痛泵心率减慢;一次性输注泵不良事件1例,表现为输注速度偏快。
(4)一次性使用采血盛血器4例,1例表现为采血盛血器的采血、盛血器芯杆与活塞接头处脱落,1例表现为使用时无负压,1例为其可装外套脱落,1例为其盖帽裂开。
(5)1例下肢自动加压窄板,表现为排异反应术后一年骨折仍未愈合,考虑骨不连;1例带锁髓内钉表现为髂骨开口处渗液,1例胫骨远端外侧锁定接骨板表现为切口渗出,1例腓骨远端外侧接骨板表现为切口渗液;1例(下肢)锁定直形接骨板断裂;1例上肢有限接触钢板(普通直形接骨板)表现为左肱骨骨折术后40余天,活动后感左上骨疼痛伴活动受限,拍片后发现钢板断裂;2例直型重建钢板表现为钢板断裂;1例锁骨S型重建钢板表现为钢板断裂;1例加压或保护型接骨板表现为切口渗液(6)3例活性γ型宫内节育器Ⅱ不良事件3例,表现为节育环移位、脱落;1例MCU宫内节育器表现为节育环位移;5例VCU 宫内节育器经期延长、腰痛全身不适; 9例含铜宫腔形宫内节育器带器妊娠,阴道出血,1例花式宫内节育器不规则出血,经期延长。
(7)1例舒洁角膜接触镜双眼发红流泪,1例卫康X-BLUE双眼刺痛、视物模糊,2例博士伦缤纷镜片未开封就粘连,4例软性亲水接触镜有异物感,1例隐形眼镜护理液表现为眼睛发红畏光,1例DUEBA表现为异物感(8)1例粘接用聚羚酸盐水使用时发现粘接力不够,容易脱落;1例3M聚羧酸水门汀表现为在使用产品时发现液体凝固,粘接力变差;透析用碳酸氢钠干粉1例,表现为冲洗过程中出现渗液;1例三通旋塞漏液。
科室医疗安全不良事件报告登记本
科室医疗安全(不良)事件报告登记本科室 :年份:XXX社区卫生服务中心使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的核查依照,一定准时照实填写。
二、记录本由科室指定专人填写,注意保留,人员更改时实时移交。
三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥当保留备查,保留限期 3 年。
四、科室发现医疗安全(不良)事件,依据事件性质上报有关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并踊跃进行自查整顿,年关进行概括总结。
五、有关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反应,依据附表 1 记录医疗安全(不良)事件办理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。
六、依据医疗(安全)不良事件所属类型不一样,划为7 类:A 、诊断问题:包含错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不实时、院内感染等。
B、不良药物治疗:包含错用药、多用药、漏用药、输液反响、输血反响、药品不良(事件)等。
C、不测事件:包含摔倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失散、猝死等。
D、辅助检盘问题:包含报告错误、标本丢掉、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、医患交流:包含医患交流不良、医患语言矛盾、医患行为矛盾等。
F、其余非上列致使医疗不良结果的事件。
七、不一样种类报告接收报告部门(1)医疗不良事件上报业务院长(2)感染有关不良事件上报院感办(3)药品不良反响(事件)上报办公室中心药品不良反响监测办公室(4)器材不良事件上报器材不良反响监测办公室(5)设备不良事件上报总务科(6)服务行风不良事件上报院支部书记(7)环境、捍卫安全不良事件上报总务科目录一、医安全(不良)事件告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1二、品不良反告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3三、医器材不良事件告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5四、医安全(不良)事件告置流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7五、品不良反告置流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8六、可疑医器材不良事件告流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9七、科室医安全(不良)事件登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯10八、科室医安全(不良)事件个案剖析整顿⋯⋯⋯17九、医安全(不良)事件年度剖析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18十、附表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯191、医安全(不良)事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 192、品不良反 / 事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯203.可疑医器材不良事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯224、医安全(不良)事件理反表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 26桃子垅社区卫生服务中心医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在临床诊断活动中,任何可能影响病人的诊断结果、增添病人难过和负担并可能引起医疗纠葛或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的要素和事件。
临床用血不良事件监测报告制度
临床用血不良大事监测报告制度一、目的为准时觉察临床用血全过程中不良大事和安全隐患,以病人为中心,进一步加强临床用血全过程的监视治理,不断增加医务人员临床用血的标准化意识、质量与安全意识,持续改进医院临床输血质量治理体系,保障临床用血运行标准、安全、有效不断提高临床用血的科学、合理、安全、有效水平。
二、适用范围适用于医院发生的临床用血不良大事与隐患缺陷的主动报告。
三、临床用血不良大事的定义、等级划分和监测报告范围与种类(1)定义1)临床用血不良大事是指在血液或血液成分输注前,输注期间或者输注后,消灭可能与血液或血液成分输注相关的非预期、非有意的大事,包括输血不良反响、意外大事、未遂大事。
不良大事可能是消灭过失或者意外大事的结果,可能导致或者没有导致受血患者消灭不良反响。
2)意外大事是指患者输注的血液成分与适合该患者输注血液成分的全部要求不相符合。
或者患者输注了为其他患者预备的血液成分。
意外大事包括偏离标准操作规程或医院政策的输血过失或偏差所导致的错误输血大事。
意外大事可能导致或没有导致受血患者消灭不良反响。
3)未遂大事是指在输血开头之前觉察的过失或者与操作程序或政策的偏差。
假设未被准时觉察,则可能已经导致错误输血大事或者受血患者消灭不良反响。
4)不良反响是指患者消灭在时间上与血液或血液成分输注相关的非预期反响或效应。
包括因输血传播疾病的丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒等。
不良反响可能是意外大事的结果,但是不良反响的发生并不依靠意外大事,即使不存在意外大事也可能消灭不良反响。
(2)等级划分1)严峻性分级按严峻程度分 4 个等级:I 级(警告大事):非预期的死亡、或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级(不良后果大事):在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级(未造成后果大事):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级(隐患大事):由于准时觉察错误,但未形成事实。
医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度.doc
医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度根据《医疗质量管理办法》等相关文件精神,为了建立健全医疗质量(安全)不良事件报告和预警制度,妥善处置医疗质量安全事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,特制定本制度。
一、医疗质量(安全)不良事件的定义及范围指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
二、工作要求杜绝瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力,造成严重后果的发生。
所涉及医疗质量(安全)事件信息上报必须保证及时性、完整性,不涉及事件性质、原因、责任等。
三、医疗质量(安全)不良事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性。
(一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。
(三)非惩罚性:报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
四、主动报告医疗安全(不良)事件奖惩每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总,并对科室进行奖励。
五、监管医疗质量(安全)不良管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。
XX大学生实习报告总结3000字社会实践只是一种磨练的过程。
对于结果,我们应该有这样的胸襟:不以成败论英雄,不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。
人生需要设计,但是这种设计不是凭空出来的,是需要成本的,失败就是一种成本,有了成本的投入,就预示着的人生的收获即将开始。
小草用绿色证明自己,鸟儿用歌声证明自己,我们要用行动证明自己。
打一份工,为以后的成功奠基吧!在现今社会,招聘会上的大字板都总写着“有经验者优先”,可是还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢?为了拓展自身的知识面,扩大与社会的接触面,增加个人在社会竞争中的经验,锻炼和提高自己的能力,以便在以后毕业后能真正的走向社会,并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题记得老师曾说过学校是一个小社会,但我总觉得校园里总少不了那份纯真,那份真诚,尽管是大学高校,学生还终归保持着学生身份。
不良事件监测报告制度
不良事件监测报告制度1. 简介不良事件监测报告制度是指为了及时、准确、全面地收集、分析和报告相关不良事件情况,保障产品和服务质量,确保及时采取措施进行整改和改进的管理制度。
本文档旨在介绍不良事件监测报告制度的重要性、内容要点及实施步骤。
2. 重要性2.1 提高安全性和质量不良事件监测报告制度可以帮助组织及时发现和处理不良事件,从而提高产品和服务的安全性和质量。
通过对不良事件进行分析和评估,可以找出不良事件发生的原因,并采取相应的纠正措施,避免类似事件的再次发生。
2.2 遵守相关法规要求根据相关法规和政策,对于某些特定行业或产品,组织必须建立不良事件监测报告制度来监测和报告相关的不良事件。
遵守法规要求,不仅可以保证组织的合法性和合规性,还可以避免可能的法律风险。
2.3 改进组织运营和管理通过对不良事件的监测和报告,组织可以及时发现并解决问题,改进运营和管理。
通过对不良事件的深入分析,可以识别潜在的风险和问题,以便做出相应的调整和改进,提升组织的效率和竞争力。
3. 内容要点3.1 不良事件定义和分类不良事件是指与组织的产品、服务或活动相关的,可能对人身安全、财产安全或组织声誉造成危害或不适的事件。
根据不同行业和组织的特点,不良事件可以进行不同的分类,以便更好地管理和分析。
3.2 不良事件监测和收集为了保证不良事件的及时监测和收集,组织应该建立相应的监测和收集机制。
可以通过设立专门的监测部门或工作组,制定监测计划和流程,明确责任和权限,确保不良事件的及时上报和记录。
3.3 不良事件报告和分析一旦发生不良事件,组织应该立即进行报告和分析。
不良事件报告应包括事件描述、事件发生时间、影响范围等信息。
通过对不良事件的分析,可以找出事件发生的原因和可能的改进方案。
3.4 不良事件整改和改进不良事件的发生不仅仅是一种失误,更是一次反思和改进的机会。
组织应该针对不良事件及时采取整改措施,并制定相应的改进计划。
为了防止类似事件的再次发生,组织还应该进行持续的监测和评估,确保改进措施的有效性。
科室医疗安全不良事件报告登记本(全面)
医疗安全(不良)事件报告登记本科室:年份:金秀瑶族自治县瑶医医院使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。
二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。
三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。
四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。
五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。
六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类:A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良(事件)等。
C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
七、不同类型报告接收报告部门(1)医疗不良事件上报医务科(其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部)(2)感染相关不良事件上报院感科(3)药品不良反应(事件)上报药剂科(4)器械不良事件上报供应科(5)设施不良事件上报总务科(6)服务行风不良事件上报监察处(7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科目录一、医疗安全(不良)事件报告制度 (1)二、药品不良反应报告制度 (3)三、医疗器械不良事件报告制度 (5)四、医疗安全(不良)事件报告处置流程 (7)五、药品不良反应报告处置流程 (8)六、可疑医疗器械不良事件报告流程 (9)七、科室医疗安全(不良)事件登记表 (10)八、科室医疗安全(不良)事件个案分析整改记录 (17)九、医疗安全(不良)事件年度分析总结 (18)十、附表 (19)1、医疗安全(不良)事件报告表 (19)2、药品不良反应/事件报告表 (20)3.可疑医疗器械不良事件报告表 (22)4、医疗安全(不良)事件处理反馈表 (26)医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件分级及报告流程
不良事件分级及报告流程一、不良事件分级及定义不良事件是指任何意外或不利的医疗事实,包括可能导致患者受到伤害或死亡的任何事件。
不良事件可分为四个级别:1. 一级事故:发生严重不良事件,需立即抢救或作出紧急干预,且不良事件会导致严重后果的事件。
2. 二级事故:发生不良事件,可能会导致患者的健康受到影响,但不需要立即进行抢救或紧急干预的事件。
3. 三级事故:发生的不良事件,可能会导致患者感到痛苦或不适,但不会对患者造成严重影响的事件。
4. 四级事故:发生了轻微的不良事件,可能对患者造成轻微痛苦或不适,但不会对患者健康造成任何影响的事件。
二、不良事件报告流程1. 不良事件发生发现不良事件后,医务人员、患者、病人家属、生产企业、医疗器械经营企业等可以报告不良事件。
2. 登记记录医疗机构应当在发现不良事件后记录并开始处理工作。
登记记录包括不良事件分类、事件描述、事件时间和地点、可能的原因、影响的医疗器械种类和数量、事件的损失情况、处理方案、处理结果等信息。
3. 分类评估医疗机构或生产企业应当对报告的不良事件进行分类评估,以确定事件的等级。
4. 报告上报不同等级的不良事件上报机构不同。
对于一级和二级的事件,医疗机构和生产企业应当及时向设区的食品药品监督管理局报告。
对于三级和四级的事件,医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业可以自己处理,并向上级管理部门汇报。
5. 统计分析医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业应当定期将不良事件的处理情况及处理结果报告给国家、省、市食品药品监督管理局。
这些统计数据应当用于分析不良事件的发生原因、特点以及对患者和整个医疗体系造成的影响,以便采取相应的措施防止不良事件再次发生。
三、不良事件处理流程1. 保护患者首要任务是保护患者的安全和健康。
医疗机构或相关企业应当立即采取措施,使患者受到最少的损失和伤害,防止类似事件再次发生。
2. 停止使用有问题的医疗器械医疗机构或相关企业应当在发现不良事件后立即停止使用有问题的医疗器械,确保其他患者不受到影响。
全面科室医疗安全不良事件报告登记本
医疗安全(不良)事件报告登记本科室:年份:金秀瑶族自治县瑶医医院使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。
二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。
三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。
四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。
五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。
六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类:A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良(事件)等。
C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
七、不同类型报告接收报告部门(1)医疗不良事件上报医务科(其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部)(2)感染相关不良事件上报院感科(3)药品不良反应(事件)上报药剂科(4)器械不良事件上报供应科(5)设施不良事件上报总务科(6)服务行风不良事件上报监察处(7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科目录一、医疗安全(不良)事件报告制度 (1)二、药品不良反应报告制度 (3)三、医疗器械不良事件报告制度 (5)四、医疗安全(不良)事件报告处置流程 (7)五、药品不良反应报告处置流程 (8)六、可疑医疗器械不良事件报告流程 (9)七、科室医疗安全(不良)事件登记表 (10)八、科室医疗安全(不良)事件个案分析整改记录 (17)九、医疗安全(不良)事件年度分析总结 (18)十、附表 (19)1、医疗安全(不良)事件报告表 (19)2、药品不良反应/事件报告表 (20)3.可疑医疗器械不良事件报告表 (22)4、医疗安全(不良)事件处理反馈表 (26)医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗不良事件报告制度及登记表范本(三篇)
医疗不良事件报告制度及登记表范本为了加强对医疗器械的监督管理,严格医疗器械的质量跟踪检测工作,保证医疗器械的安全、有效,特制订本制度。
一、基本概念医疗器械,是指直接或者间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品,包括所需要的计算机软件;其效用主要通过物理等方式获得,不是通过药理学、免疫学或者代谢的方式获得,或者虽然有这些方式参与但是只起辅助作用。
医疗器械不良事件:是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。
医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。
副作用:是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。
医疗器械不良事件监测。
指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。
医疗器械与药品一样具有一定的风险性,特别是那些与人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械,在其对疾病诊治的同时,不可避免地存在着相应风险。
只有通过医疗器械上市后,在使用中发生的不良事件的监测和管理,最大限度地控制医疗器械潜在的风险,保证医疗器械安全有效的使用。
二、报告原则(一)基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所用的医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。
严重伤害包括三种情况:1.危及生命。
2.导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤。
3.必须采取医疗措施才能避免上诉永久性伤害或者损伤。
(二)濒临事件原则。
有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时,会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害,则也需报告。
(三)可疑即报原则。
在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。
报告事件可以是与使用医疗器械有关的事件,也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。
三、报告时限及流程(一)报告时限突发、群发不良事件立即报告,并在____小时内填报《可疑医疗器械不良事件报告表》;死亡事件:发现或者知悉之日起____个工作日内报告;严重伤害或可能导致死亡或严重伤害事件:发现或者知悉之日起____个工作日内向器械科报告。
医院医疗安全不良事件监测报告制度
医院医疗安全不良事件监测报告制度为进一步加强医疗安全不良事件管理,鼓励全院职工积极参与医疗质量控制,不断持续改进医疗安全中存在的问题,结合我院实际,特修订本制度。
一、目的规范医疗安全不良事件主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析、反馈,并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、医疗安全不良事件的定义医疗安全不良事件,是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗差错发生,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、医疗安全不良事件的分类根据医疗安全不良事件所属类别不同,将其分为十五类。
(一)一般诊疗事件1诊断不当:误诊、漏诊、诊断不及时。
2.治疗不当:误治、治疗不及时;错用药、多用药、漏用药、处置不当等;不必要治疗、灭菌或消毒错误;对患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件等。
3.诊疗记录不当:丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改;无资质人员书写记录等。
4.信息传递错误:医师、护理、医技判定意见错误;医嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误等。
(二)医患沟通事件未行知情告知、告知不准确、不及时;未告知先签字同意;告知与书面记录不一致;未行签字同意;语言冲突、行为冲突等;患者或家属对工作人员不满意。
(三)手术、介入、导管相关事件手术患者、部位、术式选择错误;术中术后并发症或意外死亡;非计划再次手术;手术或介入器械遗留在体内;麻醉相关事件;导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
(四)护理相关事件用药错误、跌倒、坠床、院内压疮、走失、管道脱落(非计划拔管)、操作不当、(化疗)药物外渗、采血标本(采集)错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食、禁水、无约束固定等。
身份识别错误、医嘱执行错误、其他。
(五)医务人员安全事件针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。