急性心力衰竭课件幻灯

急性心力衰竭治疗
（一）无创通气 适应症： 无创通气可用于无气管内插管的病人。每 位急性心源性肺水肿和高血压急性左心衰 病人应尽早使用呼气末正压通气（PEEP） 以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参数。 PEEP无创通气通过降低左室后负荷改善左 室功能。心源性休克和右心衰竭患者慎用。
急性心力衰竭治疗
疗
有
流
病人呼吸窘迫或疼痛
程
有
肺淤血
麻醉，镇静 利尿剂/血管扩张剂
有 动脉氧饱和度<95%
正常心率和节律
无
面罩持续气道正压 呼吸或无创正压 通气（CPAP/ NIPPV），机械通气
起搏，抗心律失常 电复律
急性心力衰竭治疗
氧疗 伴有低氧血症病人应尽早使用氧疗使氧饱和 度≥95%（COPD病人>90%），严密监护 严重气道阻塞病人以避免发生高碳酸血症。
5.1 败血症 5.2 甲状腺毒症 5.3 贫血 5.4 分流 5.5 心包压塞 5.6 肺动脉栓塞 6 慢性心衰失代偿 6.1 缺乏依从性 6.2 容量过负荷 6.3 感染，尤其是肺炎 6.4 脑血管损害 6.5 外科手术 6.6 肾功能异常 6.7 哮喘、COPD 6.8 滥用药物
临床表现及分类
（一）无创通气 使用方法：
（1）开始用5-7.5cmH2O的PEEP，逐渐 加到临床有反应的水平10cmH2O；吸入氧 浓度（FiO2 ）要≥0.40。
（2）持续时间通常为30min/h直到病人气 短症状和氧饱和度得到改善。
急性心力衰竭治疗
镇静或止痛 对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心 衰患者早期就应给予吗啡。静脉给予吗啡 2.5-5mg，可重复使用，要监测呼吸情况。 常有呕吐可使用止吐剂。伴低血压、心动 过缓、进行性房室传导阻滞或CO2潴留患 者慎用。
急性心力衰竭治疗
袢利尿剂 与其他利尿剂联用: 袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿 剂抵抗。急性心衰病人如果出现容量过负 荷，袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg（口服） 以及安体舒通20-40mg口服。小剂量联用 比单药大剂量更有效，且副作用小。
液体潴留 利尿剂
日剂量（mg）注释
中度
呋塞米或 20-40
量
抵抗 或美托拉宗 2.5-10
和 适
或安体舒通 20-40
应 对袢利尿剂 加多巴胺或
症
和噻嗪类
抵抗 多巴酚丁胺
口服
联合优于大剂量袢利尿剂 如肌酐清除率<30ml/min效果
更强 如无肾衰和血钾正常或低钾为最
佳选择 如伴有肾衰和低钠时考虑超滤或
血透
急性心力衰竭治疗
血管扩张剂 适应症
收缩压>110mmHg的急性心衰患者推荐静 脉应用硝酸甘油和硝普钠。收缩压在90110mmHg的病人要慎用。
急性心力衰竭治疗
袢利尿剂
使用方法 :
1．推荐初始剂量 呋塞米20-40mg静推，或 （0.5-1mg布美他尼；10-20mg托拉塞米）。起 使阶段应定时监测病人尿量。可插导尿管监测病 人尿量以便评价治疗反应。
2．如果病人有容量过负荷时，呋塞米静点剂 量可依据肾功能和口服剂量情况来增加。也可在 给予初始剂量后连续静脉滴入。呋塞米总量在初 始6小时要小于100mg，在初始24小时小于 240mg。
急性心力衰竭
南京医科大学第一附属医院心内科 李新立教授
病因
1 缺血性心脏病 1.1 急性冠脉综合征 1.2 急性心肌梗死机械并 发 症 1.3 右心室梗死 2 瓣膜性心脏病 2.1 瓣膜狭窄 2.2 瓣膜关闭不全 2.3 心内膜炎 3 心肌疾病 3.1 围生期心肌病 3.2 急性心肌炎 4 高血压/心律失常 4.1 高血压 4.2 急性心律失常 5 循环衰竭
断
急 性 心
ECG有无异常？
血氧有无异常？ 胸片有无肺淤血？ 无
脑钠肽↑
考虑肺部疾病
衰
既往有无心脏疾病 或慢性心衰？
病
有
正常
人
超声心动图评价
流 程
异常 诊断心衰
制定治疗方案
评价心衰类型、严 重程度和原因
急性心力衰竭治疗
氧疗 镇静或止痛 袢利尿剂
血管扩张剂 正性肌力药
急性心力衰竭治疗
治
即刻系统治疗
临床表现及分类
肺水肿 病人伴有严重的呼吸窘迫，两肺满布 湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前动脉氧饱 和度通常小于90%。
临床表现及分类
高血压性心力衰竭 多由高血压引起心衰的症状和体征，收缩功 能多为正常。常有外周血管阻力增加和心 动过速的表现。病人常有肺淤血体征但无 体循环淤血。这类心衰病人对治疗反应较 好，住院死亡率较低。
慢性心衰恶化或失代偿 肺水肿 高血压性心力衰竭 心源性休克 单纯性右心衰竭 急性冠脉综合征和心力衰竭
临床表现及分类
慢性心衰恶化或失代偿 明确病人有慢性心衰，但在治疗过程中病情 逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤 血表现（如双下肢水肿，肝脏肿大、淤血， 颈静脉怒张和呼吸困难）。入院时病人如 有低血压常提示预后差。
临床表现及分类
急性冠脉综合征和心力衰竭 临床上约15%的急性冠脉综合征的病 人伴有急性心力衰竭的症状和体征。而这 类急性心衰常与心律失常如心动过缓、心 房颤动和室速有关。
急性心力衰竭诊断
早期评估 心电图 胸部X线 动脉血气分析
实验室检查 脑钠肽 超声心动图
急性心力衰竭诊断
诊
评估症状和体征
临床表现及分类
心源性休克 是指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗 后仍然存在因心衰引起的组织灌注不足的 状态，如收缩压（SBP)<90mmHg，无尿 或少尿（<0.5ml/kg/h)。心律紊乱较为常 见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。
临床表现及分类
单纯性右心衰竭 这类心衰病人的临床表现多以低心排 量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有 肝脏肿大和左心室充盈压降低。
急性心力衰竭治疗
血管扩张剂
使用方法 1．初始硝酸甘油静脉推荐剂量 10-20μg/min，
如果需要，每3-5分钟按5-10μg/min增加剂量。 注意监测血压，避免收缩压过度降低。 2．慎用硝普钠，起始剂量 0.3μg/kg/min,逐 步滴定到5μg/kg/min，要建立动脉通路。 3．奈西立肽静脉使用速度 可先按2μg/kg静注 后，再以0.015μg/kg/min-0.03μg/kg/min的速 度静点。要严密监测血压，不推荐与其他扩血管 药联用。
依据பைடு நூலகம்床症状口服或静脉使用
急
布美他尼或 0.1-1
依据临床反应滴定剂量
性 心
托拉塞米 10-20
监测K、Na、肌酐、血压
力 重度
呋塞米
40-100
静脉增加剂量
衰
呋塞米静点 (5-40mg/h) 优于大剂量注射
竭 利
布美他尼 1-4
口服或静脉
尿
托拉塞米 20-100
剂
剂 对袢利尿剂 加噻嗪类 50-100