中国健康与营养调查2015年体格测量及生物样品调查问卷(第

第五村
08
第六村
09
县城居委会
10
第七村
11
第八村
12
第九村
行号: __________
_ T2 _ T3 _ _ T4
_ _ _ T5 _ _ _ A1
2中
3差
编号: ______________
编号: ______________
_ _ _ _ _ _ _ _ T7 _ CO
_ _ T6c _ _ T6d
7. 身高 (cm): 8. 体重 (kg): 表1. 全身身体成分（5岁及以上的调查对象，从身体成分测量仪读数）
_ _ _ . _ U3 _ _ _ . _ U2
9 体脂肪率 (%) 10 肌肉量(kg) 11 推定骨量 (kg) 12 BMI
_ _. _ U500 _ _. _ U501 _ _. _ U502 _ _. _ U503
完成质量评价:
1好
调查员姓名: ______________
负责人签名: _______________
农村点:
2
县:________________
1
第一县
2
第二县
3
第三县
4
第四县
村 (县城): _______________
01
县城居委会
02
第一村
03
第二村
04
第三村
05
县城居委会
06
第四村
07
内容
一.
2015年需要完成的项目列表..................................................................................... ......... 2
二.
2015年体格测量调查问卷 (所有调查对象)..................... ..................... ..................... .... 3
五.
2015年粪便样采集调查问卷 (18岁及以上调查对象)........... ........... ........... ........... ........... 8
六
2015年脚趾甲样采集调查问卷 (2岁及以上调查对象).............. ........... ........... ........... ..... 10
身体成分 5 岁及以上
血压
腰围/臀围/上臂围 皮褶厚度 7 岁及以上
测量日期 核查员
核查日期
表 2. 生物样品
调查对象 调查员
血样
粪便
7 岁及以上
采样日期 核查员
核查日期
尿液 18 岁及以上
脚趾甲
口腔黏膜脱落细胞
2 岁及以上
7 岁以下
2
二、体格测量调查问卷(所有调查对象)
调查户编号: _______________
13 每天热量需要 (kcal) 14 体内年龄 (岁) 15 体水分率 (%) 16 内脏脂肪等级
_ _ _ _ U504 _ _ _ U505 _ _. _ U506 _ _ U507
3
表2. 部位身体成分（5岁及以上的调查对象，从身体成分测量仪读数）
17 右上肢脂肪率 (%) 18 左上肢脂肪率 (%) 19 右下肢脂肪率 (%) 20 左下肢脂肪率 (%) 21 躯干脂肪率 (%)
行号:___________
_ _ _ T5
姓名: ___________
行号:___________
_ _ _ A1
1. 生日: ____年 ____月 ____日
_ _ _ _ _ _ _ _ U1a
*尽可能记录阳历，并且与住户调查表和本调查表首页中的生日一致。
2. 按照哪种年历? 1 阳历 2 阴历
1
市:___________________ 1 第一城市
2 第二城市
居委会: ________________
01 第一(城市) 居委会
02 第二 (城市) 居委会
03 第三郊区村 (居委会)
04 第四郊区村 (居委会)
05 第五(城市)居委会
06 第六 (城市)居委会
07 第七郊区村 (居委会)
七.
2015年口腔黏膜拭子采集调查问卷（7岁以下调查对象)......... ........ ........ ........ ........ ..... 11
1
一、2015 年需完成的项目列表：数据或生物样品收集完成后，请在相应的空格内画“✔”.
表 1. 体格测量
调查对象 调查员
身高/身长 体重 所有调查对象
生物样编号 条形码
调查省
中国健康与营养调查 2015年体格测量及生物样品调查问卷（第一部分）
(所有调查对象)
11 北京 32广西
23 黑龙江 31 上海 41 河南 42 湖北 52 贵州 55 重庆
53 云南 33 浙江 61 陕西
_ _ T1
城市点:
三.
2015年血样采集调查问卷 (7岁及以上调查对象) .................... ..................... ................ 5
四.
2015年尿样采集调查问卷 (18岁及以上调查对象)........... ........... ........... ........... ........... .. 7
*第5-11项应该由医生、护士、卫生工作者或其他专业人员进行测量。
5. 体温 (°C):
6. 血压 (mmHg) (7岁及以上的调查对象):
(1)
(收缩压)/
(舒张压)
(2)
(收缩压)/
(舒张压)
(3)
(收缩压)/
(舒张压)
_ _ . _ U2a
_ _ _ /_ _ _ U4 _ _ _ /_ _ _ U5 _ _ _ /_ _ _ U6
08 第八郊区村 (居委会)
09 第九 (城市)居委会
10 第十 (城市)居委会
11 第十一郊区村 (居委会)
12 第十二郊区村 (居委会)
调查户编号: _______________
姓名 : _______________
电话号码:_______________
调查日期: _ _ _ _年 _ _月 _ _日
_ U1c
3. 年龄 (岁): ________ *如果18.00-18.99 岁,记录018；如果19.00-19.99岁，记录019，以此类推。
_ _ _ U1
4. 性别: _______
_ U1b
1男
2女
*体检之前，必须核查封面页的行号，第1页的出生日期、年龄和性别。如果这页的信息与封面页
和第1页的信息不匹配，则被调查者是错误的。在记录体检数据前，你必须解决这个问题。