定点医疗机构医保管理制度

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医保定点医疗机构管理规章制度

6.3医保定点医疗机构应建立健全内部监督机制，对医疗服务、费用结算、药品采购等环节进行自我监督和自我整改。
七、责任与处罚
7.1医保定点医疗机构应明确各级管理人员和医务人员的职责，建立健全责任追究制度。
7.2医保定点医疗机构及其医务人员违反医保政策、医疗服务规范和本制度的，应依法承担相应的法律责任。
7.3医保定点医疗机构应建立违规行为举报制度，对查实的违规行为，应严肃处理，并按规定向相关部门报告。
九、宣传教育与培训
9.1医保定点医疗机构应加强医保政策的宣传教育，提高医务人员和参保人员的政策知晓率。
9.2医保定点医疗机构应定期组织医务人员参加医保政策、医疗服务规范、医疗新技术等方面的培训，提高医疗服务能力。
9.3医保定点医疗机构应通过多种渠道，加强对参保人员的健康教育和就医指导，提高其健康素养和合理就医意识。
3.3医保定点医疗机构应加强内部审计，防范和打击欺诈骗保行为。
3.4医保定点医疗机构应建立健全医疗救助制度，为困难参保人员提供医疗救助服务。
四、医疗服务质量与安全
4.1医保定点医疗机构应加强医疗质量管理，建立医疗质量控制和改进体系。
4.2医保定点医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，防范和处理医疗事故。
17.1医保定点医疗机构应加强环境管理，确保医疗环境的清洁、舒适、安全，为患者提供良好的就医环境。
17.2医保定点医疗机构应建立健全后勤保障制度，确保医疗设备、设施的正常运行，满足医疗服务需求。
17.3医保定点医疗机构应加强食堂、作效率。
十八、科研与教育培训
1.4医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括但不限于诊疗服务、药品管理、医疗费用结算、医疗事故处理等方面。
二、医疗服务管理
2.1医保定点医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供高效、优质、安全的医疗服务。

定点医疗机构医保管理制度范文（三篇）

定点医疗机构医保管理制度范文标题：定点医疗机构医保管理制度摘要：定点医疗机构医保管理制度是指对定点医疗机构在医保服务中的角色、职责以及相应的管理办法进行界定和规范的一套制度体系。

该制度旨在保障医保参保人员的权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量。

本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，阐述定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并对其进行分析和改进建议。

关键词：定点医疗机构；医保管理；选择与评审；合同管理；医保费用管理；服务质量监督一、引言定点医疗机构是医保参保人员能够享受医疗保障的重要渠道之一，对于保障医保参保人员的健康权益，提高医保管理效率，优化医保服务质量具有重要意义。

定点医疗机构医保管理制度的建立和完善是保障医保参保人员权益的重要举措，也是医保管理工作的关键环节。

本文将从定点医疗机构的选择与评审、合同管理、医保费用管理以及服务质量监督等方面，探讨定点医疗机构医保管理制度的相关内容，并提出改进建议。

二、定点医疗机构的选择与评审1. 选择原则定点医疗机构的选择应遵循公平、公正、公开的原则，确保参保人员的选择权和就医权。

2.评审程序定点医疗机构的评审应通过科学、客观的评估方法，综合考虑机构的医疗技术实力、服务能力、设备设施、医师资质等方面的情况进行评定。

三、合同管理1.合同签订定点医疗机构与医保部门应签订合同，明确双方的权益和责任，确保医保参保人员的权益得到有效保障。

2.合同内容合同内容应包括医保服务范围、费用结算方式、合作期限、服务质量要求等，明确双方的义务和责任。

四、医保费用管理1.费用支付医保部门应及时、准确地支付定点医疗机构的医保费用，确保医保参保人员享受到及时、优质的医疗服务。

2.费用监管医保部门应加强对定点医疗机构医保费用的监管，建立科学的费用核查机制，严禁虚假报销和超范围报销行为。

五、服务质量监督1.监督机制医保部门应建立定点医疗机构服务质量监督机制，定期对定点医疗机构进行评估和监督，确保医保参保人员得到高质量的医疗服务。

2024年定点医疗机构医保管理制度范文（二篇）

2024年定点医疗机构医保管理制度范文紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构职责1. 本机构须接受卫生局及新型农村合作医疗管理委员会办公室的双重监管，并严格遵守其制定的规章制度。

2. 应设立合作医疗经办中心，由一名院长专门负责此项工作，并指派专职人员负责审核及报销住院参合人员的医药费用。

3. 保障参合人员权益，确保为其提供及时且有效的诊疗服务。

4. 严格遵循诊疗原则，坚持合理用药，并遵循基本用药目录。

5. 严格执行国家规定的各项收费标准，严格控制过度开药、无谓检查及不合理收费现象。

6. 严格审核住院参合人员的相关证件，严禁身份冒用及顶替行为。

7. 对参合人员的住院医药费用进行逐日汇总，并由专人管理，独立建账。

8. 医院内部管理应与合作医疗制度相衔接，并提供真实准确的原始数据，以杜绝违规行为。

9. 患者出院时，合作医疗专职人员应根据政策规定及时核算个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。

10. 定点医院应指定专人定期与合作医疗管理中心进行垫付补偿金的结算工作。

11. 负责按月公示在本院住院参合农民享受合作医疗基金补偿的情况，公示位置需显著。

12. 持续加强职工的职业道德教育及技术培训，提升服务功能和质量。

13. 监督并指导参合人员的就医流程，主动接受合作医疗监督委员会的监督。

14. 为住院参合人员建立正式病历，并确保书写符合相关要求。

紫阳县新型农村合作医疗定点医疗机构窗口工作人员守则一、合作医疗窗口工作人员应服从领导，接受分配，勤奋工作，敬业爱岗。

二、工作中应认真负责，细致严谨，确保合作医疗证、表簿卡册的填写清晰、准确、平衡，避免遗漏。

家庭帐户应实现日清月结，大病统筹应实现月结，并及时核销。

三、应秉持公平、公正、公开的原则开展工作。

严格执行合作医疗基本药品目录和服务标准，杜绝分解收费、乱收费及不严格执行国家物价政策的行为。

四、严格执行诊疗规范，不允许推诿病人或随意转诊，不允许为冒名就医者提供便利。

定点医疗机构医保管理制度范本（3篇）

定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。

本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。

二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。

2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。

3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。

4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。

5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。

三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。

2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。

3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。

4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。

5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。

四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。

2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度一、医保管理制度的目标和原则1.目标：建立完善的医保管理制度，使医保资源合理配置，提高社会医保保障水平，保障参保人员享有合理的医疗费用报销权益。

2.原则：（1）公平公正：医保按照一定的规则和标准，对参保人员进行公平、公正的医疗费用报销。

（2）规范管理：对医疗机构进行管理和监督，确保医疗服务质量和安全。

（3）效率经济：通过优化医保管理流程、控制医疗费用，提高医保管理效率和经济性。

二、医保管理制度的内容1.医保服务内容：明确医疗机构提供的医保服务项目、服务范围和标准，包括基本医疗保险、大病保险等。

2.医疗费用控制：设定医疗费用可报销范围和限额，并对医疗机构的收费行为进行监督和管理，防止过度消费。

3.医疗质量管理：建立医疗机构评价体系，对医疗机构的医疗质量、服务态度等进行考核和监督，定期进行评估和公示。

4.医保支付方式：规定医疗机构和参保人员的报销流程和支付方式，包括报销比例、自付比例、报销时间等。

5.欺诈行为预防：设立欺诈行为监测和预防机制，对医疗机构和参保人员的欺诈行为进行审核和惩罚。

6.医保信息管理：建立统一的医保信息平台，实现跨地区、跨医疗机构的医保信息共享和数据管理。

三、医保管理制度的实施1.定点医疗机构的选择：根据区域和服务能力，确定一定数量和类型的医疗机构作为定点医疗机构，并每年进行评估和筛选。

2.签订协议：医疗机构与卫生健康部门签订协议，明确双方的权利和义务，约定医疗机构的服务范围、医疗费用等事项。

3.监督管理：卫生健康部门对定点医疗机构进行监督和管理，包括医疗服务质量、医疗费用等方面的监督，并根据评估结果进行奖惩。

4.信息化建设：建立医保信息管理系统，实现医保信息的联网共享和管理，提高医保服务效率和服务质量。

5.参保人员权益保护：加强对参保人员权益的保护，建立投诉和申诉机制，并及时处理参保人员的相关问题和矛盾。

四、医保管理制度的意义和影响1.资源优化配置：通过定点医疗机构管理制度，可以合理配置医保资源，提高医保资金的使用效率。

医保定点医疗机构管理制度

医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条目的和基本原则本规章制度的目的是规范医保定点医疗机构的管理，保障医疗服务的质量和安全，提高医保基金的使用效益。

依据国家相关法律法规和医保政策，订立本规章制度，确保医疗机构合规运营，依法参加医保定点管理。

第二条适用范围本规章制度适用于医保定点医疗机构，包含综合医院、专科医院、诊所、社区卫生服务中心等各类机构和部门。

第三条主管部门和监督机构国家卫生健康委员会负责订立医保定点医疗机构的管理政策，并引导、协调、监督各级卫生健康行政部门和医保经办机构的工作。

第四条医院管理责任医院管理负责人是医保定点医疗机构的法定代表人，对医院的日常管理和医保定点管理负有全面的责任，是医保定点管理的第一责任人。

第二章入选程序和条件第五条入选程序医保定点医疗机构须依照政府的要求，经过评审、审核、备案等程序才略入选医保定点机构。

各级卫生健康行政部门和医保经办机构负责对入选机构进行审查和检查，确保机构符合相关要求。

第六条入选条件医保定点医疗机构入选须符合以下条件： 1. 具备相应的医疗技术和设备条件； 2. 医务人员具备相应的执业资格和技术水平； 3. 符合卫生健康行政部门和医保经办机构要求的管理体制和管理本领； 4. 具备临床质量管理、医疗安全管理和医疗纠纷处理等方面的本领。

第七条入选准入和退出机制1.医保定点医疗机构在入选后，应按要求完成相应的准入手续，并按规定参加医保定点管理。

2.医保定点医疗机构不得违规操作，否则将被取消医保定点资格。

第三章服务内容和管理要求第八条服务内容医保定点医疗机构应供应包含门诊、住院、急诊等医疗服务，并按规定执行医保支出和结算等相关工作。

第九条服务质量与安全1.医保定点医疗机构应确保供应的医疗服务质量符合国家相关标准和规范。

2.医疗机构应建立健全医疗质量管理制度，定期开展医疗质量评价和医疗安全检查，及时矫正不合格行为和事故。

3.医疗机构应配备相应的安全设备和人员，确保医疗服务过程中的安全和稳定。

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度背景医保是我国社会保险体系中的紧要构成部分，对维护公民健康、提高医疗服务质量起侧紧要作用。

为保障医保资金的有效使用，保障患者权益，加强对定点医疗机构的管理，国家订立和完善了医保管理制度。

本文紧要介绍定点医疗机构医保管理制度的相关内容，希望对相关人士了解医保管理制度有所帮忙。

定点医疗机构的定义定点医疗机构是指社会保险经办机构与医疗机构签订合同，将符合条件的医疗机构纳入医保定点服务范围，规定其供应限定的医疗服务内容及收费标准，并商定医疗服务合理费用范围的一种服务形式。

定点医疗机构的管理制度1. 定点医疗机构的认证定点医疗机构在参加医保服务前，需要进行认证，认证的基本条件包括：•具有合法的执业资质；•具有相应的医疗服务设备和条件；•有稳定的医疗服务质量及管理水平；•具有良好的诚信度，未曾涉及医疗事故或医疗纠纷。

认证通过的定点医疗机构可被纳入医保定点服务范围。

2. 定点医疗机构的医保服务内容定点医疗机构的医保服务内容，需符合医保目录及其规定的服务范围、服务要求及服务标准，不得违反国家有关法律法规。

同时，医保目录常常会进行调整，因此，定点医疗机构应适时了解、把握、执行医疗服务目录的调整。

3. 定点医疗机构的医保费用结算定点医疗机构供应医疗服务后，需向社会保险经办机构提出医保费用报销申请。

社会保险经办机构会依据规定的医保支出标准、限额标准进行结算，定点医疗机构须在规定的时间内收回自费部分的费用，并将收费情况适时文化、规范地与患者沟通。

4. 定点医疗机构的医保监督检查为了确保医保资金的合理使用、定点机构的规范运行，社会保险经办机构会对定点医疗机构进行不定期的监督检查和评估。

同时，在患者的投诉和举报中，监督检查也是必不可少的环节。

定点医疗机构应严格遵守相关医保管理规定，不得存在违规行为。

总结本文紧要介绍了定点医疗机构医保管理制度的相关内容，包括定点医疗机构的认证、医保服务内容、医保费用结算和医保监督检查等方面。

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度第一章总则为加强企业定点医疗机构的医保管理，保障员工的健康权益，规范医保费用报销流程，提高医疗服务质量，特订立本制度。

第二章定点医疗机构评定与管理第一节定点医疗机构评定1.企业将定期评估医疗市场情况，确定合适的定点医疗机构范围，并订立评定标准。

2.定点医疗机构的评定应严格依照企业规定的标准进行，包含医疗设施设备、医生资质、服务质量等方面。

3.企业将与定点医疗机构签订合作协议，明确双方权责。

第二节定点医疗机构管理1.定点医疗机构应依照合作协议规定的服务标准供应医疗服务。

2.定点医疗机构应建立健全医疗质量管理制度，定期开展医疗质量评估和整改工作。

3.定点医疗机构应供应详实、准确的病历等医疗资料，确保医保费用的合理性和真实性。

4.定点医疗机构应及时反馈医疗服务质量问题和员工看法，并采取相应措施改进。

第三章医疗费用报销管理第一节报销条件与范围1.企业员工及其合法受扶养人员是医保报销的合法参保人员，享受企业供应的医保待遇。

2.医保报销范围包含医疗费、药品费、手术费、床位费等符合规定的费用。

第二节报销申请流程1.员工在就诊后应及时向定点医疗机构索取发票、病历等相关费用凭证。

2.员工填写医疗费用报销申请表，并准备齐全相关费用凭证。

3.员工将医疗费用报销申请表及费用凭证提交给企业人力资源部门进行审核。

4.人力资源部门对申请料子进行审核，并在规定时间内出具审核看法。

5.审核通过后，人力资源部门将相关料子上报医保管理机构进行最终审核和报销。

第三节报销限制与核销1.医保报销依照企业和国家相关规定执行，不准超标准报销或虚假报销。

2.医保报销不包含因个人饮食、生活习惯等因素引起的疾病和事件的费用。

3.被保险人应及时核销报销款项，将报销款项用于支出实际医疗费用。

第四章医疗服务质量监督管理第一节医疗服务质量监督机构1.企业应设立医疗服务质量监督管理机构，负责监督定点医疗机构的服务质量。

2.医疗服务质量监督管理机构由具备相关专业背景和本领的人员构成。

定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)

定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。

二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。

三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。

四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。

五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。

六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。

七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。

八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。

九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。

十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。

定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)

定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。

第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。

第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。

第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。

第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。

第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。

第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。

第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。

第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。

第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。

第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。

第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。

第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。

第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。

第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。

第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。

第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度一、总则1.1 制定目的定点医疗机构医保管理制度的制定，旨在加强对医疗机构医保服务的监督管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗机构健康发展。

1.2 适用范围本制度适用于我国境内的定点医疗机构，包括公立和民营医疗机构。

医疗机构应当遵守国家有关法律法规，严格执行本制度规定，为参保人员提供优质、高效的医保服务。

二、定点医疗机构医保服务管理2.1 定点医疗机构资格认定2.1.1 定点医疗机构应当具备以下条件：（1）具有医疗机构执业许可证；（2）具备一定的医疗技术水平和设备条件；（3）具有完善的内部管理制度；（4）遵守国家有关医保政策规定。

2.1.2 定点医疗机构资格认定程序：（1）医疗机构向医保部门提交申请材料；（2）医保部门对申请材料进行审核；（3）医保部门对符合条件的医疗机构进行现场考察；（4）医保部门根据考察结果，对符合条件的医疗机构颁发定点医疗机构资格证书。

2.2 定点医疗机构医保服务内容2.2.1 定点医疗机构应当为参保人员提供以下医保服务：（1）基本医疗服务；（2）特殊疾病门诊治疗服务；（3）住院治疗服务；（4）康复医疗服务；（5）家庭病床服务；（6）其他医保服务。

2.2.2 定点医疗机构应当严格执行国家有关医保政策，合理使用医保基金，确保参保人员享受到优质、高效的医保服务。

2.3 定点医疗机构医保服务质量管理2.3.1 定点医疗机构应当建立健全医保服务质量管理体系，包括：（1）制定医保服务质量标准和操作规程；（2）建立医保服务质量监测和评价制度；（3）开展医保服务质量培训和考核；（4）加强医保服务质量信息化建设。

2.3.2 定点医疗机构应当定期对医保服务质量进行自我评估，及时发现问题并整改。

2.4 定点医疗机构医保费用结算2.4.1 定点医疗机构医保费用结算遵循以下原则：（1）合理确定医保支付范围；（2）合理确定医保支付标准；（3）及时结算医保费用；（4）保障参保人员合法权益。

定点医疗机构医保的管理制度

定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。

二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。

2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。

3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。

三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。

2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。

3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。

四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。

2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。

3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。

五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。

2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。

3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。

六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。

2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。

3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。

七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。

2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。

3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。

八、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。

3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。

定点医疗机构医保的管理制度

定点医疗机构医保的管理制度一、总则第一条为了加强定点医疗机构（以下简称“医疗机构”）基本医疗保险（以下简称“医保”）基金的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条医疗机构应严格执行国家和地方医保政策，规范医保基金使用，确保医保基金的安全、合理、有效。

第三条医疗机构应建立健全医保管理制度，明确责任，加强内部监控，提高服务质量，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。

第四条医疗机构应积极配合医保管理部门的工作，如实提供医保基金使用情况，接受检查和监督。

第五条医疗机构应加强对医保工作人员的培训和管理，提高医保政策执行能力和服务水平。

第六条医疗机构应遵循医保基金“收支平衡、略有结余”的原则，合理控制医疗费用。

二、医保基金管理第七条医疗机构应设立医保基金管理专门机构或指定专人负责医保基金管理工作。

第八条医疗机构应按照医保政策规定，合理确定医疗服务价格，不得擅自提高收费标准。

第九条医疗机构应严格执行医保支付范围和支付标准，不得违规收费、超标准收费、重复收费。

第十条医疗机构应合理使用医保基金，不得发生套取、骗保、侵占、挪用等行为。

第十一条医疗机构应按照医保政策规定，及时为参保人员提供医疗服务，不得推诿、拒收病人。

第十二条医疗机构应建立健全医保基金内部审计制度，定期进行审计，确保医保基金安全。

三、医保服务管理第十三条医疗机构应建立健全医保服务流程，明确各环节责任人，确保医保服务顺利进行。

第十四条医疗机构应加强医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等管理，确保医疗服务质量。

第十五条医疗机构应按照医保政策规定，合理使用医保药品，不得违规开具处方、滥用药物。

第十六条医疗机构应加强医保诊疗项目审核，确保诊疗项目合理、合规。

第十七条医疗机构应严格执行医保政策，不得违规为非参保人员提供医疗服务。

四、违规处理第十八条医疗机构违反本制度的，由医保管理部门按照法律法规和相关规定进行处理。

第十九条医疗机构发生违规行为的，医保管理部门可以采取以下措施：1. 责令改正；2. 通报批评；3. 暂停或取消医保定点资格；4. 依法追究法律责任。

医保定点医疗机构管理制度

医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险经办机构（以下简称社保机构）审核，并与之签订基本医疗保险服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律、法规和基本医疗保险政策规定，严格执行基本医疗保险服务协议，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗服务质量。

第四条社保机构应加强对定点医疗机构的协议管理和考核，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

第二章定点医疗机构的确定与退出第五条定点医疗机构的确定，应遵循公开、公平、公正的原则，采取招投标等方式进行。

第六条定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合国家规定的医疗机构条件；（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规定；（三）具备相应的专业技术人员和管理人员；（四）具备完善的医疗服务管理制度和内部控制制度；（五）具备符合医疗保险要求的医疗服务设施；（六）愿意承担医疗保险服务责任，遵守医疗保险协议。

第七条定点医疗机构的退出，应遵循协议约定和法律法规规定。

定点医疗机构有下列情形之一的，社保机构可以终止服务协议：（一）违反医疗保险协议，造成医疗保险基金损失的；（二）医疗服务质量不符合协议要求，经整改仍不符合的；（三）拒绝履行医疗服务协议的；（四）法律、法规规定的其他情形。

第三章医疗服务管理第八条定点医疗机构应按照服务协议提供医疗服务，保证医疗服务质量，合理使用医疗资源。

第九条定点医疗机构应严格执行医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，不得违规收费。

第十条定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导或强制参保人员接受不必要的医疗服务。

医保定点医疗机构管理规章制度

医保定点医疗机构管理规章制度第一章总则第一条目的根据国家有关法律、法规和政策，规范医疗机构的管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的医疗权益，制定本制度。

第二条适用范围本制度适用于所有医保定点医疗机构及其工作人员的管理。

第二章定点医疗机构的申请、评审和备案第三条申请条件定点医疗机构应符合以下条件：1.具备相应的医疗许可证；2.拥有正规医疗设备和设施；3.医疗技术力量雄厚；4.有稳定的医保业务经验；5.具备良好的医疗服务信誉。

第四条评审程序定点医疗机构的评审程序包括以下步骤：1.提交申请材料；2.评审组进行评审；3.确定评审结果；4.公示评审结果；5.颁发定点医疗机构证书。

第五条备案要求定点医疗机构的备案要求包括以下内容：1.提供定点医疗机构的基本信息；2.提供定点医疗机构的业务范围；3.提供定点医疗机构的负责人信息；4.提供定点医疗机构的医疗技术力量情况；5.提供定点医疗机构的其他相关证明材料。

第三章定点医疗机构的管理要求第六条医疗行为规范定点医疗机构在提供医疗服务过程中，应遵守以下行为规范：1.严格遵守医疗伦理和职业道德规范；2.尊重患者的知情权和自主选择权；3.按照科学的医疗标准进行诊疗；4.严格控制医疗风险，提高医疗质量；5.确保医疗费用的合理、公开和透明；6.保护患者的个人隐私和医疗信息安全。

第七条财务管理要求定点医疗机构应按照国家有关财务管理的法律、法规和政策进行财务报账，定期进行财务审计，并及时报送医保部门相关财务报表。

第八条资源管理定点医疗机构应按照科学、合理的原则对各项医疗资源进行管理，保证医疗服务的供给和需求的平衡。

第四章医保定点医疗机构的监督检查第九条监督检查机构第十条监督检查内容1.医疗服务质量；2.医疗费用收取；3.医疗服务信誉；4.医疗资源管理。

第十一条监督检查程序1.收集相关证据材料；2.组织现场检查；3.编写监督检查报告；4.向医保定点医疗机构反馈监督检查结果；5.进行整改跟踪。

定点医疗机构医保科管理制度

定点医疗机构医保科管理制度第一章总则第一条目的与依据1.本制度旨在规范和提高定点医疗机构医保科的管理水平，确保医保基金的合理使用和规范报销流程。

2.本制度参照国家相关法律法规、政策和行业标准，结合本企业实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于本企业内全部定点医疗机构的医保科工作。

第三条定点医疗机构医保科的职责1.定点医疗机构医保科是医疗机构内负责医保业务管理的职能部门，重要负责医保业务的报销审核、费用掌控、医保政策宣传和服务等工作。

2.定点医疗机构医保科应当与医院内其他科室、卫生技术部门紧密搭配，共同完成医保工作。

第四条职责分工1.定点医疗机构医保科应当明确职责分工，确保各项工作有序进行。

2.定点医疗机构医保科应当设立医保业务审核组和医保政策服务组，分别承当不同的工作职责。

3.医保业务审核组负责医疗费用的审核、报销、结算等工作。

4.医保政策服务组负责医保政策的宣传、患者服务、问题咨询等工作。

第二章医疗费用审核与报销第五条医疗费用审核原则1.定点医疗机构医保科在审核医疗费用时，应严格遵守国家医保政策和相关规定，确保审核结果准确、合理、合法。

2.定点医疗机构医保科审核医疗费用应重视细节，确保费用清单的完整性和真实性。

第六条医疗费用审核流程1.定点医疗机构医保科应建立完善的医疗费用审核流程，包含费用申报、费用核对、费用初审、费用复核等环节。

2.医疗费用审核应当及时进行，不得拖延审批时间，尽快完成报销流程。

第七条医疗费用报销标准1.定点医疗机构医保科应当依照国家相关规定和定点医疗机构医保协议商定的报销标准进行费用报销。

2.定点医疗机构医保科对不符合报销标准的费用应及时通知相关科室和患者进行调整。

第八条费用掌控措施1.定点医疗机构医保科应当订立合理的费用掌控措施，避开医保基金挥霍和滥用。

2.定点医疗机构医保科应当加强与药品采购和药房管理部门的沟通和协调，确保药品费用的合理使用和安全使用。

第三章医保政策宣传与服务第九条医保政策宣传1.定点医疗机构医保科应当及时宣传国家医保政策和相关文件，引导患者正确使用医保资源。

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度定点医疗机构医保管理制度是指为了加强医保管理工作，规范医疗机构的服务行为和医保费用管理，保障医保经费的合理使用，维护医保基金的稳定运行以及保障参保人员的合法权益而制定的一系列制度和规章。

以下将从医疗机构的资质认定、医保费用结算和报销、医保基金监管等方面详细介绍定点医疗机构医保管理制度。

首先，医保管理部门应依据相关法律法规对医疗机构的资质进行认定和监督。

医保管理部门要制定明确的认定标准和程序，对申请定点医疗机构资质的医疗机构进行审核，包括医疗技术水平、服务设施、医疗质量和安全管理等方面的考核。

同时，对已认定的定点医疗机构，医保管理部门要进行定期的监督检查，确保其服务符合规定，并按照要求参加各项技术培训，提升服务水平和医疗质量。

其次，医保管理部门应对医保费用的结算和报销进行严格管理。

定点医疗机构应严格按照医保政策规定的医疗服务项目、费用和报销比例进行结算和报销，不得随意增加项目和费用。

医保管理部门应对医保费用的结算和报销进行核查，对不符合规定的费用予以退回或者扣回，对违规行为进行处罚，维护医保基金的稳定运行。

再次，医保管理部门应建立健全医保基金的监管机制。

定点医疗机构应按规定向医保管理部门准确、及时地报送医保费用的相关信息，并配合医保管理部门进行核查和审计工作。

医保管理部门要加强对医保基金的监管，提高管理效率和准确度，防止医保基金的滥用和挪用，确保医保基金的安全和合理使用。

最后，医保管理部门应加强对定点医疗机构的日常管理和监督。

定点医疗机构应建立健全内部管理制度，保证医疗质量和服务水平的提高。

医保管理部门要加强对定点医疗机构的监督检查，对发现的问题进行整改和处理，并及时向社会公布相关信息，增加透明度和公信力。

总之，定点医疗机构医保管理制度是保障医保基金安全和参保人员权益的重要手段，通过对医疗机构的资质认定、医保费用结算和报销、医保基金监管以及日常管理和监督等方面的规范和管理，可以有效提升医疗机构的服务水平和医疗质量，保障参保人员的合法权益，维护医保基金的稳定运行。

定点医疗机构医保管理制度(5篇)

定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备____名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5.出院带药严格按规定执行。

(三)药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

2024年定点医疗机构医保管理制度（四篇）

2024年定点医疗机构医保管理制度本所自____年____月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

一、认真学____和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。

日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。

二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和ic卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。

三、确保参保人员用药安全。

要坚持因病施治，合理用药。

认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。

四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。

五、应尽量简化手续，方便病人。

做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。

六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。

七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。

2024年定点医疗机构医保管理制度（二）一、背景介绍随着社会发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求不断增长。

同时，医疗资源的有限性也带来了医疗服务的不平衡和不公平现象。

为了解决这些问题，2024年，我国将全面改革医疗保障制度，建立定点医疗机构医保管理制度。

2024年定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)

2024年定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，促进医保资源的合理分配和使用，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于我国所有定点医疗机构。

第三条保险公司是定点医疗机构的直接支付对象，同时也是定点医疗机构的监督和管理主体。

第四条定点医疗机构应当遵守国家有关法律法规和政策规定，承担好医保服务的职责。

第五条定点医疗机构应当根据本管理制度的规定，制定相应的内部制度和操作规范，确保医保管理工作的有效进行。

第二章定点医疗机构的申请和认定第六条定点医疗机构的申请条件包括但不限于医疗技术水平、服务设施、管理能力等方面。

第七条定点医疗机构的申请材料包括但不限于医院简介、医疗服务范围、医疗设施建设情况、管理制度等。

第八条定点医疗机构的申请须提交给所在地的保险公司，并按照保险公司的要求完成相关材料的提交和审核。

第九条保险公司应当根据定点医疗机构的申请材料和实地考察评估结果，确定是否认定为定点医疗机构，并告知申请单位。

第十条定点医疗机构的认定有效期为三年，到期后需重新申请认定。

第三章定点医疗机构的服务第十一条定点医疗机构应当按照国家的相关规定，提供合理、规范、高效的医疗服务。

第十二条定点医疗机构应当严格按照医保目录的规定，执行医疗服务项目的收费标准，不得擅自提高收费标准。

第十三条定点医疗机构应当按照保险公司的要求，正确填写电子结算申请，保证电子结算的准确性和及时性。

第十四条定点医疗机构应当及时为参保人员提供医保报销的相关材料，并且保证材料的真实性和准确性。

第十五条定点医疗机构应当积极参与医保服务的监督和评估活动，不断提高服务质量和管理水平。

第十六条定点医疗机构应当加强与保险公司的沟通和交流，及时反馈参保人员的意见和建议，改进服务方式和质量。

第四章定点医疗机构的监督和考核第十七条保险公司负责对定点医疗机构进行日常的监督和管理，包括但不限于服务质量、医疗行为、收费情况等方面。