样本：护理查房讨论记录
护理查房∕讨论报告
护理查房∕讨论报告科室：综合科地点：二楼综合科室记录者：王吓玲查房对象：护理级别二级：查房性质：普通一、汇报病情及护理情况护士：王吓玲、林婷、刘萍萍、林芳1、病情介绍患者，杨佩珍，女，68岁，因“反复胸闷心悸1余年，加重1周”由门诊拟冠心病，陈旧性下壁，正后壁心肌梗死，PCI术后，高血压病2级，于2011年8月8日9:20收治入院。
病史特点：患者于08年5月16日因“急性下壁正后壁心肌梗死”住院，予抗血小板聚集，抗凝，扩冠等治疗后症状好转出院。
08年10月于我院行PCI术，于LCX中段及远端，RCA远端各植入支架一枚，后时有胸闷心悸，无胸痛，无活动后气急，无肢肿。
今再次来我院门诊，为进一步诊治而收入我病区。
患者无胸痛胸闷，无心悸，胃纳尚可，二便尚调，夜寐尚安。
既往有高血压病10余年，最高血压160∕100mmHg,现服用代文、康欣，血压控制在135∕75mmhg左右，否认其他内科病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史。
查体：T：37.0℃ P：76次∕分 R:20次∕分 BP：125∕70mmhg 神智清晰，精神尚可，发育正常，营养中等，正常面容，步入病房，体检合作，应答切题，言语清晰，自主体位，未闻及异常气味。
全身皮肤色泽正常，无全身皮肤水肿，皮肤无瘀点、紫癫、瘀斑，无皮下结节，无肝掌、蜘蛛痣。
表面淋巴结均未触及肿大。
头颅无畸形、瞳孔双侧等大等圆，直径0.25cm，瞳孔对光反射正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼睑无下垂、无浮肿，眼球活动自如。
嘴角左偏，口唇无紫绀，口腔黏膜无出血及色素沉着，伸舌居中，无震颤，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈部动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音。
胸廓双侧对称，胸部叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区外观无隆起，心界饱满，心率76次∕分，律齐，心脏听诊无杂音，无心包摩擦音。
腹部平坦，下腹正中可见一长约12CM纵行陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩击通阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，无血管杂音。
护理查房讨论记录范文
护理查房讨论记录范文为了加强医疗卫生单位工作目标管理，大力推进卫生改革和发展，圆满完成2009年各项工作任务，结合实际，制定本考核办法。
一、考核原则（一）推动市委、市政府重点工作的落实。
（二）提高医疗卫生单位工作效率和服务质量，充分调动各方面积极性。
（三）实事求是，公正合理，科学简便。
（四）实行奖优惩劣。
二、考核项目及计分办法考核总分为1000分，由行政管理、业务工作、财务管理、综合评价和加扣分等组成，其中行政管理120分、业务工作660分、财务管理120分、局党委班子领导评价50分、社会各界评价50分，加扣分由表彰加分、批评扣分、违法违纪违规扣分等项目组成。
（一）行政管理(120分)、业务工作(660分)、财务管理(120分)考核标准见附件。
业务工作分值分解如下：单位业务工作医疗管理农民健康工程疾控工作妇幼卫生市级综合医院市中医院市妇保院镇、街道卫生院市卫生监督所660市疾病预防控制中心660市卫生进修学校660市农村改水管理站660（二）综合评价分值(100分)1、局党委领导班子评价分值（50分）由局党委领导班子成员分别对各考核单位完成各项指令性任务、政令畅通、领导班子建设、职工队伍建设、事业发展等情况进行综合评价打分,取平均分。
评为A类的得50分，B类的得30分，C类的得20分。
2、社会各界评价分值(50分)请社会各界人士对考核单位的服务质量、业务技术水平、行风建设、便利群众等情况综合评价打分，取平均分。
评为A类的得50分，B类的得30分，C类的得20分。
（三）加分项目1、创建台州市规范化社区卫生服务中心加分开展社区卫生服务中心规范化建设（台州市政府为民办实事项目），并通过台州市级验收加15分。
2007、2008年达到台州市规范化标准，巩固成果的加10分。
2、表彰加分①综合工作：受到市卫生局表彰的每项加8分；受到市委、市政府或台州市级行政部门表彰的，每项加15分；受到台州市委、市政府或省级行政部门表彰的，每项加30分；受到省委、省政府或国家部委表彰的，每项加60分；受到中央或国务院表彰的，每项加150分。
护理教学查房记录
护理教学查房记录日期：2024年10月10日地点：XX医院主管医生：XX教授学员：XXX、XXX、XXX查房内容：1.患者基本情况：今天共查房10名患者，其中男性6人，女性4人，年龄范围在30岁至70岁之间。
病种涵盖了神经内科、消化内科、心血管内科等多个科室。
2.重点病例讲解：选取了一位神经内科患者进行了重点讲解。
患者为一名50岁的男性，主诉头晕、手脚无力等症状。
通过详细询问、体格检查和相关检查结果，初步诊断为脑血管意外引起的脑缺血。
详细介绍了患者的病情、治疗方案和护理重点。
3.护理技术演示：在查房过程中，为了加强学员们的实践操作能力，重点演示了各科室常见的护理技术。
包括导尿、静脉穿刺、皮下注射等操作。
强调了操作的注意事项、操作规范和安全要求。
4.疾病知识普及：在每位患者的病情讲解中，都结合相关疾病的病因、病理生理、临床表现以及护理措施等方面进行了知识普及。
学员们通过参与讨论，提出问题及解答，不断提升了对疾病的认知水平。
5.护理计划制定：根据患者的病情和治疗方案，学员们制定了个性化的护理计划。
包括对患者生理、心理、社会等多方面的评估，制定并实施了相应的护理措施，以提供良好的护理服务。
6.医患沟通培训：通过模拟患者与医生及护士的对话，在查房过程中进行了医患沟通的培训。
提醒学员们在与患者交流时要注重用简单易懂的语言，并提供充足的时间给患者表达自己的问题和需求。
同时也强调了护士作为患者的代言人，在医患间起到了重要的桥梁作用。
7.临床技能训练：根据学员们的需求和课程安排，对一些常见的临床技能进行了实操训练。
包括插管、换药、压疮护理等方面的操作。
通过反复演练和指导，提高了学员们的技术水平和操作熟练度。
总结：本次教学查房旨在加强学员们对临床护理的理论与实践结合的能力。
通过对不同科室的患者进行查房、讲解和技能演示，学员们对不同病情的护理要点有了更清晰的认识，同时也提升了自己的操作技能和护理质量。
医患沟通和护士角色的培训更是让学员们意识到护士在临床护理中的重要性，以及如何更好地与患者、医生合作。
护理查房疑难病例讨论记录
护理查房疑难病例讨论记录护理查房是医疗机构中一项非常重要的工作，可以发现和解决患者疑难病例，提高医疗服务质量，让患者得到更加全面的照顾。
今天护理查房中，有一个疑难病例需要大家共同讨论。
患者周先生，男性，57岁，高血压、糖尿病患者。
由于患者高度紧张，他的家人代为解释病情。
患者自4天前出现左侧肋骨疼痛，于当天晚上突然出现呼吸困难、咳嗽，于是被送到医院急诊科接受治疗。
经急诊处理后，入住呼吸内科病房治疗。
在护士长带领下，我们实施了护理查房。
根据讨论结果，我们可以对这个疑难病例做出以下分析：
1.对于患者自身疾病的控制不足，应及时进行优化调整，预防其加重并引起其他并发症。
2.针对患者呼吸困难、咳嗽症状，应密切观察病情，做好呼吸支持治疗、改善气道通畅等护理措施，降低患者呼吸系统并发症的发生率。
3.对于左侧肋骨疼痛，应贯彻疼痛评估管理，加强疼痛的评估，根据疼痛评估结果及时调整疼痛管理方案，并通过综合手段缓解患者的疼痛。
4.给予患者足够的营养支持，增强身体免疫力，促进早期康复。
5.密切监测患者病情变化，及时调整护理措施和药物治疗方案，防止病情加重和并发症的发生。
通过以上分析，我们可以看出，针对患者的病情，护理措施要全面。
护理人员需要认真了解患者的病情，根据患者的具体情况制定出一份详细的护理计划，并及时进行调整。
同时，我们也要重视患者情绪调节，帮助患者缓解紧张情绪，增强治疗效果。
最终，通过护理人员的不懈努力和协同配合，确保患者的健康顺利恢复。
护理查房经过及讨论记录
护理查房经过及讨论记录护理查房经过及讨论记录1. 引言护理查房是医院日常工作中的重要环节，也是保证患者安全和提供高质量护理的必要步骤。
通过查房，护士可以了解患者的病情变化，及时采取有效措施，提供及时的护理，确保患者的康复和安全。
本文将从深度和广度的角度，全面评估护理查房经过及讨论记录。
2. 护理查房的目的与流程护理查房的目的是为了全面评估患者的病情和护理需求。
通常，护理查房由一名主管护士带领一组护士进行，流程包括核对患者身份、确认医嘱、检查生命体征、评估病情并记录相关信息等步骤。
这个过程中，护士需要与医生、其他专业人员以及患者及其家属进行有效沟通，确保信息的准确传递与理解。
3. 护理查房的重要性护理查房对于提供高质量的护理至关重要。
它有助于发现潜在的问题，及时采取措施并纠正错误。
通过定期的查房，护士可以观察到患者的病情变化，如体温、血压和呼吸频率的波动等。
这些观察结果可以及时提供给医生，并在需要时更新治疗计划。
查房还可以增强患者与护士之间的沟通和信任，提高治疗效果和患者满意度。
4. 护理查房的挑战与应对方法在护理查房的过程中，护士可能面临一些挑战，如时间不足、信息传递不及时等。
为了克服这些挑战，护士可以采取以下方法：- 提前准备：熟悉患者的病历和医嘱，了解患者的病情和护理需求，以便更好地执行查房。
- 高效沟通：与医生和其他专业人员保持良好的沟通，了解最新的病情和治疗计划，并及时传达给患者和其他护士，确保信息的准确传递。
- 团队合作：在查房过程中，通过充分发挥团队的力量，减少单个护士的负担，提高查房效率。
5. 护理查房的讨论记录护理查房的讨论记录是为了记录查房过程中的观察和发现。
讨论记录通常包括以下内容：患者的基本情况、生命体征、输液情况、用药情况、特殊护理要求以及其他护理问题等。
这些记录对于后续的护理工作和与其他专业人员的沟通至关重要。
6. 个人观点与理解护理查房是保证患者安全和提供高质量护理的重要环节。
护理查房讨论记录模版
3、清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠和无效咳嗽有关；
4、知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关；
5、睡眠形态紊乱：与剧烈咳嗽、咳痰影响休息有关；
6、潜在并发症：窒息、感染性休克、呼吸衰竭等。
三、健康宣教：
1、保证充足的睡眠，有效咳痰，减少活动；
2、注意用氧安全；
3、保持良好的心态，避免精神紧张；
4、养成良好的饮食习惯，合理膳食，纠正贫血；
5、遵医嘱服药，定期复查。如出现不适应及时就诊。
XXX护士：各班护士应加强责任心，密切观察患者病情变化，做到随叫随到，及时发现病情变化，并能采取紧急措施，各种急救操作要熟练掌握。
XXX护士：合理安排患者做治疗，保持病房安静，保证充足睡眠，教会患者有效咳痰，注意病房清洁、消毒，避免发生交叉感染，做好心理护理，操作认真、细致。
护理查房讨论记录
时间
年 月 日
地点
主持人
患者姓名
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断
病历类型
疑难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划√）
参加讨论范围
多学科（护理专家）
参加人员
讨论意见：
XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：护理诊断/问题。现在请XXX责任护士汇报病例。
XXX责护（报告病历）：患者男性，82岁，以"咳嗽，咯痰20余年，加重伴气促7天"为主诉入院。入院时病人神志清，精神差，患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，每年多在秋末冬初发作,给予抗感染治疗后，症状缓解。7天前受凉后咳嗽、咳痰加重，伴发热，测体温37.6℃，在当地诊所给予输液治疗1天，用药不详，效果欠佳，又至我院给予输液治疗4天，用药有“青霉素、氨溴索、二羟丙茶碱针”等，患者稍缓解，一般轻度活动，活动后明显气促，为求系统治疗，门诊医生经过检查后以“1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.脑梗死 3.多发脑动脉狭窄 4.中度贫血”为诊断收入院治疗，发病来，纳差，睡眠尚可，大小便正常。患者既往患有“慢性胃炎”15年，具体不详；“前列腺增生”10余年，具体不详，“高血压病”6年，平素应用“尼莫地平20mgqd”治疗；XXX年X月于XXX医院住院治疗，诊断为“脑梗死、多发脑动脉狭窄”临床症状缓解，未遗留后遗症，出院后长期口服“阿托伐他汀钙片20mgqn、阿司匹林100mgqd、甲钴胺胶囊0.5mgtid、坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd”治疗；否认"肝炎"、"结核"等传染病史，无手术、外伤史、输血、中毒史，否认药物、食物过敏史。入院首测T：36.4℃、P：78次/分、R：20次/分、BP：126/71mmHg。口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部明显充血，扁桃体I度肿大，桶状胸。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食。应用头孢吡肟联合左氧氟沙星注射液抗感染，氨溴索注射液、二羟丙茶碱注射止咳、化痰、平喘药物对症治疗，给予天麻素注射液缓解头部不适，给予鼻导管吸氧，缓解患者缺氧症状。完善相关各项辅助检查。辅助检查：血常规：WBC2.8×109/L, N36.7%, L57.0%；C反应蛋白108.10mg/L，白细胞总数明显降低，分类以淋巴细胞为主，C反应蛋白明显升高，提示严重细菌感染，病情重；肺炎支原体培养阴性；红细胞总数1.91×109/L.血红蛋白74g/L,明显降低，考虑中度贫血；腹部彩超回示肝胆胰脾肾未见明显异常；尿常规回示未见异常；心电图回示：正常窦性心律，逆钟向转位；胸部正位片回示;支气管炎，主动脉粥样硬化。目前诊断：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.脑梗死 3.多发脑动脉狭窄 4.中度贫血5.慢性胃炎6.前列腺增生7.高血压病 1级高危；
护理查房疑难病例讨论记录
护理查房疑难病例讨论记录引言在医疗工作中，查房是医护人员了解病情、掌握患者情况及进行有效护理的重要环节。
然而，在日常医疗实践中，我们常常会遇到疑难病例，需要进行深入的讨论和探讨。
本文将围绕护理查房疑难病例展开讨论，并通过多个层次和角度，全面、详细地探讨疑难病例的护理要点和策略。
疑难病例一：心脏衰竭患者血流动力学改变心脏衰竭患者由于心脏泵血功能减弱，常伴有血流动力学改变，如心排血量下降、外周血管收缩等。
护理策略1.监测并记录患者的体征变化，如心率、血压、呼吸等。
2.定期测量心排血量和外周血管阻力，并及时报告医生。
3.调整药物治疗方案，如使用利尿剂减轻体液负荷、利用血管扩张剂降低外周血管阻力等。
疑难病例二：急性肺损伤患者呼吸系统管理急性肺损伤患者呼吸功能受限，常需进行呼吸机辅助通气。
护理策略1.检查和调整呼吸机设置，如控制通气模式、吸呼比、PEEP等。
2.定期监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度，及时调整呼吸机参数。
3.定期翻身患者，预防肺部感染和褥疮等并发症。
疑难病例三：危重肾衰竭患者尿液排泄监测危重肾衰竭患者肾功能受损，尿液排泄障碍，常需进行透析治疗。
护理策略1.定期监测患者尿液输出量，并记录尿液性状。
2.定期检测血尿素氮和肌酐等肾功能指标，评估透析治疗效果。
3.保持透析通路通畅，定期更换透析器和透析液。
疑难病例四：院内感染管理预防传播感染院内感染是住院患者中常见的并发症。
护理策略1.严格遵守手卫生和个人防护原则。
2.定期进行环境消毒，特别是常接触物品和区域。
3.定期培训医护人员关于感染预防的知识和技能。
结论护理查房疑难病例是医护人员在日常工作中面临的挑战，但通过全面、详细和深入地探讨，可以找到相应的护理要点和策略。
上述疑难病例仅是众多可能遇到的情况之一，我们需要在实践中不断总结经验，提高护理水平，为患者提供更好的护理服务。
十分感谢您的阅读！。
护理查房记录【范本模板】
护理查房记录日期：2015—0９-２8 时间:12:15 地点：精神三科会议室病区：精神3、４科住院号: XXXXＸX 床号:1床姓名:XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏ﻫ主查人:A护士(N４）指导者:科护士长记录人:B护士参加人员:N１—N4护士：见附表查房目的：1。
掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等２．熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理ﻫ4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展ﻫ查房内容:主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史:ﻫC护士（Ｎ2):ﻫ患者男２8岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月"首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重，整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫)，家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2０1５年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
ﻫ入院查体：意识清,生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。
心肺（-）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
ﻫ物理检查:频发性心室性期前收缩。
精神检查:意识清晰,定时定向正确，对答切题,语速慢,声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如。
风险评估:暴力风险评估5分,自杀风险评估８分。
样本：护理查房讨论记录
糖尿病护理查房讨论记录护士长樊凌云：首先非常感谢朱院长和朱主任为我们指导工作。
刚进行了一次查体，患者生命体征正常，皮肤完整，心态平和，患者及家属对饮食、药物及生活护理掌握较好。
下面请大家进行发言：护士沈初蕾：针对这个病人，并发冠心病，应嘱咐病人避免一些诱发冠心病的因素，如情绪过度紧张，暴饮暴食，用力排便等等。
护师王兵兵：我们应耐心做好病人和家属的心理护理，鼓励病人说出自己的不适，告知家属病情变化和治疗的相关性，监督病人积极配合治疗，要帮助病人树立战胜疾病的信心。
护师吴玲：针对这个病人我们还应做好皮肤的护理，保持床单位及衣物整洁，舒适，让病人尽量穿棉制内衣。
护师熊园菊：还应鼓励适当下床活动，长期卧床容易导致肺部感染。
一定要休息好，保证一个好的睡眠质量。
主管护师王青：对患者糖尿病足，要治疗及时，我们采用50%硫酸镁湿敷，保持局部皮肤及床单清洁，效果较好，现在皮肤溃烂处已愈合。
我们也可以采用活血生肌的中药湿敷。
主管护师卢秋娟：指导患者根据血糖，控制饮食，适当减少主食，增加粗纤维食物，增加病人饱腹感。
此病人出现糖尿病足双下肢麻木，可指导病人按摩双下肢穴位如足三里，承三，血海，涌泉穴。
在饮食上，可以让患者多吃一些粗粮，比如荞麦，来代替米饭，因为粗粮的热量相对较低。
还可以吃一些蔬菜，补充维生素，减少热量。
护理部主任朱员群：大家讨论非常积极，也非常有意义，下面我补充几点：1.1型糖尿病病情严重可发生酮症酸中毒。
2.2型糖尿病几乎不会发生，但易并发糖尿病足，要注意观察病人足部皮肤，做好皮肤护理，除了中药湿敷，还可以用康复新湿敷，效果也不错。
3.我们还要充分加强患者各方面的护理，如心理护理、饮食护理等等。
让患者住院期间能够安心，舒适。
4.还应做好患者的出院宣教，告知患者定期检测血糖，定时来院复查等等。
5.中医特色方面：糖尿病病机多为燥热阴虚，津液不足，当以滋阴清热，补肾益精为治。
在常规治疗的基础上，加用外治法，对糖尿病及其并发症有一定疗效。
护理教学查房记录【范本模板】
护理教学查房记录一、查房时间:2011年10月18日二、查房地点：护士办公室三、主持人：李亚军黎妍四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲五、题目:先兆流产保胎病人的护理六、查房的目的:通过这次查房,熟悉先兆流产的定义,掌握该病的病因,临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
七、病人资料（黎妍汇报）：５1床，刘丽花,女，39岁。
因孕15周，发现阴道流血１+小时，以“①Ｇ3Ｐ1孕１5周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态.＂于20１1年－１0—１3收入我院产科.孕妇平素月经规律,末次月经２011-07－01，预产期2０12－０4—0８.入院检查:Ｔ3６。
9℃Ｐ：84次／分R：２０次/分ＢP115/５7ｍmHgWt:66.０ｋｇ。
心肺听诊无异常,腹部局部膨隆,双下肢无水肿。
专科检查:宫底脐下一指，胎心率１40次/分、率齐,无明显宫缩，阴道有少许活动性流血,卫生巾及内裤均湿透，未内诊。
孕妇平素身体良好,2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史,2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。
入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况,予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗.嘱孕妇多卧床休息,合理饮食,加强营养。
八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录：李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。
今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。
今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。
重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。
首先说说什么是先兆流产？杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出，宫颈口未扩张．李亚军:嗯，很好。
那先兆流产有什么临床表现？谢敏:停经后阴道流血和下腹疼痛。
李亚军:先兆流产有什么病因?黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常,其次为染色体结构的异常.另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调.妊娠期腹部手术或创伤,还有一些心理因素。
护理查房和护理病历讨论（精选五篇）
护理查房和护理病历讨论（精选五篇）第一篇：护理查房和护理病历讨论护理查房与护理病例讨论护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。
下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。
一、护理查房：（一）目的一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。
（二）分类根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。
2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。
3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。
（三）护理查房的方法1、准备阶段1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。
1.2主持人与查房负责人查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。
2、查房程序2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。
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护理查房、会诊、病例讨论记录文本
护理查房制度护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
（一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次。
护士长组织病房每月1－2次。
节假日查房每日一次，夜班查房每周1次由护士长轮流进行。
（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特色。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。
护理会诊制度（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三护理会诊各类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。
应邀护士应为护师以上（含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。
2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需院内大会诊时，由申请科室上报护理部，由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。
必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
护理查房及病例讨论记录
护理查房及病例讨论签名表
参加人员：（也可请他科专业相关人员参加）
查房及病例讨论记录：举例如下：
一、主持人发言：1、介绍查房及病例讨论目的。
二、责任护士汇报病史：
1、简要病史：
2、查体：
3、既往史：
4、辅助检查：
5、入院后病情演变及治疗与护理：
6、护理诊断与措施、评价：
三、主持人讲解疾病或护理相关知识。
四、主持人根据病人实际情况提出讨论问题：
1、举例：如何预防呼吸机相关肺炎；该病人3期压疮如何护理等。
五、讨论发言记录：
护士XX：
护师XX：
主管护师XX：
.....
六、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）
感谢大家对科室该病人护理提出问题给予宝贵意见，提高了大家护理水平。
1、....
2、....
死亡病例讨论是否需要？。
XX县人民医院护理业务查房记录模版
XX县人民医院护理业务查房记录
一、查房题目：
二、查房科室：
三、查房时间：年月日时
四、查房地点：病房
五、参加人员：
六、主持人：(护士长 ) 职称：
七、主讲人：（责任护士）职称：
八、开始查房
1、主持人介绍查房主题，带领大家共同学习该疾病的定义、病因、临床表现、辅助检查、治疗要点等。
2、责任护士详细介绍患者的病情、治疗、主要阳性体征、主要护理问题、采取的主要护理措施。
3、护士长带领大家进入病房为病人查体。
4、参会护士针对患者的查体情况补充护理诊断和护理措施，并对存在的主要问题和注意事项进行发言讨论。
八、总结
护士长提问并总结查房效果。
以下附两张照片：一张为在办公室的讨论照片；一张为病房集体查房照片。
教学查房讨论记录
护理讨论C4 刘金弟1.进行床边护理检查病人体温36℃，脉搏67次/分呼吸20次/分，血压113/61mmHg。
检查皮肤完好，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
舌头居中，舌尖有蜕皮现象，嘴巴向右侧偏。
伸舌困难，口齿含糊。
肛周发红。
呼吸畅，肠鸣音弱，腹部软。
右上肢肌力Ⅴ级，左上肢Ⅰ级，右下肢Ⅲ级，左上肢Ⅰ级。
双足背有搏动。
胃管在位50cm。
2.病情摘要患者6小时在家坐着休息时突发左肢乏力，倒在地，伴有口角流涎，无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁，无视物不清，无四肢抽搐，无牙关紧闭，无口吐白沫，无双眼上翻，无胸闷气喘，无心悸心慌。
为求进一步诊治，来我院门诊，拟“脑梗塞”收住入院。
入科时，患者精神软，颈软，口齿稍含糊，对答切题，双眼活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，右肢肌力Ⅳ级，肌张力稍增高，腹软，无压痛及反跳痛。
大便未解，小便不能自控，尿色清。
左侧髋部色素沉着明显。
入院客观资料：P78次/分，R20次/分，BP126/75mmHg，T36.0℃。
跌倒评分7分，压疮评分16分。
辅助检查特殊检查：10月30日，颈动脉B超示双侧颈动脉分叉处斑块形成（硬斑）。
12月22日，头颅CT及胸部CT未提示新发梗塞及出血灶两下肺感染性病变。
3.由实习护士来宣读一下护理计划。
叶丽丽老师：今天我们来讨论一下陈孙红同学写的护理计划。
大家先来看看她做得PPT吧，再开始讨论。
同学们：嗯，好。
叶丽丽老师：病情资料写的都挺完整，没多大的问题。
接下来，大家看看护理诊断和护理措施吧，开始讨论。
护理问题一叶丽丽老师：陈孙红提出的问题一：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，口齿稍含糊，对答切题的护理措施。
不仅仅是针对左上肢，同样左上肢，右上肢，右下肢也要注意。
同学们：嗯，同意。
叶丽丽老师：肌力是怎么分级的，分几级？吴妍楚：分0-5六级。
0级完全测不到肌肉收缩。
1级有肌肉收缩但不能产生动作。
查房讨论记录模板
时间 主持人
月日Βιβλιοθήκη 地点 主查人类 型 业务查房 □管理查房 □教学查房 □疑难病例讨论 死亡病例讨论
培训对象 □N0 □N1 □N2 □N3 □N4
题目
患者基本 姓名： 信息 诊断：
性别：
年龄： 岁 床号： 住院号：
主要内容
（一）病史汇报：病人的疾病发生、阳性体征、阳性检查结果、心理社会评估 及治疗方案，能体现查房者实际参与了对患者的护理，内容真实确切） （二）床旁查房：对病人称呼合理，表现尊重，解释即将进行的检查；问病史 有逻辑性及系统性；根据专科特点及患者所处的临床阶段有针对性地查体，注 意隐私保护，检查前后洗手；健康宣教和回答患者问题合理，态度亲切自然， 语言通俗易懂） （三）结合病史及床旁查体，提出护理诊断（问题）： （四）根据护理诊断（问题）提出针对性护理措施：
记录者：
护士长签字：
讨论发言
发言从低到高级（责任护士-组长-护士长） 体现每个参与人员的发言
护士长总结（根据实际查房的情况评价一下几个方面） 1.对本次查房总体评价：病例选择好、准备充分，内容真实确切，过程系统性 和逻辑性强。 2.病史汇报全面，体现了阳性体征、阳性检查结果、心理社会评估 3.床旁查房：对病人称呼合理，体现了尊重，解释了即将进行的检查，有隐私 总结意见 保护意识和人文关怀；问病史有逻辑性及系统性；查体体现针对性强，体现了 专科特点及患者所处的临床阶段，检查前后有手卫生意识；对患者健康宣教语 言通俗易懂，回答患者问题合理，态度亲切自然） 4.护理诊断（问题）：正确，顺序合理 5.结合了护理诊断（问题）提出针对性护理措施： 6.评价此患者护理措施、健康教育等落实情况？
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糖尿病护理查房讨论记录
护士长樊凌云：
首先非常感谢朱院长和朱主任为我们指导工作。
刚进行了一次查体，患者生命体征正常，皮肤完整，心态平和，患者及家属对饮食、药物及生活护理掌握较好。
下面请大家进行发言：护士沈初蕾：
针对这个病人，并发冠心病，应嘱咐病人避免一些诱发冠心病的因素，如情绪过度紧张，暴饮暴食，用力排便等等。
护师王兵兵：
我们应耐心做好病人和家属的心理护理，鼓励病人说出自己的不适，告知家属病情变化和治疗的相关性，监督病人积极配合治疗，要帮助病人树立战胜疾病的信心。
护师吴玲：
针对这个病人我们还应做好皮肤的护理，保持床单位及衣物整洁，舒适，让病人尽量穿棉制内衣。
护师熊园菊：
还应鼓励适当下床活动，长期卧床容易导致肺部感染。
一定要休息好，保证一个好的睡眠质量。
主管护师王青：
对患者糖尿病足，要治疗及时，我们采用50%硫酸镁湿敷，保持局部皮肤及床单清洁，效果较好，现在皮肤溃烂处已愈合。
我们也可以采用活血生肌的中药湿敷。
主管护师卢秋娟：
指导患者根据血糖，控制饮食，适当减少主食，增加粗纤维食物，增加病人饱腹感。
此病人出现糖尿病足双下肢麻木，可指导病人按摩双下肢穴位如足三里，承三，血海，涌泉穴。
在饮食上，可以让患者多吃一些粗粮，比如荞麦，来代替米饭，因为粗粮的热量相对较低。
还可以吃一些蔬菜，补充维生素，减少热量。
护理部主任朱员群：
大家讨论非常积极，也非常有意义，下面我补充几点：
1.1型糖尿病病情严重可发生酮症酸中毒。
2.2型糖尿病几乎不会发生，但易并发糖尿病足，要注意观察病人足部皮肤，做好皮肤护理，除了中药湿敷，还可以用康复新湿敷，效果也不错。
3.我们还要充分加强患者各方面的护理，如心理护理、饮食护理等等。
让患者住院期间能够安心，舒适。
4.还应做好患者的出院宣教，告知患者定期检测血糖，定时来院复查等等。
5.中医特色方面：
糖尿病病机多为燥热阴虚，津液不足，当以滋阴清热，补肾益精为治。
在常规治疗的基础上，加用外治法，对糖尿病及其并发症有一定疗效。
以下介绍几则外治方。
1.桂枝、生附片各50克，紫丹参、忍冬藤、生黄芪各100克，乳香、没药各24克。
将上药放入锅中，加水5000毫升，用文火煮沸后再煎20分钟，将药液倒入木桶内，待温度降至50℃左右时，患足放入药液内浸泡，药液可浸至膝部。
每次浸泡30分钟，每日浸泡一次，每剂药可浸泡5天。
以后每次浸泡，仍将原药的药渣一同放入锅内煮沸。
可温阳益气，活血通络，适用于糖尿病肢端坏疽。
一般连续用药半个月，最长连续用药80天。
2.苏木50克，木瓜、透骨草、川椒、赤芍各30克，桂枝18克，川芎15克，红花、白芷各12克，艾叶、川乌、草乌、麻黄各10克，加水5000毫升，水煎取汁。
先熏手足30分钟，
待温度适宜时再将手足浸泡30分钟，每日两次，每剂药可用2～3天。
可活血通络，祛风散寒，适用于糖尿病手足麻木、疼痛，感觉减退等。
3.苦参、蛇床子、白鲜皮、枯矾、金银花、土茯苓各30克，川椒、苍术、黄精、花粉、防风各15克，红紫草、苏叶各10克，水煎取汁，趁热先熏后坐浴，每日两次，每次10～30分钟。
可祛风止痒，适用于糖尿病性外阴瘙痒。
4.生大黄6克，炒槐花30克，败酱草30克，薏苡仁30克，煅牡蛎30克，制附片6克，姜半夏6克。
将上药煎取浓汁200毫升，直肠滴入，每日一次，连续30天。
可活血化瘀，利湿泄浊。
适用于糖尿病肾病。
主管院长朱晓华：
1.责任护士介绍病情过于简单，看完ppt介绍后，还需去看病历。
治疗和护理经过，各种辅助检查都未详细介绍。
2.这位患者现在血糖控制较好，所以饮食控制要适度，还应防止患者出现低血糖，并告知家属低血糖出现时的一些症状，如全身无力，出冷汗等，如有不适，应立即告知医务人员。
告知病人随身携带糖尿病卡和糖。
3.指导糖尿病饮食要具体，要科学计算每天热量，合理分配一日三餐。
责任护士要每周进行一次食谱调整。
要使患者及家属充分认识到饮食治疗的重要性，糖尿病患者不是吃得越少越好，要合理、要平衡饮食，要持之以恒。
责任护士要学会选择食物，如不宜多吃使血糖和胆固醇增高的食物如水果，果汁，甜点，饮料，坚果，肥肉，奶油等，适宜吃延缓血糖和胆固醇增高的食物如荞麦，玉米面，大豆等。
人们生活水平在不断提高，糖尿病病人逐年增加，严重的威胁着人们的健康和生命。
4.作为一名临床护士每天面对着饱受血糖困扰的病人，我们不仅要掌握糖尿病基本知识，更要要求我们了解和掌握更加丰富的治疗手段，如糖尿病饮食计算方法，新增糖尿病药物的作用机制，胰岛素泵的使用，以及糖尿病疫苗，干细胞移植等研究新进展。
5.家属参与糖尿病患者饮食和药物治疗尤其重要，要告知家属参与重要性。
只有大家同心协力，才能更好服务为患者。
下列药膳亦有疗效：
①四味一鸡汤：公鸡一只，芡实、白扁豆、益智仁、薏苡仁各30g，四味药填入鸡腔内，炖汤服食，每2天1剂。
服3～5剂后，改每10天1剂。
治老人糖尿病。
②新鲜猪胰1条，洗净入开水中烫至半熟，酱油拌食，每日1次。
适用于各型糖尿病。
③枸杞粳米粥：枸杞子20g，粳米50g煮粥。
用于糖尿病兼有眼病或肾病者。
④小麦粳米粥：小麦、粳米各50g煮粥。
用于糖尿病烦渴、肢麻者。
⑤三米粥：粳米、秫米、黍米各30g煮烂成粥。
治老人糖尿病肢寒纳少者。
⑥猪脊羹：猪脊骨1具，红枣150g，莲子100g，木香3g，甘草10g。
⑦清蒸茶鲫鱼，绿茶共煮。
补虚弱，止老人消渴。
记录人：荣瑶琼
2014年6月25日。