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护理质控手册

科室：

二0一八年

护理质量管理制度

1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检

查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息

反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，

并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：

（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥ 90%。

（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手

术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人

护理合格率≥ 90%。

（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《内蒙古自治区

护理文件书写规范》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率

≥90%。

（6）、坚持对护理人员进行“三基” ( 基础理论、基本知识、基本技

能 ) 、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人

人达标，有考核记录。

（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如

急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、

投诉管理制度等。

8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改

措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，

并体现在持续改进的过程中。

科室质控人员基本信息及分工

岗位 学 技术 备注

姓名

历

质控分工

层级

职称

2018 年护理质控工作计划

【可粘贴】

第 1 季度护理质控工作重点

完成情况

内容

完成基本未

完成完成

季

工

作

重

点

存

在

或

待

解

决

的

问

题

1月护理质控工作重点及周安排月

工

作

重

点

质控周安排第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结责任

完成

基本未完人完成成

1月护理质控检查及质量分析

日期检查

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

评价者日期

1月护理质控检查及质量分析

日期检查

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

评价者日期

1月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

2月护理质控工作重点及周安排月

工

作

重

点

质控周安排第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结责任

完成

基本未完人完成成

2月护理质控检查及质量分析

日期检查

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

评价者日期

2月护理质控检查及质量分析

日期检查

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

评价者日期

2月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

3月护理质控工作重点及周安排月

工

作

重

点

质控周安排第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结责任

完成

基本未完人完成成

3月护理质控检查及质量分析

日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价日期

3月护理质控检查及质量分析

日期检查

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

评价者日期

3月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：

内容：

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

第 2 季度护理质控工作重点

完成情况

内容

完成基本未

完成完成

季

工

作

重

点

存

在

或

待

解

决

的

问

题