(新)护理质控手册
护理质量评价手册
2023年护理质量评价手册目录有关修订«护理质量控制项目及考核措施»旳告知修订原因：原有旳质量控制目旳没有贴近临床和患者，不符合临床患者旳需要；没有贴近护士，限制了护士旳临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反应护理学科旳水平。
科学旳护理质量指标是医疗安全旳重要构成部分。
因此，结合«患者十大安全管理目旳»、«卫生部2023临床护理服务实践指南»旳有关规定，特修订我院护理质量控制总目旳。
护理质量指标旳目旳：体现护理专业内涵，反应患者得到护理服务质量和指导护理团体进行持续旳质量改善护理质量指标旳作用：在一定期间和条件下，科学动态地反应护理质量旳基础、过程和成果。
建立科室旳护理质量评价指标是实行科学评价旳基础；实行持续旳护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改善旳重要手段护理质量指标旳构成：由指标名称、指标数值构成。
波及护理专业范围旳基础和专科护理质量指标旳管理：1、各科室根据护理部总体目旳，制定适合本护理单元旳护理质量控制分目旳2、目旳制定后，各护理单元采用自我管理旳措施，按照目旳规定，调动多种积极原因，保证目旳实现。
护理部做好目旳管理旳指导、协助、监管工作，共同增进全院护理工作目旳旳实现3、护理部和各护理单元将目旳进行分解，实时动态管理。
每月上报护理部。
对未到达旳目旳，分析原因，提出整改措施，力争达标。
到达持续质量改善旳目旳4、护理部将目旳考核与护士长考核挂钩，年终予以奖励，到达鼓励重点专业科室护理质量控制目旳急诊科、手术室、供应室、重症监护室护理工作除上述旳基础工作考核外，增设专科质量目旳考核，年考核平均成绩≥90分即为合格。
对各项考核制定原则并按百分量化考核。
护理部附：基础护理质量控制总目旳附：基础护理质量控制总目旳护理质量指标检查报表1（科室）护理质量指标检查报表2护理质量指标未完毕原因分析及持续改善措施汇总表科室护理质量指标未完毕原因分析及持续改善措施汇总表科室（）科（）月基础护理工作量记录各项基础护理工作质量原则存在缺陷及改善措施表青岛市骨伤医院护理文书书写质量评分原则日期科室总分注：手术清点记录单、转科单、压疮、坠床及疼痛等护理措施表各项内容按规定填写完整，无空漏项。
新版护理质控标准-新版.pdf
护理质控标准一．消毒隔离组：1.检查所有无菌物品的包装及是否有过期;2.注意无菌操作前洗手，戴口罩，锯安瓿后要消毒再掰开抽吸药液：护士长检查时会站在旁边直接检查；3.注射器抽药时注意不能污染内栓加药后的注射器不能留用；4.已吸药的注射器必须注明西药时间及药名，并放置在洁净容器内；5.每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药品有效期，安尔碘用完后及时关盖；6.掌握正确的洗手方法及相关知识，掌握洗手指征、方法及相关知识：掌握戴手套指征、方法及相关知识。
7.留置针要写留置时间；8.所有仪器设备，物面不能有灰尘，保持治疗室，治疗车及物品清洁无尘；9.提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。
二．危重组：（一）危重病人：1.抽查组长、主班：每天了解病人总数，出入院，危重病人数，当日手术（特殊检查）人数及特殊病人;2.现场检查是否做到七不接；3.各责任护士请做好危重病人三级查房；4.查压疮上报情况，有高危评估并有家属签字，有措施及护理记录；5.查病人是否做到“六洁”：口腔，头发，手足，皮肤，会阴，床单位清洁；6.抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人姓名，诊断，既往史，现病情，饮食，心理，尿量，治疗，特殊用药名称，剂量，药物的主要作用，不良反应及护理；注意护理记录及时准确反应病情。
7.查病人:注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病人取舒适体位；8.查病人管道：清洁，通畅，固定，记录，有标识，注明置管时间，敷料更换时间；特别提醒：尿袋要及时更换；首次负责制；9.查病人安全：有各种警示标识；（二）基础护理组1.现场检查有分级护理制度，标记与级别相符；2.抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度；3.晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁，平整，无污迹；床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。
（三）书写组1.不涂改，不漏项，按照要求正确填写转科楣栏2.及时执行电脑规范签名、签时间。
护理质量管理手册
护理质量管理手册— 1 —目录一、护理管理制度及各级各类人员职责 (1)1．护理质量管理组织机构 (1)2．护理理念 (2)3．护理质量管理委员会工作制度 (3)4．护理质量管理委员会职责 (4)5．科室质控小组职责 (5)6．质量控制管理办法 (6)二、护理核心制度 (7)1．护理质量管理制度 (7)2．病房管理制度 (9)3．抢救工作制度 (11)4．分级护理制度 (12)5．护理交接班制度 (14)6．查对制度 (16)7．给药制度 (18)8．护理查房制度 (19)9．患者健康教育制度 (20)10．护理会诊制度 (21)11．患者身份识别制度 (22)12．护理安全管理制度 (23)13．护理不良事件报告制度 (24)14．病房一般消毒隔离管理制度 (25)三、护理工作制度 01．护理部工作制度 02．护理文件管理制度 (1)3．医嘱执行制度 (2)4．护士长夜查房制度 (3)5．护理会议制度 (4)6．紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (5)7．医嘱制度与执行流程 (6)8．岗前教育 (8)9．护理人员培训管理制度 (9)10．实习、进修人员管理制度 (10)11．聘用护士管理制度 (12)12．护理执业人员准入制度 (14)— 2 —13．护士注册管理制度 (15)14．护理人员考核制度 (16)15．护理质量考评制度 (17)16．“突发公共卫生事件、重大灾害性事件” (18)17．应急处理管理制度 (18)18．抢救及特殊事件报告处理制度 (20)19．病员管理制度 (22)20．探视、陪伴制度 (23)21．病员座谈会制度 (24)22．患者入院、出院护理制度 (25)23．饮食管理制度 (26)24．病区药品柜管理制度 (27)25．急救物品药品管理制度 (28)26．临床用药治疗护理规范 (29)27．输液巡视制度 (30)28．物资保管制度 (31)29．危重病人抢救制度 (32)30．护士长例会制度 (33)31．护理临床示教室管理制度 (34)32．各项治疗护理操作前告知制度 (35)33．设备、仪器维修制度 (36)四、护理部部门工作制度 (37)1．换药室工作制度 (37)2．抢救室工作制度 (38)3．治疗室工作制度 (39)4．门诊工作制度 (40)5．门诊注射输液室工作制度 (41)6．急诊室工作制度 (42)7．护士工作站微机联网管理制度 (43)五、患者安全管理相关制度 (44)1．医疗护理差错登记报告及处理制度 (44)2．护理不良事件报告制度 (45)3．护理投诉管理制度 (46)4．皮肤压疮登记报告制度 (47)5．护理标识和可追溯性管理制度 (48)6．患者身份标识制度 (50)7．腕带标识管理制度 (52)8．转科交接登记制度 (53)9．危重病人转科交接登记制度 (54)— 3 —10．急诊室与病房交接登记制度 (55)11．急诊室与手术室交接登记制度 (56)12．病房与手术室交接登记制度 (57)13．病房与病房交接登记制度 (58)14．手术安全核查制度 (59)15．手术风险评估制度 (61)16．手术部位识别标示制度 (63)17．危急值报告制度与管理流程 (65)18．患者坠床与跌倒报告制度 (68)19．压疮风险评估与报告制度 (69)六、护士职业素质管理标准 (70)1．护理人员行为规范 (70)2．护士行为规范 (71)3．护士职业道德规范 (73)七、护理人员岗位任职资格 (74)1．主任、副主任护师任职资格 (74)2．主管护师任职资格 (75)3．护师任职资格 (76)4．护士任职资格 (77)5．护理部主任岗位任职资格 (78)6．病区护士长岗位任职资格 (79)7．急诊室护士岗位任职资格 (80)8．手术室护士岗位任职资格 (81)八、护理人员岗位职责 (82)1．主任、副主任护师职责 (82)2．主管护师职责 (83)3．护师职责 (84)4．护士职责 (85)5．护理管理部门职责 (86)6．主管院长(专职副院长)职责 (87)7．护理部主任职责 (88)8．护理部干事职责 (89)9．病区护士长职责 (90)10．急诊室护士职责 (92)11．输液室护士职责 (93)12．病房护士职责 (94)13．病房护理员职责 (99)九、护理质量标准 (100)1．护理部工作质量标准 (100)— 4 —2．护士长工作质量标准 (101)3．护理人员服务质量标准 (102)4．整体护理病人护理质量标准 (103)5．优质护理服务质量标准 (106)十、护理差错的预防措施 (113)1．预防处理医嘱差错 (113)2．预防注射差错 (114)3．预防青霉素注射差错 (116)4．预防服药发生差错 (117)5．预防输血差错 (118)6．预防输液差错 (120)7．预防输液反应 (121)8．预防药物变性、错用或麻醉精神药物丢失 (122)9．预防烫伤 (123)10．预防坠床与跌倒 (124)11．预防褥疮（压疮） (125)12．预防各类导管及各种引流管脱落 (126)13．老年病人护理的防范措施 (127)十一、护理质量关键过程流程 (128)1．住院病人护理服务管理流程 (128)2．危重患者质量关键过程流程 (128)3．围手术期质量关键过程流程 (129)4．护士各班工作流程 (131)5．优质护理服务程序 (134)— 5 —护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在分管院领导指导下，由护理部以及护士长组成。
护理质控手册模板
护理质控手册模板
护理质控手册模板应包括以下内容：
1. 护理质量与安全管理组织架构图，明确各级护理质量管理组织体系和岗位职责。
2. 护理质量与安全控制方案，包括质量标准、考核办法、持续改进方案等。
3. 护理风险管理方案，包括风险评估、预防措施、应急预案等。
4. 护理安全管理制度，包括患者安全、药品管理、仪器设备安全等。
5. 护士长夜查房制度，包括夜查房安排、检查内容、反馈与整改等。
6. 护理质量与安全检查时间表，明确各项检查的时间和频次。
7. 夜查房值班表，明确夜查房人员的安排和职责。
8. 科室护理安全与质控方案，根据科室特点制定相应的护理质量和安全控制措施。
9. 科室护理质控职责，明确各级护理人员在质量控制中的职责和要求。
10. 科室专题护理质量与安全会议记录，记录科室护理质量和安全管理的重点和问题。
11. 院护理质控小组质量检查记录，记录院级护理质量检查的结果和反馈。
12. 护理夜查房检查记录，记录夜查房中发现的问题和整改情况。
13. 护理质量检查分析记录，对护理质量检查结果进行分析和总结，提出改进意见和建议。
以上内容仅供参考，具体模板应根据实际情况和医院要求进行制定和完善。
12项护理质控标准资料
12项护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士），史上最全！2016-11-12《护理质虽控制标准》一、护理部质量标准：1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。
4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到县卫生厅（局）的标准要求。
6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。
有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。
每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率A 80%，病人满意率不低丁95%。
8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气余。
(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。
护理质控标准
13.专科护理：按照专科护理常规要求(一处不符-1分)
3
总计
100
每周查5位患者，每月共检查20位患者，每位患者100分，达标分；90分
基础护理合合格率=所查危、重、I级90分以上合格人数／所查危重、I级患者总数
平均分：危重合格率：基础合格率：达标率：90%
检查者：护土长签名：年月日
5
7.无非护理人员从事护理工作①(-2)；协助生活不能自理或病情需要者：饮食、饮水②、大小便③(-2)、翻身④、叩背⑤、排痰⑥、擦浴或洗头⑦(-3)；操作保护患者隐私⑧(-2)．
15
8.按分级护理要求：实施晨①、晚间护理②；巡视病房③(-3)
5
9.输液通畅①；无渗漏②(-3)；用药时间安排符合医嘱及病情③；输液速度符合医嘱或病情要求（3)；签字规范⑤(-1)查看2份输液卡；静脉置管维护符合要求⑥(-1)；无输液卡⑦(—3)
5
6．病区①护士站②值班室③等清洁整齐，有专科护理服务公示④(一处不符-1)
5
7．常用仪器、管道、设备定点放置①定期检测②消毒③维护，有登记④(一处不符-1)；可重复使用的管道(如呼吸机、雾化器)消毒、更换、放置规范⑤（一处不符-2)
5
8．常用护理操作盘物品齐全①定期消毒②治疗室、换药室、办公室水池摆放洗手液③洗手液浓度符合要求④备有一次性口罩、帽子、手套⑤(一处不符-l，无菌物品过期-10)
5)库房整洁，库存合理，无过期
无计划总结-5分
未按要求上报-5分，未按时完成-3分
重点与实际不符-2分
其他不符一处-1分
库房过期物品-10分，
业务
管理
15
1)每月病情提问不少于2人次
2)每月组织护理查房、业务学习1次
护理质控手册
护理质控手册
护理质控手册是一本用于规范和指导护理质量管理的工具书，主要内容包括护理质量管理组织体系、护理质量标准、考核办法和持续改进方案等。
手册的目的是确保病人安全和护理质显的持续改进。
护理质控手册通常包括以下内容:
1.护理质量管理组织体系:明确护理质量管理的组织架构、职责和权限。
确保护理质量管理工作得到有效执
2.护理质量标准:制定明确的护理质量标准，包括基础护理、专科护理、消毒隔离等方面，为护理人员提供具体的工作指导和行为规范。
3.考核办法:制定合理的考核指标和考核方法，对护理人员的表现进行定期评估。
激励优秀表现者。
改进不足之处。
4.持续改进方案:建立持续改进机制，针对存在的问题和不足，制定改进措施和计划，不断优化护理工作流程和服务质量。
此外。
护理质控手册还可以包括其他相关内容，如护理安全与质量控制、病历书写规范、护理操作流程等。
这些内容旨在提高护理工作的规范性和专业性。
确保病人得到优质的护理服务。
总之，护理质控手册是医院护理管理工作的重要工具书，对于提高护理质量、保障病人安全具有重要意义。
护理质控手册模板
护理质控手册模板第一章绪论1.1 背景介绍本医疗机构制定本手册，旨在规范护理质控工作，提高护理质量水平，确保医疗安全，提高患者满意度。
本手册适用于本医疗机构所有护理工作。
1.2 目的和意义护理质控是医疗服务质量管理的重要环节，通过规范护理操作流程，及时发现和解决护理中的问题，提高护理质量水平，为患者提供更安全、更有效的护理服务。
1.3 依据依据国家相关法律法规、卫生部门规定、本医疗机构《护理质量管理规定》等相关文件和标准。
第二章护理管理与质控2.1 护理管理组织架构(1) 护理部设置及组织结构；(2) 护理质控小组设置及职责；(3) 护理评估小组设置及职责。
2.2 护理质控工作流程(1) 护理评估工作流程；(2) 护理质量监测与反馈流程；(3) 护理质控记录及报告流程。
2.3 护理质控考核与督导(1) 护理质控工作考核制度；(2) 护理质控工作督导及考核频率；(3) 护理质控工作人员技能培训考核。
第三章护理质控工作内容3.1 护理操作规范(1) 护理操作规范的制定与更新；(2) 护理操作规范的培训与落实；(3) 护理操作规范的质量检查与反馈。
3.2 护理质量监测(1) 患者护理记录的完整性与准确性监测；(2) 护理措施的有效性监测；(3) 突发事件护理质量问题的跟踪与分析。
3.3 护理质量改进(1) 根据护理质控监测结果制定改进措施；(2) 推广护理工作经验，提高护理操作水平；(3) 定期召开护理质控经验交流会议。
第四章护理质控记录与报告4.1 护理质控记录(1) 临床护理质控记录的填写与保存；(2) 护理操作规范执行记录的保存与汇总。
4.2 护理质控报告(1) 定期护理质控报告的编写与上报；(2) 护理质控报告的传阅与反馈；(3) 重大护理质控问题的报告与处理。
第五章护理质控相关文件管理5.1 护理质控文件的制定与更新(1) 护理质控相关文件的编写与修改审批；(2) 护理质控文件的分发与落实。
(完整word版)护理质量管理手册
护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。
根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。
负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。
二、实行三级级护理质量控制管理组织即：护理部——病区三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。
护理理念科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。
护理质量管理委员会工作制度一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。
以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。
二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。
及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。
三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科等护理质量控制。
四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。
五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。
护理质量管理委员会职责一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。
二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。
三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。
护理质控标准
1、任何一项没有扣5分；查阅护士培训工作计划、实施记录
2、手册不及时书写或书写不规范扣3分
手术室护理质量考核标准（50分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
规章制度
6分
6
1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全。
2、有职业暴露危险防护措施。
3、严格履行访视制度，有记录。
查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣2分
环境管理
6分
2
1、严格分区，并有明显的标识；各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序。
实地查看。不符合要求扣2分
2
2、外出衣、鞋、内外交换车有明显标识，定点放置。
实地查看。不符合规范要求扣2分
2
3、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。
提问护士查对制度内容，并实地查看落实。回答查对制度不知晓扣5分；回答不完整扣2分；执行每项不符合要求扣5分
5
5
1、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。如不符合要求不得使用。
2、药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药求使用全扣
①相关紧急预案材料不完整扣2分
②护士不了解、未掌握扣3分
护理质量考核标准第二部分（50分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
治疗室换药室
20分
5
1、合理布局，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。治疗室、换药室清洁整齐。
实际查看，发现一处不符合要求扣2分
5
2、无菌物品按灭菌日期依次摆放，标识清晰，包装符合要求，取用符合原则；无过期物品。
2020护理质量管理手册(最新)
2020年护理质量管理手目录一、护理管理制度及各级各类人员职责1.护理质量管理组织机构 12.护理理念 13.护理质量管理委员会工作制度 14.护理质量管理委员会职责 25.科室质控小组职责 36.质量控制管理办法 4二、护理核心制度1.护理质量管理制度 42.病区管理制度 53.护理抢救制度 54.护理查对制度 65.护理交接班制度 86.消毒隔离制度97.分级护理制度108.护理安全管理制度129.护理差错（缺陷）、事故管理制度1310.护理查房制度1611.护理会诊、疑难病例讨论制度 1612.健康教育制度1713.给药制度 1814.术前患者访视制度19三、护理工作制度1.护理部工作制度 202.护理文件管理制度213.医嘱执行制度214.护士长夜查房制度225.护理会议制度226.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 237.医嘱制度与执行流程238.岗前教育 259.护理人员培训管理制度 2610.实习、进修人员管理制度2611.聘用护士管理制度2712.护理执业人员准入制度 2813.护士注册管理制度2914.护理人员考核制度2915.护理质量考评制度3016.“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”3117.应急处理管理制度3118.抢救及特殊事件报告处理制度 3319.病员管理制度3420.探视、陪伴制度 3421.病员座谈会制度 3522.患者入院、出院护理制度3623.饮食管理制度3624.病区药品柜管理制度3725.急救物品药品管理制度3826.临床用药治疗护理规范 3827.输液巡视制度3928.物资保管制度3929.危重病人抢救制度4030.护士长例会制度 4131.护理临床示教室管理制度4132.各项治疗护理操作前告知制度 4233.设备、仪器维修制度42四、护理部部门工作制度1.换药室工作制度 432.抢救室工作制度 443.治疗室工作制度 454.门诊工作制度455.门诊注射输液室工作制度466.急诊科工作制度 467.产房工作制度478.母婴同室管理制度489.护士工作站微机联网管理制度 49五、患者安全管理相关制度1.医疗护理差错登记报告及处理制度502.护理不良事件报告制度 513.护理投诉管理制度524.皮肤压疮登记报告制度 535.护理标识和可追溯性管理制度 546.患者身份标识制度557.腕带标识管理制度578.转科交接登记制度579.危重病人转科交接登记制度5710.急诊科与病房交接登记制度5811.急诊科与手术室交接登记制度 5912.病房与手术室交接登记制度5913.病房与产房交接登记制度6014.病房与病房交接登记制度6115.手术安全核查制度6216.手术风险评估制度6317.手术部位识别标示制度 6518.危急值报告制度与管理流程6719.患者坠床与跌倒报告制度6720.压疮风险评估与报告制度68六、护士职业素质管理标准1.护理人员行为规范692.护士行为规范703.护士职业道德规范72七、护理人员岗位任职资格1.主任、副主任护师任职资格722.主管护师任职资格733.护师任职资格744.护士任职资格755.护理部主任岗位任职资格756.病区护士长岗位任职资格767.急诊科护士长岗位任职资格768.手术室护士长岗位任职资格779.供应室护士长岗位任职资格7810.急诊科护士岗位任职资格7811.手术室护士岗位任职资格7912.供应室护士岗位任职资格79八、护理人员岗位职责1.主任、副主任护师职责 812.主管护师职责823.护师职责 834.护士职责 835.助产士（师）职责846.护理管理部门职责847.主管院长(专职副院长)职责858.护理部干事职责 869.病区护士长职责 8610.急诊科护士长职责8711.手术室护士长职责8812.供应室护士长职责8813.门诊分诊护士职责8914.急诊科护士职责 9015.输液室护士职责 9016.病房护士职责9117.病房护理员职责 95九、护理质量标准1.护理部工作质量标准962.护士长工作质量标准973.护理人员服务质量标准 984.基础护理质量标准985.病区管理质量标准996.危重病人护理质量标准 1007.急诊科工作质量标准1038.产房护理质量标准1049.供应室护理质量标准10510.手术室护理质量标准10611.护理文书书写质量标准 10712.急救药品物品管理质量标准10813.消毒隔离管理质量标准 10914.护士长管理质量标准11015.分级护理质量评价标准 11116.中医特色护理质量评价标准11217.中医特色护理质量评价标准（续）11318.整体护理病人护理质量标准11419.优质护理服务质量标准 11820.责任组长工作质量标准 11821.责任（辅助）护士质量标准11922.主班护士质量标准12023.治疗班护士质量标准12124.付班护士质量标准12225.夜班护士质量标准12326.护理员工作质量标准12427.助产士工作质量标准12428.手术室护士工作质量标准125十、护理差错的预防措施1.预防处理医嘱差错1262.预防注射差错1273.预防青霉素注射差错1284.预防服药发生差错1295.预防输血差错1306.预防输液差错1317.预防输液反应1328.预防药物变性错用或麻醉精神药物丢失 1329.预防烫伤 13310.预防坠床与跌倒 13411.预防褥疮（压疮）13412.预防各类导管及各种引流管脱落13513.老年病人护理的防范措施135十一、护理质量关键过程流程1.住院病人护理服务管理流程1362.危重患者质量关键过程流程1383.围手术期质量关键过程流程1394.护士各班工作流程1415.优质护理服务程序144护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。
临床科室质控手册
填表说明1、本册内容为科室质控考核依据，必须按时如实填写，字迹清楚。
2、本手册由科室质控小组组长指定人员负责填写，注意指定人员变更时及时移交。
3、本手册要求记录每次的科室质控专题活动，定期分析并对自查整改效果进行记录。
4、本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的手册由科室妥善保存备查。
5、对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、遇科室特殊情况需记录，可另加附页。
1.科室质控小组成员名单2.科室质控小组职责3.科室质控小组工作制度4.科室质控年度工作计划5.一月科室质控小组活动记录6.一月科室业务学习记录7.一月质控检查自评分表8.一月医疗质控检查记录本9.一月质控检查反馈表10 .二月科室质控小组活动记录11 .二月科室业务学习记录12 .二月质控检查自评分表13 .二月医疗质控检查记录本14 .二月质控检查反馈表15 .三月科室质控小组活动记录16 .三月科室业务学习记录17 .三月质控检查自评分表18 .三月医疗质控检查记录本19 .三月质控检查反馈表20 .一季度医疗质量持续改进小结21 .四月科室质控小组活动记录22 .四月科室业务学习记录23 .四月质控检查自评分表24 .四月医疗质控检查记录本25 .四月质控检查反馈表26 .五月科室质控小组活动记录27 .五月科室业务学习记录28 .五月质控检查自评分表29 .五月医疗质控检查记录本30 .五月质控检查反馈表31 .六月科室质控小组活动记录32 .六月科室业务学习记录33 .六月质控检查自评分表34 .六月医疗质控检查记录本35 .六月质控检查反馈表36 .二季度医疗质量持续改进小结37 .七月科室质控小组活动记录38 .七月科室业务学习记录39 .七月质控检查自评分表40 .七月医疗质控检查记录本41 .七月质控检查反馈表42 .八月科室质控小组活动记录43 .八月科室业务学习记录44 .八月质控检查自评分表45 .八月医疗质控检查记录本46 .八月质控检查反馈表47 .九月科室质控小组活动记录48 .九月科室业务学习记录49 .九月质控检查自评分表50 .九月医疗质控检查记录本51 .九月质控检查反馈表52 .三季度医疗质量持续改进小结53 .十月科室质控小组活动记录54 .十月科室业务学习记录55 .十月质控检查自评分表56 .十月医疗质控检查记录本57 .十月质控检查反馈表58 .十一月科室质控小组活动记录59 .十一月科室业务学习记录60 .十一月质控检查自评分表61 .十一月医疗质控检查记录本62 .十一月质控检查反馈表63 .十二月科室质控小组活动记.录64 .十二月科室业务学习记录65 .十二月质控检查自评分表66.十二月医疗质控检查记录本67. 十二月质控检查反馈表68. 四季度医疗质量持续改进小结69. 科室质控年度工作总结科室质控小组成员名单科室质控小组职责一、科室质控小组由科主任、护士长、质控医生、质控护士等相关人员3-6人组成，科主任是科室质控第一责任人。
(完整版)护理质控手册
护理质控手册泗阳县穿城医院(2015年）护理质量管理制度1、有健全的护理质量管理组织体系。
对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《江苏省护理文件书写规范(试行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。
每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
医院护理质量控制目标一、护理基础护理合格率≥95%危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95%病人对护理工作和服务态度满意度≥95%健康教育覆盖率100%护理文书书写合格率≥95%一人一针一管执行率100%医疗器械消毒灭菌合格率100%每百张床年护理严重差错发生率≤0.5%年压疮发生率0（难免压疮例外）新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100% 护理技术操作合格率≥95%护理人员三基考核合格率≥95%急救物品完好率100%注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%年护理工作计划达标率≥95%二、医院感染医院感染率≤5%医院感染现患率≤8%医院感染现患调查实查率≥96%医院感染漏报率≤10%医疗器械消毒灭菌合格率100%治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30%医疗废物处置率100%医院感染散发病例报告时间≤24h科室质控人员基本信息及分工2015年护理质控工作计划【可粘贴】01月护理质控工作重点及周安排01月护理质控检查及质量分析701月护理质控检查及质量分析801月护理质控会议记录时间：20 年月日时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
护理质控手册范本
护理质控手册科室：二0一八年护理质量管理制度1、有健全的护理质量管理组织体系。
对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《内蒙古自治区护理文件书写规范》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。
每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
科室质控人员基本信息及分工2018年护理质控工作计划【可粘贴】第1季度护理质控工作重点01月护理质控工作重点及周安排01月护理质控检查及质量分析专业知识分享01月护理质控检查及质量分析专业知识分享01月护理质控会议记录时间：20 年月日时地点：主持：参加人员签名：内容：记录人：（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
护理工作手册
第一篇护理理念医院护理宗旨：以病人为中心,以满足病人需要为目标，以护理程序为基础，为病人、家属及社会团体提供高质量、经济有效、系统的整体护理。
护理部理念：我们相信，病人是护理工作的中心，护理人员应尽一切努力维护病人利益，满足病人需要.我们相信，护理程序是为病人解决健康问题的有效途径，管理者有责任督促护士运用护理程序为病人解决健康问题。
我们相信，按护理程序进行管理是提高护理质量的途径，管理者有义务掌握现代管理理论，提高科学管理水平。
我们相信，有高素质的护士才有高质量的护理，管理者应为护士的成长创造有利的条件。
管理的真谛在于教育，教育的核心是提高护士的综合素质，今天的教育是为护士适应未来的护理发展做好准备.我们相信，护士是为病人服务的财富，保证护士职业安全,维护护士健康是管理者不可推卸的责任。
病房护理信念：我们相信，人是一个包括生理、心理、社会、文化各方面的综合体,护理工作应以整体护理为原则。
病人是护理的中心，护士有责任维护病人利益，满足病人需要。
我们相信,护理程序是为病人解决健康问题的基本方法.护士有责任运用护理程序，创造性地为病人解决健康问题：护士有义务为病人提供健康教育服务；护士有责任帮助病人和家属建立良好的遵医行为.我们相信,良好的职业道德、熟练的护理技能、全面的专业知识是护士为病人提供优质服务的必备条件。
第二篇护理规章制度第一章护理行政制度第一节护理会议制度【护士长例会】1、护理质量讲评会：由护理部每月组织1次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，进行讲评，提出改进措施，布置下月的工作任务。
2、护理质控小组会：由护理部组织，主要征询、研究全院护理质量、安全、管理等专项问题。
各指导小组组长或全体护士长参加。
每季度1次.3、护理部业务会:护理部主任主持，每月1次,分析全院护理形势，学习有关文件或专业书刊，研究安排工作及有关行政事务。
护士长对医疗护理工作提出意见和建议。
4、全院大周会:医院组织,全体护士长参加。
上海市护理质控手册
上海市护理质控手册
上海市护理质控手册是上海市卫生健康委员会颁布的护理质控指导性文件，主要针对上海市范围内的医疗机构中的护理工作进行规范和管理。
该手册包含了以下内容：
1. 基本原则：总结了护理质控的基本原则和理念，例如全面质量管理、以患者为中心等。
2. 组织管理：明确了护理质控工作的组织结构、职责分工和工作流程，确保质控工作的有效实施。
3. 资源管理：介绍了护理质控所需的资源配置、人员培训和绩效评价等方面的管理方法。
4. 护理质量评价：规定了护理质量评价的指标、方法和评价周期，以便对护理工作进行定性和定量评估。
5. 不良事件管理：介绍了护理质控中的不良事件管理机制，包括事件的报告、分析、处理和追踪等。
6. 护理降低感染风险管理：阐述了护理工作中的感染预防与控制措施和管理要求，确保患者和护理人员的安全。
7. 信息管理：说明了护理质控中信息收集、分析和利用的方法，以促进质控工作的科学化和规范化。
上海市护理质控手册是上海市医疗机构护理质量管理的重要依据，旨在提高护理工作的水平和质量，保障患者安全和满意度。
医疗机构应按照该手册的要求，建立完善的护理质控工作体系，持续改进护理质量，提供优质的护理服务。
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护理质控手册
科室：
二0一八年
护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系。
对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
（5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《内蒙古自治区护理文件书写规范》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。
每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
科室质控人员基本信息及分工
2018年护理质控工作计划
【可粘贴】
第1季度护理质控工作重点
01月护理质控工作重点及周安排
01月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
01月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
01月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
02月护理质控工作重点及周安排
02月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
02月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
02月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
03月护理质控工作重点及周安排
03月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
03月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
03月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
第2季度护理质控工作重点
04月护理质控工作重点及周安排
04月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
04月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
04月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
05月护理质控工作重点及周安排
05月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
05月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
05月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
06月护理质控工作重点及周安排
06月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
06月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
06月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
第3季度护理质控工作重点
07月护理质控工作重点及周安排
07月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
07月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
07月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
08月护理质控工作重点及周安排
08月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
08月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
08月护理质控会议记录
时间：20 年月日时
地点：
主持：
参加人员签名：
内容：
记录人：
（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。
）
09月护理质控工作重点及周安排
09月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
09月护理质控检查及质量分析
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！。