放疗正常组织耐受剂量参考
第三课 放射治疗质控
放射治疗质控---临床部分(3DCRT和IMRT)苏州市立医院东区苏州市肿瘤诊疗中心放疗科史建平整理根据ICRU29、50、62、71、83号报告和相关循证医学以及科室运行目前存在的问题，特制定本院放射治疗质控规范（临床部分---3DCRT,IMRT），并随着设备的引进和新技术的开展，逐步会推出临床质控、放射物理质控、放疗技术质控等新的规范，使精确放疗、临床治疗效果得到有效保障和提高。
一：基本评价指标规范：*PTV评价指标：D近似最小剂量=D98%D95%D50%（中位剂量）D近似最大值=D2%D median*OAR和PRV的剂量体积评价1：并行器官推荐: D mean V D 需勾画整个器官2: 串行器官推荐: V max D2%科室制定相应的勾画标准3：串并不明器官推荐: D2% D mean V D*需要科研或者特殊的病例观察指标TCPNTCPEUD(等效均匀剂量)CI*各种体积的定义GTV 肿瘤区CTV 临床靶区PTV 计划靶区OAR S 危及器官PRV 计划危及器官靶区ITV 内靶区TV 治疗区RVR 其他危及体积二：靶区命名规范1：GTV应标明影像手段和放疗剂量T: 肿瘤原发灶, N 淋巴结转移灶例如：GTV-T(Clin,60GY) GTV-T(MRT-T2, 50GY)GTV-N(CT,45GY) GTV-N(PEG-PET,30GY)*鼻咽部用：GTV-NX(* , *)2：CTV和PTV应标明放疗剂量，但不需标明影像手段三：剂量医嘱的规范医生医嘱：提出PTV的D50%处方剂量和特殊的OAR（危及器官）和PRV （计划危及器官靶区）剂量约束的要求★RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量≤25Gy，RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量≤9Gy。
★其他头颈部肿瘤的肿瘤的PRV约束条件参照鼻咽癌（2）胸、腹、盆腔等肿瘤的精确放疗靶区评价和PRV约束条件1、靶区评价：★至少95%PTV满足PTV-D50%（中位剂量或处方剂量）★靶体积内的剂量均匀度95-105%的等剂量线范围内，★PTV的剂量范围在：93-107%PTV 接受<93%的处方剂量的体积<3%PTV 接受>110%的处方剂量的体积<20%★PTV外不出现>110%的处方剂量★出现>TD5/5剂量限值需进行备案登记，由物理师、责任医师和各医疗组长共同讨论并告知决定，杜绝发生>TD50/5事件。
常见组织、器官的物理剂量限值
Sharam MS, et al Neurosurgery 63:728–733, 2008
照射体积与治疗 剂量具有同样重 要的作用，尤其 是对于SRS/SRT 而言，脑干单次 12 Gy 即使照射 体积只有0.1 cm3 也会出现临床与 MRI的变化。
剂量--体积效应
观测终点：new symptoms with suggestive radiologic findings。 常规分次总剂量是72Gy 和90Gy 时，生物有效剂量 (BED,α/β 值=3) 分别为120Gy 和150Gy ，损伤的发生率分别是5%和10% 。 每天两次的超分次治疗使得BED在>80Gy时损伤就非常明显。对 于单次 >2.5Gy大分次治疗，发生率与程度难以预测。
在肺、纵隔淋巴结和乳房受照射的病人中，有临床症状的放射
性肺炎(symptomatic pneumonitis)发生率分别为5–50%、
5–10%和1–5%。80%的RP发生在放疗后8个月之内。
晚期毒性评介推荐用LENT-SOMA标准
新的推荐剂量－体积数据
3D-CRT治疗、常规分次、全肺、症状性肺炎
• 1. 放射治疗中正常组织／器官物 理剂量限值相关研究的介绍。
• 2. 几种重要组织、器官物理剂量 ／受照射体积／损伤效应的资料 汇总。
1
(1). The WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment (1979) (2). Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) by NCI (1988) (3). Acute & Late Radiation Morbidity Scoring System by EORTC/RTOG (1983-1992) (4). LENT SOMA Scales by EORTC/RTOG (1995)
鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间
鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，放疗是其主要的治疗方式之一。
在放疗治疗中，合理的剂量和治疗时间对于提高治疗效果和减少副作用非常重要。
本文将讨论鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的相关问题。
一、鼻咽癌的放疗剂量放疗剂量是指在治疗过程中给予患者的放射线剂量。
对于鼻咽癌的放疗剂量，通常采用总剂量和每次剂量两个参数来描述。
1. 总剂量：总剂量是指在整个放疗周期内给予患者的放疗总量。
鼻咽癌的总剂量一般在70-80Gy之间，根据鼻咽癌的分期和具体情况可能会有所调整。
总剂量的确定既要保证肿瘤的控制，又要尽量减少正常组织的损伤。
2. 每次剂量：每次剂量是指每次放疗给予患者的放射线剂量。
鼻咽癌的每次剂量一般在1.8-2.2Gy之间，每周给予5次。
每次剂量的选择要综合考虑肿瘤的敏感性、患者的耐受性以及正常组织的防护。
二、鼻咽癌的放疗治疗时间放疗治疗时间是指完成放疗所需的天数。
鼻咽癌的放疗治疗时间一般较长，治疗周期在6-8周左右。
放疗治疗时间的长短直接关系到患者的疗效和副作用。
较短的治疗时间可以有效控制肿瘤的增长，但可能会增加正常组织的损伤。
较长的治疗时间可以减少正常组织的损伤，但容易造成肿瘤的抵抗性增加。
因此，治疗时间的选择应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的分期和位置等因素。
三、放疗剂量与治疗时间的关系放疗剂量和治疗时间密切相关，在合理控制剂量的前提下，适当延长治疗时间可以减少正常组织的损伤。
但需要注意的是，过长的治疗时间可能增加肿瘤的抵抗性，减少治疗效果。
因此，在制定放疗方案时，应根据患者的具体情况和肿瘤的特点进行综合考虑。
一般来说，对于早期鼻咽癌，适当控制总剂量，缩短治疗时间可以提高治疗效果。
而对于晚期鼻咽癌，较高的剂量和适当延长治疗时间可以增加治疗效果。
总之，鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的选择是一个复杂而关键的问题。
合理的剂量和治疗时间可以提高治疗效果，减少副作用，提高生存率和生活质量。
在制定放疗方案时，应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的特点以及正常组织的防护。
放射治疗生物学
营养不良性坏死
细胞的增殖死亡
死于免疫性打击
转移
脱落：见于大多数肿瘤，是肿瘤丢失的一 种主要方式。如肉瘤的细胞丢失系数偏低， 而癌的细胞丢失系数偏高。因此细胞丢失 是影响癌的重要因素。
一、乏氧细胞再氧合
定义：分次照射后乏氧细胞变成为氧合细胞的 现象。
二、临床意义
是临床放射治疗中，小剂量分次照射方案制 定的重要细胞学基础。实践证明，在总照射剂 量相同的情况下，分次照射杀伤肿瘤细胞比单 次有效，因为在两次照射间隔时发生的再氧合 过程，使辐射敏感性低的乏氧细胞逐渐变成对 辐射敏感的含氧细胞。
一、辐射对肿瘤细胞群的影响 肿瘤细胞照射后的反应体系与正常细胞不同，在不同肿瘤之
间的反应也不同。 增殖活跃的肿瘤细胞对射线敏感，受致死性损伤或其他损伤比
正常细胞多。 照射后细胞群内细胞周期再分布可以改变细胞群的敏感性。 正常细胞一般增殖缓慢，潜在致死损伤修复明显；而肿瘤细胞
增殖活跃，潜在致死损伤修复较少。 肿瘤细胞受照射缩小后，可能会有再生长加速现象。因此治疗
每天1次，治疗5d，周末休息2d，整个疗程总剂量 在6—8周内完成。
一、肿瘤细胞增殖情况 分裂细胞 静止细胞（G0细胞）：仍保持生长能力 无增殖能力的细胞 破碎细胞
细胞生长周期(Tc)：不同类型肿瘤细胞的Tc不同，即使同一种肿瘤在不 同情况下Tc都可能产生变化。人类肿瘤的Tc从15h到大于100h，平均 2.3d。
生长分数（growth fraction ,GF):细胞群体中有增殖能力的细胞数与细 胞总数之比值。肿瘤的组织类型及分化程度对GF都有影响。例如恶性 淋巴瘤和胚胎瘤的பைடு நூலகம்F可达到 90%，而腺癌仅为6%。早期，肿瘤体积较 小，GF较大，对放射敏感，晚期，肿瘤体积增大，GF变小，肿瘤对放 射治疗常不敏感。
正常组织耐受量
● 急性放射损伤:发生于治疗完成后1-2月内;（3月内）● 晚期放射损伤:发生于治疗完成后≥6-9月;（≥3月）● 中期放射损伤:发生于治疗完成后2-6月,并可持续数月,如放射性肺炎（可能自限性，也可能进展为纤维化）、L ’Hermitte ’s syndrome （自限性）一． 中枢神经系统及周围神经系统 1、脊髓a 照射长度10cm ，5/5TD =45Gy ，损伤表现为梗阻、坏死。
过去认为45Gy/4.5-5周是脊髓的放射耐受量，现认为50Gy/25次/5周是安全的。
（出于安全考虑）脊髓受量不应超过40Gy ，脊髓每次受量不应超过2Gy ，（1.8-2.0Gy ）。
b 照射长度5cm ，5/5TD =50Gy ，照射长度10cm ，5/5TD =50Gy ，照射长度20cm ，5/5TD =47Gy ，损伤表现为骨髓炎坏死。
c 颈段脊髓的耐受剂量是40~44Gy/20~22DAY 。
如果单次剂量增加，耐受剂量降低。
胸段脊髓的放射敏感性较低，但耐受剂量限值仍应遵循上面的要求。
The spinal cord dose was limited to 45Gy. 照射总剂量45Gy/22～25次，每次分割剂量1.8～2.04Gy 时，脊髓病变的发生率为0.2％。
当总剂量降低到40Gy 时并未降低其发生率。
但总剂量为57～61Gy 常规分割照射时可导致5年内5％的脊髓病变发生率，总剂量提高到68～73Gy 时，5年发生率提高到50%。
目前几乎还没有对脊髓的剂量超过50Gy 临床资料报道。
对儿童来说，脊髓的耐受量更低，大约为30～35Gy 。
2、脑放射性脑病分为早期急性反应、早期迟发性反应、晚期迟发性反应三个阶段:1．早期急性反应：通常发生在放疗后头几天，出现头痛、发热、嗜睡和原有的局部症状加重2．早期迟发性反应：依据脑的放射部位不同，产生相应的临床症状，表现为头痛、嗜睡，可伴有原有疾病病情恶化，一般能自行恢复，非致死性。
肿瘤放射治疗技术考试：2021肿瘤放射治疗技术基础知识真题模拟及答案(2)
肿瘤放射治疗技术考试：2021肿瘤放射治疗技术基础知识真题模拟及答案(2)共403道题1、如果光速为3.0×108m／s，则频率为6.0×1014赫兹的电磁辐射波长为（）。
（单选题）A. 770×10-9mB. 620×10-9mC. 590×10-9mD. 500×10-9mE. 450×10-9m试题答案：D2、关于“三精”治疗的描述错误的是（）。
（单选题）A. 以立体定向放射治疗和调强适形放射治疗为技术基础B. 是指精确定位、精确扫描、精确治疗C. 是指精确定位、精确设计、精确治疗D. 使照射的高剂量适合肿瘤靶区的形状E. 最大程度地杀灭肿瘤，同时对正常组织的损伤降到最低试题答案：B3、在临床放射治疗中，下面指标主要作为正常组织的耐受剂量的是（）。
（单选题）A. TD5／5B. TD5／10C. TD50／5D. TD90／5E. 以上都不对试题答案：A4、关于姑息性放射治疗的描述错误的是（）。
（单选题）A. 姑息性放射治疗是为了改善患者生活质量B. 姑息性放射治疗主要追求肿瘤的消退C. 姑息性放射治疗相对于根治性放射治疗照射剂量低D. 姑息性放射治疗治疗时间较短E. 姑息性放射治疗其目的主要是减轻患者症状试题答案：B5、按电磁辐射波长的关系，从小到大的排列为（）。
（单选题）A. 紫外线、可见光、红外线、X射线、微波、无线电波B. X射线、紫外线、可见光、红外线、微波、无线电波C. 无线电波、红外线、可见光、紫外线、微波、X射线D. X射线、微波、紫外线、可见光、红外线、无线电波E. 无线电波、X射线、微波、紫外线、可见光、红外线试题答案：B6、临床诊疗医学道德原则错误的一项是（）。
（单选题）A. 生命神圣与生命质量相结合原则B. 患者健康利益至上原则C. 身心统一原则D. 协同一致原则E. 经济利益化原则试题答案：E7、如果测得某能量的高能电子束PDD曲线，则电子束的模体表面平均能量是（）。
放疗科试题及答案(六)
放疗科考试题库及答案761、铅对60钴的γ射线的半价层是1．25cm，因此其线性吸收系数约为A、0．125／cmB、0．346／cmC、0．554／cmD、0．692／cmE、0．885／cm正确答案：C由公式HVT=0．692／µ得出µ=0．692／HVT=0．692／1．25cm=0．554／cm。
762、用穿透能力来表示中低能X射线时，通常采用的是A、管电压B、半价层(HVL)C、半价层(HVL)和管电压D、空气中的照射剂量E、5cm水深处的吸收剂量正确答案：C763、电子线的射程一般采用质量厚度为单位，其最大射程与其最大能量之间的关系一般为A、1MeV／cmB、2MeV／cmC、3MeV／cmD、4MeV／cmE、5MeV／cm正确答案：B电子穿过物质时所走的路径十分曲折，因而路径长度大大超过射程。
对加速器产生的单能电子，由于统计涨落引起的歧离现象严重，射程难以准确确定。
射程的歧离可达射程值的10%～15%，所以一般采用电子线在物质中的最大射程来描述电子线的射程。
电子线的最大射程与电子的最大能量之间有一定关系，一般为每厘米2MeV。
射程一般采用质量厚度作为单位。
764、放射性活度的国际单位制是A、伦琴B、居里C、毫克镭当量D、贝克勒尔E、希伏特正确答案：D765、戈瑞(Gy)的国际单位为A、radB、C／kgC、J／kgD、J·kgE、Sv正确答案：C766、比释动能定义为A、电离粒子在介质中释放的初始动能之积B、电离粒子在介质中释放的带电粒子与不带电粒子的初始动能之差C、电离粒子在介质中释放的带电粒子与不带电粒子的初始动能之商D、不带电电离粒子在介质中释放的全部带电粒子初始动能之和E、电离粒子在介质中释放的初始动能之和正确答案：D767、空气中某点的照射量定义为A、光子释放的次级电子被完全阻止时，产生的离子电荷量与单位质量空气的比值B、光子释放的次级电子被完全阻止时，产生的离子总电荷量与单位质量空气的比值C、光子释放的次级电子被完全阻止时，产生的同一种符号的离子总电荷量与单位质量空气的比值D、光子释放的所有次级电子被完全阻止时，产生的同一种符号的离子总电荷量与单位质量空气的比值E、光子释放的所有次级电子被完全阻止时，产生的同一种符号的离子总电荷量的绝对值与单位质量空气的比值正确答案：E768、当满足电子平衡条件时，如果空气中照射量X为205．48伦琴，则相应的吸收剂量为A、100cGyB、150cGyC、180cGyD、200cGyE、250cGy正确答案：C当满足电子平衡条件时，空气中照射量X和吸收剂量Da数值上的关系为Da(cGy)=0．876(cGy／R)·X(R)，所以Da(cGy)=0．876(cGy／R)×205．48R=180cGy。
临床常用放疗方案ppt医学课件
+ ③ 靶区内剂量要大，同时减少照射区内正常组织的 受量。
+ ④靶区外剂量要小，保护肿瘤周围重要器官，重要脏 器受量应控制在允许范围之内。
+ (3) 共面技术：如果射野的中心轴位于同一个平面之 内，称为共面技术。对穿技术的每一个射野的射入部 位与射出部位互相重叠，使正常组织体积与靶区体积 相等
+ (4)非共面技术：治疗床旋转一定角度后再设置照射 野，它们的中心轴彼此不在同一平面之内。
非共面照射图2
+ 如果两射野在皮肤表面共线连接，由于射野边缘射线的发散而在 某一深度引起剂量重叠出现超剂量；
+ MLC的控制文件直接由TPS在射野时生成，或由计算机控制的 数字化仪接受模拟机射野定位片射野的形状，通过网络传输 至MLC的控制计算机，计算机通过传来的控制文件确定每个叶 片的位置，并驱动相应的电机来完成叶片的走位。
+ 在射野过程中，某些情况如体表轮廓的不规则或组织密度 的不均匀性都会影响靶区剂量的分布。通常在射野中插入 楔形过滤板改变线束的分布，以获得较为均匀的剂量分布。
+ 组织等效物的电子密度、物理密度以及原 子序数应近似于组织或水，而且应柔韧易 弯曲以符合皮肤表面轮廓的形状。
+ 体表轮廓的不规则、靶区深度的变化、射线的斜入射以及组织不均匀 的照射等情况，除了可以作剂量校正或者使用等效组织填充物以外， 还可以使用组织补偿器。用于补偿体表轮廓的不规则，我们称之为缺 损组织补偿器；
+ 而用于补偿密度不均匀组织引起的剂量不均匀性，称为剂量补偿器。
常见组织、器官的物理剂量限值
食管 CTCAE 3.0 版
消化道
分级
不良反应
1
无症状，经病理、影像或内镜发现
2
吞咽困难，主要进软食、半流或流质，静脉补
液小于24小时
3
吞咽困难，需鼻饲或TPN
剂量-体积参考限值
• 对于乳腺癌患者，建议在不影响靶区范围的情况下最大 可能的降低心脏受照射的体积；
• NTCP≥5%可能会抵消/消除放射治疗所获得的生存期 获益；
• V25Gy值<10%（分次剂量2Gy）放疗后15年内的心脏死 亡可能性小于1%；
• HD照射全心剂量限制在30Gy是可接受 ，但联合化疗时 则应将全心剂量限制在~15Gy；
定义食管-体积面临的问题
• 成人食管长度约25-30cm；
• 整个食管的长度上至环状软骨，下至胃食管连接部； • 在计划CT扫描时需包括一部分颈部和上腹部；
• 一些研究没有包括颈部食管，导致食管绝对体积小了 20%；
• 食管周长由于受吞咽活动的影响在CT图像上有明显差 异，因此，传统的DVHs可能并不能准确反映部分的剂 量体积；
RIHD类型
症状
体征
辅助检查
ห้องสมุดไป่ตู้
心包炎
疲劳、劳力性呼吸 腹水、外周水肿、高血压、心 心电图、胸部X线检查、 困难、胸痛、紫绀 包摩擦音、心脏杂音、静脉曲 心脏超声
张、脉搏紊乱、Kussmaul’s征
心肌病变
疲劳、咳嗽、劳力 高血压、短促呼吸、肺部啰音、心 电 图 、 心 脏 超 声 、 放
放疗科试题及答案（二）
放疗科试题及答案（二）放疗科试题及答案71、垂直于射线中心轴的平面内，以该平面射线中心轴交点处剂量为100％时，该平面内20％～80％等剂量线所包围的范围是A、几何半影区B、物理半影区C、穿射半影区D、模体半影区E、散射半影区正确答案：B垂直于射线中心轴的平面内，以该平面射线中心轴交点处剂量为100％时，该平面内20％～80％等剂量线所包围的范围称为物理半影区，它包括了几何半影、穿射半影和散射半影。
72、目前人体曲面的校正方法主要有A、吸收剂量测量法、有效源皮距法和等剂量曲线移动法B、组织空气比法或组织最大比法、有效源皮距法和等剂量曲线移动法C、组织空气比法或组织最大比法、有效源皮距法和透射剂量计算法D、组织空气比法或组织最大比法、吸收剂量测量法和透射剂量计算法E、吸收剂量测量法、有效源皮距法和透射剂量计算法正确答案：B73、楔形板的作用是A、改变射线的能量B、对线束进行修整，获得特定形状的剂量分布，以适应临床治疗需要C、使放射线的形状发生改变D、使照射剂量发生改变E、改变射线的照射方向正确答案：B74、一个6cm×14cm的矩形照射野，其等效方野的边长为A、4．2cmB、8．4cmC、12cmD、10cmE、9．5cm正确答案：B按照等效方野的换算公式S=2ab／(a+b)，S=2×6×14／(6+14)=8．4。
75、射野挡铅的主要目的是A、将照射野围成一些标准形状B、将照射野由规则形射野围成临床照射需要的形状C、将照射野围成规则的几何图案D、使照射野变成有利于摆位的形状E、使工作人员得到更好的保护正确答案：B76、为了防止非随机性效应，放射工作人员任一器官或组织所受的年剂量当量不得超过下列限值A、大脑50mSv，其他单个器官或组织150mSvB、眼晶体150mSv，其他单个器官或组织500mSvC、脊髓50mSv，其他单个器官或组织250mSvD、性腺50mSv，其他单个器官或组织250mSvE、心脏50mSv，其他单个器官或组织750mSv正确答案：B77、治疗室屏蔽设计考虑的因素有A、屏蔽因子、使用因子、居住因子、距离因子B、时间因子、使用因子、居住因子、距离因子C、工作负荷、使用因子、屏蔽因子、距离因子D、工作负荷、时间因子、居住因子、距离因子E、工作负荷、使用因子、居住因子、距离因子正确答案：E78、射野挡铅一般具有能够将相应能量的射线衰减95%的厚度，其厚度应该为A、2个半价层B、4个半价层C、5个半价层D、6个半价层E、8个半价层正确答案：C79、高能电子束的PDD曲线可大致分为A、剂量建成区、高剂量坪区、低剂量区B、表面剂量区、低剂量坪区、剂量上升区C、表面剂量区、剂量跌落区、低剂量坪区以及X射线污染区D、表面剂量区、高剂量坪区、剂量跌落区以及X射线污染区E、剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌落区以及X射线污染区正确答案：E80、当高能电子束能量增大时，其PDD曲线随能量变化的关系是A、PDD表面剂量减少、坪区增宽、剂量梯度减少以及X射线污染增加B、PDD表面剂量增加、坪区增宽、剂量梯度减少以及X射线污染增加C、PDD表面剂量增加、坪区变窄、剂量梯度减少以及X射线污染增加D、PDD表面剂量增加、坪区增宽、剂量梯度增大以及X射线污染增加E、PDD表面剂量增加、坪区增宽、剂量梯度减少以及X射线污染减少正确答案：B81、电子线的能量与射程的关系A、能量越高射程越大B、能量越低射程越大C、能量越高射程越小D、能量变化射程不变E、能量不变射程随机变化正确答案：A82、电子线穿过物质时A、路径大大超过最大射程B、路径大大小于最大射程C、路径与最大射程相等D、路径与能量无关E、能量越小射程越大正确答案：A电子穿过物质时所走的路径十分曲折，因而路径长度大大超过射程。
放射治疗质控
放射治疗质控---临床部分(3DCRT和IMRT)苏州市立医院东区苏州市肿瘤诊疗中心放疗科史建平整理根据ICRU29、50、62、71、83号报告和相关循证医学以及科室运行目前存在的问题，特制定本院放射治疗质控规范（临床部分---3DCRT,IMRT），并随着设备的引进和新技术的开展，逐步会推出临床质控、放射物理质控、放疗技术质控等新的规范，使精确放疗、临床治疗效果得到有效保障和提高。
一：基本评价指标规范：*PTV评价指标：D近似最小剂量=D98%D95%D50%（中位剂量）D近似最大值=D2%D median*OAR和PRV的剂量体积评价1：并行器官推荐: D mean V D 需勾画整个器官2: 串行器官推荐: V max D2%科室制定相应的勾画标准3：串并不明器官推荐: D2% D mean V D*需要科研或者特殊的病例观察指标TCPNTCPEUD(等效均匀剂量)CI*各种体积的定义GTV 肿瘤区CTV 临床靶区PTV 计划靶区OAR S 危及器官PRV 计划危及器官靶区ITV 内靶区TV 治疗区RVR 其他危及体积二：靶区命名规范1：GTV应标明影像手段和放疗剂量T: 肿瘤原发灶, N 淋巴结转移灶例如：GTV-T(Clin,60GY) GTV-T(MRT-T2, 50GY)GTV-N(CT,45GY) GTV-N(PEG-PET,30GY)*鼻咽部用：GTV-NX(* , *)2：CTV和PTV应标明放疗剂量，但不需标明影像手段三：剂量医嘱的规范医生医嘱：提出PTV的D50%处方剂量和特殊的OAR（危及器官）和PRV （计划危及器官靶区）剂量约束的要求★RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量≤25Gy，RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量≤9Gy。
★其他头颈部肿瘤的肿瘤的PRV约束条件参照鼻咽癌（2）胸、腹、盆腔等肿瘤的精确放疗靶区评价和PRV约束条件1、靶区评价：★至少95%PTV满足PTV-D50%（中位剂量或处方剂量）★靶体积内的剂量均匀度95-105%的等剂量线范围内，★PTV的剂量范围在：93-107%PTV 接受<93%的处方剂量的体积<3%PTV 接受>110%的处方剂量的体积<20%★PTV外不出现>110%的处方剂量★出现>TD5/5剂量限值需进行备案登记，由物理师、责任医师和各医疗组长共同讨论并告知决定，杜绝发生>TD50/5事件。
放疗正常器官受量
正常组织的放疗耐受剂量（一）常规标准治疗条件下人体正常组织耐受剂量常规放射治疗中正常组织的耐受量一般可参考表1。
表中TD5/5为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5％的病例发生严重并发症的剂量。
TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50％的病例发生严重并发症的剂量。
此处标准治疗条件是指从超高压治疗（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治疗5次，休息2天。
整个治疗根据总剂量在2～8周内完成（表1）。
表1 放射耐受量（cGy）续表（二）局部照射的正常组织耐受量（供常规分次治疗参考）1. 照射1 000～2 000cGy 剂量范围：一些对放射线最敏感的组织受到影响。
生殖腺－卵巢、睾丸的生殖功能丧失。
发育中的乳腺、生长中的骨和软骨有严重的损伤，骨髓功能明显抑制。
大于2 000cGy生长中的骨与软骨完全停止生长，局部骨髓照射后不能再生，晶体浑浊并发生进行性白内障。
胎儿受1 000cGy照射将死亡。
2. 照射2 000～4 500cGy水平的中等剂量范围：整个消化系统、大部分或全部胃、小肠、结肠受此剂量范围的照射后基本不发生严重的并发症。
双侧肾、全肺照射2 500cGy以上即有一定比例发生放射性肾炎及放射性肺炎。
全肝照射4 000cGy以上，发生一定比例的放射性肝炎。
全心照射4 000cGy以上会有心肌受损的可能。
甲状腺、垂体在一定情况下也受到影响，产生功能低下。
生长中的肌肉可以萎缩。
淋巴结受此剂量水平的照射后可萎缩。
3. 照射5 000～7 000cGy剂量范围：皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、膀胱有1％～5％发生严重并发症。
成熟的骨和软骨、中枢神经系统、脊髓、眼、耳、和肾上腺等器官，如照射较高剂量（7 500cGy）将有20％～50%发生严重损伤。
4. 一般性临床高剂量照射：照射7 500cGy以上不发生严重并发症的有输卵管、子宫、成人乳腺、成人肌肉、血液、胆道、关节软骨及周围神经。
全身各个器官剂量限制推荐表
QUANTEC 推荐——常规分割放疗后部分器官的剂量/体积/结果表器官 体积照射技术终点剂量(Gy)或 剂量/体积参数 发生率（%）备注 Dma x＜60 ＜3 Dma x=72 5 3DCRT Dma x=90 1072Gy 和90Gy 是根据BED 模型外推得到的数据 脑全脑 单次SRS 症状性脑坏死 V12＜5-10cc ＜20 当V12>5-10cc,发生率急剧上升 全部 Dma x＜54 ＜5 D 1-10cc ＜59 ＜53DCRT Dma x＜64 ＜5 点剂量＜＜1cc脑干全部 单次SRS 永久性颅神经病或坏死 Dma x＜12.5 ＜5 基于听神经肿瘤的数据Dma x＜55 ＜3 Dma x 55-60 3-7 3DCRT Dma x＞60 ＞7-20神神经/视交叉全部 单次SRS 视神经病 Dma x＜12 ＜10即使体积小，3DCRT 往往是全器官照射 Dma x=50 0.2 Dma x=60 63DCRT Dma x=69 50整个脊髓截面单次SRS Dma x=13 1 脊髓部分 大分割SRS脊髓病 Dma x=20 1 部分脊髓截面照射3次3DCRT Dmea n≤45 ＜30 耳蜗的平均剂量，4kHz 的高频听力丧失耳蜗 全部 单次SRS 感觉神经性听力丧失 处方剂量≤14 ＜25 可耐受的听力Dmea n＜25 ＜20 严重口干与下颌下腺的剂量相关双侧腮腺 3DCRT Dmea n＜25 ＜50 腮腺单侧腮腺 3DCRT 长期腮腺功能下降到放疗前的25%Dmea n＜20 ＜20 至少一侧腮腺平均剂量＜20 咽 咽缩肌 全部 症状性吞咽疼痛或误吸 Dmea n＜50 ＜20发声功能障碍 Dma x＜66＜20 联合放化疗 误吸 Dmea n＜50 ＜30 单纯放疗 Dmea n＜44 ＜20 喉全部 3DCRT 水肿 V50＜27% ＜20单纯放疗V20≤30% ＜20 两肺Dmean =7 5Dmean =13 10 Dmean =20 20 Dmean =24 30 肺全部 3DCRT 症状性肺炎 Dmean =27 40排除肿瘤体积 ≥3度的食管炎 Dmean ＜34 5-20V35＜50%V50＜40% 食管全部 3DCRT ≥2度的食管炎 V70＜20%存在剂量体积效应关系 Dmean ＜26 ＜15心包 3DCRT 心包炎 V30＜46% ＜15基于单个研究 心脏全部 3DCRT 远期心脏病死亡率 V25＜10% ＜1 根据目前的模型极度不安全全肝—GTV 3DCRT 或全部Dmean ＜30-32 ＜5全肝—GTV 3DCRT Dmean ＜42 ＜50 以前有肝病或肝癌患者的耐受剂量更低 全肝—GTV 3DCRT 或全部Dmean ＜28 ＜5 全肝—GTV 3DCRT 经典的RILD Dmean ＜36 ＜50 肝功能Child- A 级或肝癌患者，乙肝再活化为终点指标 全肝—GTV SBRT （大分割）Dmean ＜13 ＜5 3次，原发性肝癌 全肝—GTV SBRT （大分割）Dmean ＜18 ＜5 6次，原发性肝癌 全肝—GTV SBRT （大分割）Dmean ＜15 ＜5 3次，转移性肝癌 肝脏>700cc 的正常肝组织SBRT （大分割）经典的RILD Dmean ＜20 ＜5 6次，转移性肝癌 Dmean ＜15-18 ＜5 双侧全肾 双侧器官或3DCRT Dmean ＜28＜50 肾脏双侧全肾 3DCRT 临床相关的肾功能不全V12＜55%；V20＜32%； V23＜30%； V28＜20%＜5 双侧肾脏 胃 全部 全胃 溃疡 D100<45 ＜7 小肠肠袢 3DCRT V15＜120cc ＜10 基于小肠肠袢的体积 小肠 整个腹膜腔 3DCRT ≥3度的急性毒性 V45＜195cc ＜10 基于整个腹膜腔的体积 ≥2度的晚期毒性 ＜15≥3度的晚期毒性 V50＜50%＜10 ≥2度的晚期毒性 ＜15≥3度的晚期毒性 V60＜35%＜10 ≥2度的晚期毒性 ＜15≥3度的晚期毒性 V65＜25%＜10 ≥2度的晚期毒性 ＜15≥3度的晚期毒性 V70＜20%＜10 ≥2度的晚期毒性 ＜15直肠全部 3DCRT ≥3度的晚期毒性 V75＜15%＜10前列腺癌治疗 全部 3DCRT ≥3度的晚期RTOG 毒性Dma x＜65 ＜6 膀胱癌治疗，放疗时膀胱体积、大小、形状和位置等变化均影响数据的准确性膀胱全部 3DCRT ≥3度的晚期RTOG 毒性V65≤50%；V70≤35%； V75≤25%； V80≤15%；前列腺癌治疗，RTOG0415推荐 全部 95%腺体的Dmean ＜50＜35 全部 D90＜50 ＜35 阴茎球全部 3DCRT 严重勃起功能障碍 D60-70＜70 ＜35本表摘自Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010,76(3):S10-19.。
三维适形放疗中正常组织的损伤和耐受剂量详解
三维适形放疗中正常组织的损伤和耐受剂量Ming Liu, MDProfessor of Radiation OncologyDirector of the Department of Radiation OncologyThe Third Hospital of Hebei Medical UniversityZiqiang Road 139, Shijiazhuang,Hebei, China 050051•模拟机定位平行对穿野照射•照射范围大大超过靶区范围•周围正常组织或是全部器官或是部分器官接受与靶区剂量同样的照射，CT用于模拟定位三维治疗计划靶区体积和靶区周围正常组织的显示更加精确。
多野照射技术，三维显示正常组织的剂量，并且可以通过调整射野参数改变周围正常组织的剂量分布。
早反应组织•细胞更新快,放射后的损伤很快会表现出来,这类组织α/β比值较高,损伤后以活跃的增殖来维持组织中的细胞数量.如:粘膜上皮、骨髓晚反应组织•细胞更新慢,数周甚至一年或更长时间也不进行自我更新,如神经细胞,放射后的损伤很晚才表现出来,这类组织α/β比值较小早晚反应组织的差别组织类型生存曲线的α/β比值对分次量大小的敏感性对治疗总时间的敏感性早反应组织高+++晚反应组织低++++0正常组织的体积效应受照射体积对正常组织耐受性的影响•结构性组织耐受（限定体积内细胞的放射敏感性和使成熟细胞群保持在临界水平以上的干细胞活力）•功能性耐受（作为一个整体的器官是否能继续行使功能）•以器官结构来对体积效应分类，平行组织结构的器官，如（肺、肾）与串联组织结构的脊髓正常组织的体积效应串联组织结构的器官（如脊髓、小肠）•一个功能亚单位的失活便可导致整个器官功能的丧失•这种组织有一个阈值剂量，低于阈值剂量保持正常功能，超过阈值剂量功能丧失•对并发症的风险来说没有一个阈值体积，而是强烈地受非均匀性的热点剂量影响正常组织的体积效应平行组织结构的器官（如肺、肾）•存在着一个照射的阈值体积，超过这个阈值体积，损伤通常表现为程度不同的反应，即随着照射剂量的增大功能性损害的严重性增加•发生并发症的风险取决于在整个器官的剂量分布，而不是小“热点”的存在正常组织的体积效应•不存在纯粹的串联结构组织•平行组织结构的器官内也存在串联结构组织正常组织的体积效应中间型器官结构（脑）•对脑的耐受性而言，与所照射的部位而不是受照射的总体积关系更大，即便是很小区域的照射也会导致其所控制区域特定功能的永久性丧失，但脑的其他功能可能并不受影响脑组织•部分脑组织常规分割照射时，推测产生5%和10%有临床症状的放射性脑坏死的生物有效剂量分别为120Gy和150Gy，相当于每日1次每次2Gy常规照射的剂量72Gy和90Gy•脑组织损伤对>2Gy的分割非常敏感•在研究中发现每日2次的分割同样增加脑组织损伤•脑组织耐受剂量的限定值还缺乏高级别的临床证据，QUANTEC根据现有的数据提出了脑组织耐受剂量的估计值，所以在临床上应用这些限定值应谨慎，需结合临床实际情况给予综合判定•在儿童≥18Gy的全脑照射就会产生认知障碍•脑部肿瘤复发后往往需要再程放疗•一项Meta分析发现脑部再程放疗（2次放疗间隔3-55个月）当总剂量<100 Gy（相当于每次2 Gy的剂量，α/β=2）时未见到脑坏死发生。
不同放疗方法在治疗肝癌时的正常肝组织的剂量学比较
不同放疗方法在治疗肝癌时的正常肝组织的剂量学比较摘要：目的：观察三维适形放射治疗（3D-CRT）与调强放射治疗（IMRT）技术在治疗不能手术切除的原发性肝癌（HCC）门静脉癌栓（PVTT）时正常肝组织的受量情况。
方法：选取30例不能手术切除的HCCP i n n a c l e9.0治疗计划系统（TPS）为每位患者分别用两种方法（3D-CRT和IMRT）伴PVTT患者，利用3进行计划设计，均采用常规分割方法，处方剂量为5000cGy/200cGy/25次。
在保证95%计划靶区（PTV）体积达到处方剂量要求的前提下，根据剂量体积直方图（DVH）评估危及器官（OAR）——脊髓，胃，肾等以及正常肝组织的剂量分布情况。
结果：对于两种计划的靶区适形度指数（CI）、均匀性指数（HI）、IMRT 均好于3D-CRT；且IMRT减少了胃和肾脏的辐射剂量；但是对肝脏受量IMRT又高于3D-CRT。
结论：与3D-CRT相比，IMRT在提高了靶区适形度与靶区剂量均匀性的同时降低了正常肾脏的受照量与胃的最大受量，虽然肝脏受量有所增加，但仍然控制在组织耐受量以下。
IMRT技术中5野明显优于3野，从剂量学角度讲，相对传统的3D-CRT可以推广。
关键词：肝癌；三维适形放射治疗；调强放射治疗；剂量学比较前言原发性肝癌（HCC）是我国高发恶性肿瘤，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位。
原发性肝癌恶性程度高，易转移、复发，其合并PVTT在临床上非常常见，国内报道62.2%-90.0%的HCC合并PVTT，预后差，通常生存时间不足4个月[1]。
近年来手术、非手术治疗肝癌均取得可喜进展，不少患者从中获益，放疗在其中发挥着不可替代的重要作用[2]。
精确放疗的优势在于[3]:(1)精确的靶区勾画并能通过增加照射剂量改善局部控制率。
(2)能够精确计算出靶区周围正常组织接受的剂量，降低正常组织并发症的发生率。
在此选取30例HCC伴PVTT患者采用不同精确放疗方法进行分析比较。