二类学分申请表 模版
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申请人填写
学院理学院专业班级
申请人
姓名
学号
申请学分项目
或内容
04参加2009年省高数竞赛
指导联系
教师姓名申请认定分值0.5
指导联系教师审核意见
二级学
院(部门)
认定领
导小组
填写
认定学分（请根据下面粘附的有效证明及相关文件认定）：
认定小组负责人（签字）：年月日
学校审核意见：
审核人：年月日
粘附有效证明复印件：
注：此表由申请人按参与的内容填写，每项内容填写1张，并于每年5月中旬前送交所在的二级学院或部门Ⅱ类学分认定领导小组予以认定。
申请人填写
学院理学院专业班级地信121
申请人
姓名
傅丁帅学号2012212932
申请学分项目
或内容
07团委等部门组织的社会实践
活动
指导联系
教师姓名
申请认定分值 2
指导联系教师审核意见
二级学
院(部门)
认定领
导小组
填写
认定学分（请根据下面粘附的有效证明及相关文件认定）：
认定小组负责人（签字）：2013年11 月日
学校审核意见：
审核人：年月日
粘附有效证明复印件：
注：此表由申请人按参与的内容填写，每项内容填写1张，并于每年5月中旬前送交所在的二级学院或部门Ⅱ类学分认定领导小组予以认定。
申请人填写
学院理学院专业班级
申请人
姓名
学号
申请学分项目
或内容
04 2008年校运动会20×60团
体接力第二名
指导联系
教师姓名申请认定分值0.5
指导联系教师审核意见
二级学
院(部门)
认定领
导小组
填写
认定学分（请根据下面粘附的有效证明及相关文件认定）：
认定小组负责人（签字）：年月日
学校审核意见：
审核人：年月日
粘附有效证明复印件：
注：此表由申请人按参与的内容填写，每项内容填写1张，并于每年5月中旬前送交所在的二级学院或部门Ⅱ类学分认定领导小组予以认定。
申请人填写
学院理学院专业班级
申请人
姓名
学号
申请学分项目
或内容
04 全国第二届大学生艺术展演活
动艺术表演类甲组二等奖
指导联系
教师姓名申请认定分值 4
指导联系教师审核意见
二级学
院(部门)
认定领
导小组
填写
认定学分（请根据下面粘附的有效证明及相关文件认定）：
认定小组负责人（签字）：年月日
学校审核意见：
审核人：年月日
粘附有效证明复印件：
注：此表由申请人按参与的内容填写，每项内容填写1张，并于每年5月中旬前送交所在的二级学院或部门Ⅱ类学分认定领导小组予以认定。
申请人填写
学院理学院专业班级
申请人
姓名
学号
申请学分项目
或内容
04 第二十九届校运会男子甲组
5000米第七名
指导联系
教师姓名申请认定分值0.5
指导联系教师审核意见
二级学
院(部门)
认定领
导小组
填写
认定学分（请根据下面粘附的有效证明及相关文件认定）：
认定小组负责人（签字）：年月日
学校审核意见：
审核人：年月日
粘附有效证明复印件：
注：此表由申请人按参与的内容填写，每项内容填写1张，并于每年5月中旬前送交所在的二级学院或部门Ⅱ类学分认定领导小组予以认定。
申请人填写
学院理学院专业班级
申请人
姓名
学号
申请学分项目
或内容03智能小车的设计与制作
指导联系
教师姓名申请认定分值 2
指导联系教师审核意见
二级学
院(部门)
认定领
导小组
填写
认定学分（请根据下面粘附的有效证明及相关文件认定）：
认定小组负责人（签字）：年月日
学校审核意见：
审核人：年月日
粘附有效证明复印件：
注：此表由申请人按参与的内容填写，每项内容填写1张，并于每年5月中旬前送交所在的二级学院或部门Ⅱ类学分认定领导小组予以认定。
申请人填写
学院理学院专业班级
申请人
姓名
学号
申请学分项目
或内容
06星火杯立项并结题
指导联系
教师姓名申请认定分值 1.5
指导联系教师审核意见
二级学
院(部门)
认定领
导小组
填写
认定学分（请根据下面粘附的有效证明及相关文件认定）：
认定小组负责人（签字）：年月日
学校审核意见：
审核人：年月日
粘附有效证明复印件：
注：此表由申请人按参与的内容填写，每项内容填写1张，并于每年5月中旬前送交所在的二级学院或部门Ⅱ类学分认定领导小组予以认定。