个人健康信息调查表模版

健康调查表(全面)

□口渴□口腔溃疡□心血管问题□静脉曲张
肝、胆
□偏头痛□面赤口苦□面黄□痘、疹□眼干涩、充血□眼花
□咽干燥□失眠多梦□右肋疼痛□情绪不良□乳腺增生□筋骨酸痛
□臭脚扭脚□月经色红□月经量少□经期提前□白带量少、黄
脾、胃
□牙龈出血□唇色暗□皮肤松弛□腰腹肿胀□肌肉松弛□打嗝□厌食
□胃酸、胃痛、胃胀□白带多、白□月经量少□经期推后□小腹追涨
□宫颈炎□子宫内膜炎□盆腔炎□附件炎□滴虫性阴道炎□霉菌性阴道炎
家族吧遗传史：□高血压□高血脂□高血糖□肥胖症□视力差□皮肤癌□糖尿病
□心脏病□风湿性关节炎□痛经
（包括双亲父母及兄妹等直系亲属）补充说明：
工作环境：□使用电脑超过5小时/天□开车超过3小时/天□使用手机（辐射）超过4小时/天
肺、大肠
□咽炎□鼻炎□皮肤干燥□讽刺、黑头□咳嗽无力□容易感冒□声音低沙哑
□胸闷□便秘毛孔粗大□口干、咽燥□口臭
□腹硬□大便拉不净□生疮□手臂皮肤粗糙
心、小肠
□手心热、发红、出汗□手无力、冰凉□心慌心悸□心神不安□建安
体内环保不药而愈健康调查表
姓名：年龄：点名：
电话：性别：身高：
体重：尺寸、胃部、脐小腹
在您有的地方打勾，为了能够更加准确的判断您的亚健康状态，请认真填写以下选项；
皮肤：□苍白□暗黄□潮红□发青□暗沉□铭感
体重：□干瘦□上身胖□下身胖□腰腹胖
饮食习惯：□辛辣□油炸□清□□饮水多、少□咖啡□宵夜
休息习惯：□经常熬夜□偶尔熬夜
□风湿□瘀青不退□容易便秘、排便不畅
肩膀胱
□黑眼圈、眼袋□脱发、掉发、白发□记忆力下降□颈椎、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ椎增生、凸起□痛经
□腰酸背痛□经血暗、血块□下肢肿胀□手脚冰凉□尿频□肾炎□肾结石

个人14天健康调查表

个人14天健康调查表
调查目的：
本调查表用于记录个人连续14天的健康状况，以评估健康状况的变化和可能存在的健康问题。

使用说明：
请根据以下指导填写表格，并在每天结束时提交表格。

个人信息：
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 联系方式：[填写联系方式]
调查时间段：
[填写起始日期] 至 [填写终止日期]
表格：
调查记录解释：
- 体温：填写测量的体温，单位为摄氏度。

- 咳嗽：选择是或否来表示是否出现咳嗽症状。

- 呼吸困难：选择是或否来表示是否出现呼吸困难症状。

- 疲劳：选择是或否来表示是否出现疲劳症状。

- 其他症状：若出现其他症状，请在该栏目注明。

注意事项：
- 如有疑问或需要补充说明，请在每天的记录下方添加备注。

- 如在调查期间出现明显的健康问题，请及时与医疗专业人士联系。

- 此调查表不代替正式的医学诊断和建议，请咨询医疗专业人士获得准确的诊断和治疗方案。

免责声明：
本调查表旨在协助健康状况的监测和记录，我们不对任何基于表格结果而采取的行动负责。

我们建议您在做出任何决策之前咨询医疗专业人士。

以上为个人14天健康调查表的内容，请按照上述指导填写并提交。

感谢您的参与！
***。

身体健康状况调查表

□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的疾病【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食物过敏 □没有 □有
是否对什么药物过敏 □没有 □有
个人基本情况调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过

健康调查表模板

健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。

健康档案调查表

健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。

个人健康情况筛查表

个人健康情况筛查表
姓名（本人签名）：性别：单位：居住地:
体温（℃）及其他症状
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
早
晚
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状
早
晚
注：1.本表供参与活动及相关人员进行健康监测使用。2.“体温”填水银体温计腋下温度；其他症状填写相应情况：发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻。3.说明：此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查

(完整版)健康调查表

(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。

谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。

如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。

个人健康调查表

5.爱生气（）
40.经常伏案工作（）
6.眼睛易疲劳（）
41.常吸烟或二手烟（）
7．脚凉或怕冷（）
42.胃怕凉（）
8．尿频（）
43.经常胃胀（）
9.水肿（）
44.口香（）
10．腿沉（）
45.口咸（）
11.耳鸣或耳背（）
46.口苦（）
12经常腰酸或疼（）
47.口酸（）
13.脖子僵硬（）
48.眼花（）
14.经前乳腺胀痛（）
个人健康调查表个人编号：
姓名：
性别：
出生日期：
电话：
通信地址
邮编：
工作单位
E-mail：
教育状况
身高：
体重：
QQ：
（一）个人有关信息调查
35.常11点后睡觉（）
1.生气时胃不舒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）
36.生活工作压力大（）
2.经常口干（）
37.平时喝水情况（）
3.怕烟味（）
38.运动少（）
4.鼻干或有鼻炎（）
39.常用电脑（）
57.健忘（）
23.常在饭店就餐（）
58.手心热（）
24.炒菜油大或吃肥肉多（）
59.便秘（）
25.每周吃鱼少于两次（）
60.常感冒（）
26.常吃洋式快餐（包装、油炸、烧烤）（）
61.牙齿松动（）
27.经常吃的太饱（）
62.大便排不净（）
28.喜欢喝冷饮（）
63.夫妻生活多（）
29.喝酒多（）
64.月经量小（）
49.低血糖（）
15.盆腔两侧隐隐胀痛（）
50头疼（）
16.小腹肿块（清晨小便前显示）（）
51.恶心（）
17.痛经（）

个人健康情况排查表【模板】

个人健康情况排查表【模板】
个人健康情况排查表
姓名。

身份证号。

请回答以下问题：
1.本人是否与确诊、疑似病例及确诊、疑似病例的密切接触者有接触？是（）否（）
2.本人近14天是否与境外返回人员密切接触？是（）否（）
3.本人近14天是否有与北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区（指中、高风险疫情地区或有本土病例发生的地区）人员密切接触？是（）否（）
4.本人近14天是否有干咳、发热、乏力等症状？是（）否（）
5.本人近14天是否去过医院、社康中心、诊所等？是（）否（）
6.本人近14天是否参加过聚会或未采取防护措施到过人
员密集场所活动？是（）否（）
7.本人近14天期间是否前往北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区？是（）否（）
请在相应的选项中划“√”。

本人承诺对提供的相关信息真实性负责，并愿意按照南昌市范围内公共场所疫情防控要求配合开展相关工作。

如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：（签名）。

健康状况调查表参考模板范本

健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。

有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。

是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。

有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。

有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。

是□否□
六、现在是否已经怀孕。

是□否□
七、是否放弃生育津贴。

是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。

否则，所发生的医疗、生育费用自负。

本人签字：
单位盖章
年月日。

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

职工个人健康状况调查表

其他：
现患主要疾病
高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病
其他：
目前主要异常指标
先服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情浮躁情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹尿肢体麻木无力脚踝浮肿
腰背痛女性白带增多接触性出血
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职工个人健康状况调查表
中国石化职工身体健康状况调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族：
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
个人史
月经期
初潮岁周期天绝经岁
生育史
生产胎足月早产流产
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘
其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒
已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动量
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
高血压糖尿病脑血管病心脏病恶性肿瘤

身体健康调查表模板

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

健康调查表模板

健康调查表模板健康是人类最宝贵的财富，它关系到每个人的幸福生活和工作状态。

为了更好地了解个体的健康状况，我们设计了以下健康调查表，希望通过这份问卷，能够全面地了解您的健康状况，并为您提供更好的健康指导和建议。

个人基本信息：姓名，_______________________。

性别，_______________________。

年龄，_______________________。

职业，_______________________。

联系方式，_____________________。

健康调查表：1. 您每天的平均睡眠时间是多久？A. 小于6小时。

B. 6-8小时。

C. 大于8小时。

2. 您的饮食习惯如何？A. 偏好高热量、高油脂食物。

B. 偏好蔬菜水果、粗粮食物。

C. 饮食均衡。

3. 您是否有定期进行体检？A. 是。

B. 否。

4. 您是否有运动习惯？（每周运动3次以上为有运动习惯）。

A. 是。

B. 否。

5. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯？A. 是。

B. 否。

6. 您是否有长期服用药物的情况？A. 是。

B. 否。

7. 您是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？A. 是。

B. 否。

8. 您是否有家族遗传疾病史？A. 是。

B. 否。

9. 您是否有精神压力大的情况？B. 否。

10. 您是否有过敏史？A. 是。

B. 否。

11. 您是否有睡眠质量差的情况？A. 是。

B. 否。

12. 您是否有不明原因的体重波动？A. 是。

B. 否。

13. 您是否有饮食习惯改变的情况？A. 是。

B. 否。

14. 您是否有消化系统不适的情况？A. 是。

B. 否。

15. 您是否有皮肤、头发、指甲等健康问题？A. 是。

16. 您是否有长期接触有害环境的情况？A. 是。

B. 否。

17. 您是否有不明原因的疼痛或不适？A. 是。

B. 否。

18. 您是否有其他需要关注的健康问题？请您如实填写以上调查内容，我们将严格保密您的个人隐私信息。

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

健康调查表格

健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。

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以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。

个人健康信息调查表

个人健康信息调查表个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别：男 / 女3.出生日期4.民族：汉族 / 回族 / 壮族 / 满族 / 其他5.婚姻状况：未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶 / 其他6.文化程度：小学 / 初中 / 高中与中专 / 大专 / 本科以上7.职业：机关干部 / 医药卫生 / 教师 / 科技人员 / 金融 / 公司职员 / 工人 / 农民 / 待业 / 离退休 / 家务 / 其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 / 好 / 一般 / 差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：无疲劳 / 稍微疲劳 / 很疲劳 / 非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：增加 / 基本不变 / 下降 / 不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？是 / 否5.您近半年内测过血压吗？测过 / 未测6.您近半年内测过血脂吗？测过 / 未测7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？是 / 否8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？是 / 否9.慢性生活方式疾病史：糖尿病 / 高血压 / 高脂血症 / 肥胖 / 冠心病 / 脑卒中 / 脂肪肝 / 痛风 / 下肢动脉闭塞 / 多囊卵巢综合征10.家族史：糖尿病 / 高血压 / 高脂血症 / 冠心病 / 脑卒中 / 肥胖 / 下肢动脉闭塞 / 代谢综合征父亲：口口口口口口口口母亲：口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1 每日主副食比例：主食为主 / 主副食各半 / 主食为辅 / 副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：每天吃 / 经常吃 / 偶尔吃 / 不吃1.3 奶和奶制品摄入量：每天吃 / 经常吃 / 偶尔吃 / 不吃1.4 平均每天吃蔬菜：≥8两 / 5-7两 / 2-4两 / ＜2两1.5 平均每天吃水果：≥5两 / 3-4两/ ≤2两 / 不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：≥3个 / 2个 / 1个 / ＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：≥8两 / 5-7两 / 2-4两/ ≤1两1.8 每人每月植物油消费量：＞4斤 / 3-4斤 / 2-3斤 / ＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：≥8两 / 6-7两 / 4-5两 / ＜4两1.10 您常吃早餐吗？每天吃 / 经常吃 / 偶尔吃 / 不吃1.11 您通常一日吃几餐？两餐 / 三餐 / 四餐 / 五餐以上2.体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：几乎全部 / 多于4小时 / 少于4小时 / 几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事，您主要的出行方式是：步行 / 骑自行车 / 乘车或开车 / 很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？≤10 / 11-30 / 31-60 / ＞602.4 日常生活中的家务劳动，如拖地和擦窗等：您经常进行这些家务劳动吗？有时吗？很少吗？还是从不。

健康信息调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的健康状况，提高全民健康水平，我们特此开展本次健康信息调查。

您的参与对我们来说至关重要，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）公务员（5）企事业单位员工（6）个体经营者（7）自由职业者（8）其他4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、生活习惯6. 每日睡眠时间：（1）少于6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上7. 每日饮食：（1）均衡饮食（2）偏食（3）节食（4）暴饮暴食8. 每日运动：（1）经常运动（2）偶尔运动（3）很少运动（4）不运动9. 吸烟情况：（1）吸烟（2）不吸烟10. 饮酒情况：（1）经常饮酒（2）偶尔饮酒（3）不饮酒11. 使用电子产品时间：（1）少于2小时（2）2-4小时（3）4-6小时（4）6小时以上三、健康状况12. 近一年内是否有以下症状出现？（可多选）（1）头痛（2）失眠（3）疲劳（4）消化不良（5）关节疼痛（6）视力下降（7）听力下降（8）其他13. 近一年内是否患有以下疾病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）癌症（5）其他14. 是否有慢性病？（1）是（2）否15. 是否接受过健康检查？（1）是（2）否四、心理健康16. 近一年内是否出现过以下情绪问题？（可多选）（1）焦虑（2）抑郁（3）烦躁（4）自卑（5）其他17. 您认为自己的心理健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差五、其他18. 您认为影响健康的因素有哪些？（可多选）（1）遗传因素（2）生活习惯（3）环境因素（4）工作压力（5）社会因素（6）其他19. 您对健康知识的获取渠道有哪些？（可多选）（1）电视、广播（2）网络、社交媒体（3）亲朋好友（4）健康讲座（5）其他20. 您对健康知识的需求程度如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写本问卷。