肿瘤科泌尿系统肿瘤经动脉介入治疗技术操作规范

肿瘤科泌尿系统肿瘤经动脉介入治疗技术操作规范

广义的泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱、尿道、腺体、男性生殖器官及以上组织器官的附属血管、神经等。理论上上述器官或系统均可发生恶性肿瘤，而临床上常见的多为源于肾脏或肾上腺、膀胱及前列腺的恶性肿瘤，其他部位的恶性肿瘤少见。肾上腺、前列腺恶性肿瘤介入治疗在文献中已有零星报道，但到目前为止尚未被广泛应用。肾盂癌因血供少，不适宜行导管介入治疗（有些输尿管肿瘤病例可根据情况行内支架放置术）。本文重点讨论肾细胞癌及膀胱癌的经动脉导管介入治疗规范化有关内容。

一、肾癌经动脉导管化疗栓塞术

【概述】

肾癌的治疗方法可包括外科手术切除、化疗、放疗、免疫疗法、经动脉栓塞Ctranscatheterarteria1.,embo1..ization,TAE）法等,近年来还出现了射频、微波、冷冻等治疗方法、其中除了手术切除治疗为根治疗法外，其他均属于姑息性治疗（虽然射频、微波及冷冻等方法从理论上可以达到根治的效果，但由于种种原因目前还难以达到手术切除的疗效）。

虽然手术切除对早期肿瘤可以达到根治的目的，但在实际临床工作中对肿瘤的早期发现往往十分困难，这主要是由于有些肿瘤的生长具有隐匿性，当出现临床症状时已属晚期，也有一部分患者是由于医疗条件所限而延误了疾病的早期发现，即使对可以手术切除的肾癌而言，因其静脉浸润特性及静脉癌栓形成均可使其预后不良。另外，肾癌多为血管丰富的肿瘤，术中易发生大出血而使得操作变得复杂和因难。

经动脉栓塞（TAE）对肾癌的治疗具有两个方面的意义：一是术前栓塞以减少术中出血，二是对已不能手术切除的肿瘤进行化疗栓塞以控制肿瘤的生长并争取使肿瘤得以缩小：其中部分肿瘤还可以获得手术切除机会。对肾进行TAE的实验最早始于1969年，其后逐渐用于临床，其目的亦非单纯用于肿瘤的栓塞治疗，还包括因动静脉畸形及外伤所致的出血、恶性肾源性高血压等。

（一）肾癌术前栓塞术

【适应证】

理论上适用于所有具有手术适应证的病例，但在临床实践中往往只用于那些肿瘤较大，CT/MRI等检查提示与周围器官或组织有可能粘连或浸润或预计术中出血较多的病例。

【禁忌证】

对具有手术适应证的病例原则上无禁忌证。

【栓塞物质】

明胶海绵（常用），钢圈（少用）。

【操作方法及程序】

1.术前应对患者的各种检查结果进行分析讨论以了解肝肾功能等基本情况,并做碘过敏试验。

2.行腹主动脉造影以了解血管解剖概况（肾动脉数，健侧肾情况等）。

3.在透视监视下，将与适量造影剂混合的明胶海绵颗粒（可根据靶血管大小选择不同大小的颗粒）缓慢注入患侧肾动脉，直至血流呈停滞状态。行栓塞后造影时应注意减慢注入速度并减少造影剂剂撞以防栓塞物质被冲出造成异位栓塞。术中监测生命体征，给予适量镇静、止痛药物。

4.根据CT/MK1.等检查选择可能的侧支血管如腰动脉等，无明确脊髓动脉时可行适当栓塞（必要时使用微导管）。当与肠系膜动脉形成伯』支时则不宜行栓塞。

【并发症】

疼痛，异位栓塞等。

（二）肾癌化疗栓塞术

【适应证】

不适于外科切除的肾癌（肿瘤巨大，脉管侵犯，远处转移等）。

【禁忌证】

原则上无禁忌证，但对那些心、肾功能衰竭和凝血功能障碍、恶病质等病例应为相对禁忌。

【栓塞物质及化疗药物】

以治疗为目的栓塞多与化疗药物联合应用（无水乙醵则多为单独便用）a常用栓塞物质包括碘油，鱼肝油酸钠，无水乙醵，聚乙烯醇微球。

化疔药物可选择1-3种联合用药。

【操作方法及程序】

基本同肾癌木前栓塞术。须指出的是，欲行无水乙醇栓塞的述应了解是否对乙醇过敏。将栓塞物质与化疔药物混合，如多柔比星或丝裂霉素+碘油（或鱼肝油酸钠）十明胶海绵颗粒等。对伴有明显动静脉屡的肿瘤应首先用钢圈等栓塞后再注入其他药物，或使用球囊导管完全便肾动脉血流阻断后缓慢注入无水乙醇。上述操作必须在透视监视下进行。

【并发症】

基本肾癌术前栓塞术，但程度可能稍重。

TAE的并发症可由血管造影本身或栓塞方法所引起。由血智造影所引起的并发症包括血管内膜损伤导致血管闭塞等，为避免其发生应小心操作导丝导管。与栓塞有关的并发症主要为栓寒物质逆流所致其他部位的误梓，最常见为下肢末梢的栓塞导致相应K域的缺血坏死，也可发生肠系膜动脉误栓所致的肠坏死等。因此，当注入栓塞物质时应非常小心谨慎，透视下不显影的栓塞物质如明胶海绵颗粒应与造影剂混合以利于透视下观察。太水乙醇注入时最好利用球囊导管，TAE后一般并发症可包括腹痛、发热、恶心、呕吐等，称之为栓塞后综合征，此为由栓塞物质引起的异物反应、肿瘤的变性坏死等原因所致。出现栓塞后综合征的患者经镇痛、解热等对症处理后大部分可在TAE后数天至1周内明显缓解，而对1~2周仍不缓解的患者应密切观察有无脓肿等形成。

二、膀胱癌经动脉导管化疗术

【概述】

对膀胱癌的治疗方法包括外科手术切除、化疗、放疗等。近年来经膀胱镜肿瘤切除法（transurethra1.,resectionofb1..addertumor,TUR-BT）因只切除肿瘤而保存膀胱而得到广泛的应用，然而此方法只适用于那些较早期的肿瘤。现在临床上对膀胱癌多实行综合疗法，即手术（包括TUR-BT）、化疗和（或）放疗并用，而对那些已非手术适应证的患者则多以化疗为主。化疗有两种方法，即全身化疗（静脉途径）和局部化疗，局部化疗又可包括经动脉化疗和经尿道膀胱内灌注化疗。

膀胱等盆腔内脏器的血液供应主要来自骼内动脉，然而其具体的血管解剖往往十分复杂。通常膀胱接受4支动脉的供血，即两侧的膀胱上下动脉。理论上讲对膀胱癌的经动脉化疗应将导管超选择到上述4支膀胱动脉再行TAI,这样才能达到肿瘤局部的较高

化疗药物浓度而尽可能减轻对邻近器官的损害，然而由于膀胱动脉的解剖学特点（数量多，管径细，开门位置变化多），对其进行超选择插管往往十分困难。大量的实践经验证明，不对膀胱动脉进行超选择化疗也可以收到良好的疗效，而其副作用也往往是一过性而无须特殊处理。事实上，对已有盆腔内淋巴结转移的膀胱癌，较广泛的动脉化疗区域更有利于提高治疗效果。

【适应证】

各期膀胱癌的术前和（或）术后化疗。

【禁忌证】

原则上无禁忌证，但对那些心、肾功能衰竭和凝血功能障碍、恶病质等病例应为相对禁忌。

【化疗药物】

目前较公认的化疗药物为顺伯、卡钳，可大剂量单独使用，最好与其他化疗药物联合使用。

【栓塞剂】

一般不主张对膀胱癌进行栓塞。对那些有明显出血、肿瘤较大的病例，可用适量明胶海绵颗粒进行栓塞骼内动脉（不必超选择膀胱动脉）。不可应用永久性栓塞剂进行栓塞。

【操作方法及程序】

1.术前对患者的各种检查结果进行分析讨论以了解肝、肾功能等基本情况,明确肿瘤位置以指导用药，并做碘过敏试验。

2.分别行双侧骸内动脉造影以了解血管解剖，注药时导管应尽可能越过臀上动脉，对那些因解剖关系而不可能越过者可以用钢圈栓塞臀上动脉主干后经骼内动脉主干注药，也可以直接经骼内动脉主干注药。两侧的骼内动脉均应进行TAI,根据临床检查结果，对非中线部位的肿瘤适当调整两侧的用药刑量。

3.便用大剂量顺伯进行化疗时应静脉滴注解毒药（硫代硫酸钠）以中和其肾脏毒性。

4.对有必要进行栓塞的病例，将明胶海绵颗粒与造影剂混合，在透视监视下缓慢注入。

5.并发症：肾脏毒性，膀胱直肠黏膜损害，性功能障碍，皮肤、神经损伤等。大多