夹层动脉瘤

CTA在夹层动脉瘤检查中优势

CT室报道

夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿(简称主动脉夹层)，并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。主动脉内膜受损而变簿弱，在此基础上高速高压的血流将簿弱的内膜和中膜撕开了一个裂口，使中膜发生分离，出现一个缝隙，动脉血涌入其中并使缝隙不断扩张，膨大，由此在动脉壁内“夹层”中膨胀为“夹层动脉瘤”。主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。

1.突发剧烈疼痛这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者，并具有以下特点：(1)胸痛90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。。心电图检查排除急性心肌梗塞。该病发病较突然，病情重且发展快，好发于60-70岁的有高血压病史的男性及妊娠后期的40岁以下的妇女，故该组人群的高血压患者应积极有效地控制血压。一旦出现剧

烈胸背或腰腹部痛应及时就医，不可延误诊治时机。该病除少数情况外，内科保守治疗效果差，经检查确定需手术时，应尽早手术。

(2)疼痛部位有助于提示分离起始部位：前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层;虽然近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛，但若无后面肩胛间区疼痛，则可排除远端夹层，因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛;颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。

(3)疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大：疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征.并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。

(4)疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解;有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失;若疼痛消失后又反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险;少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。

2.高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。不少病人原有高血压者起病后

疼痛使血压更高。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。

3.夹层破裂或压迫症状由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。

主动脉夹层常见分类方法是根据破口发生部位而划分的。①距主动脉瓣数厘米内的升主动脉;②胸降主动脉，往往是在锁骨下动脉开口处的下方动脉导管索的部位。根据主动脉受累的范围和程度有三种主要的分类法(图3)。

1.DeBakey分类法Ⅰ型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉;Ⅱ型，夹层起始并局限于升主动脉;Ⅲ型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉，比较罕见的情况是逆向朝远端延伸累及主动脉弓和升主动脉。

2.Daily和Miller分类法 A型，即所有的近端主动脉夹层以及那些远端有夹层但逆向延伸累及弓部和升主动脉者(包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型);B型，即夹层仅在左锁骨下动脉开口远端以下的部位而未累及近端者。③解剖学类型“近端”主动脉夹层(deBakey Ⅰ型和Ⅱ型或A型);“远端”主动脉动脉壁夹层形成(deBakey Ⅲ型或B型)。

除此之外，主动脉夹层还可根据病程长短来分期：病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层;病程长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。在未治疗的急性主动脉夹层患者中，死亡率可达75%～80%。在确诊的患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。

检查方法：夹层动脉瘤凶险度远远超过任何肿瘤，但它破裂后引起猝死的凶险度却远远超过任何肿瘤。24小时内破裂者，50%的患者会迅速死亡；一星期内，死亡率达到70%；一个月内，死亡率高达90%；一年后能够幸存的患者只有不到1%。所以在未破裂之前发现它，是极其重要啊，时间就是生命，

CTA(CT的血管成像)检查能显示瘤体的部位、大小及范围。我院64排螺旋CT,扫描时间快，成像时间短，图像清晰，图像资料丰富，用于诊断胸主动脉瘤，进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻，清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT 检查的优势。其对主动脉夹层的诊断敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。我院的64排螺旋CT对病人扫描时间只要25秒就可以从胸主到腹主全部扫完，简单图像重建5分钟，所以从病人进CT 室注药增强到简单影像资料花的时间只要20分钟就大概可以看出有无夹层动脉瘤，及瘤体位置，大小，及破口的位置，大小，真腔及假腔分布，长度，为抢救病人赢得宝贵时间。