二甲医院评审第七章日常统计学评价

第七章日常统计学评价

【概述】

医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。

本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。

医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。

医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。

一、医院运行基本监测指标

【监测指标】

（一）资源配置

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作质量

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

6.住院患者死亡与自动出院例数。

7.住院手术例数、死亡例数。

8.住院危重抢救例数、死亡例数。

9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

10.新生儿患者住院死亡率。

（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率（%）。

4.床位周转次数。

（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

7.人员费用支出/百元业务收入。

（六）科研成果（评审前五年）

1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）。

2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。

二、住院患者病种监测指标

【概述】

为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。

以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。

本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

【监测指标】

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

【解读】

按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ICD-10编码：

1.急性心肌梗死主要诊断ICD-10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2.心力衰竭第一诊断ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD-10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5.消化道出血（无并发症）主要诊断ICD-10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD-10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD-10：J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD-10：J44.0，J44.1为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

9.糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断ICD-10：E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ICD-10：E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断ICD-10：E10-E14任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断ICD-10：E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10.结节性甲状腺肿主要诊断ICD-10：E04.1，E04.2编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD-10：K35.0，K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12.前列腺增生主要诊断ICD-10：N40编码为前列腺增生的。

13.肾功能衰竭主要诊断ICD-10：N17-N19编码为肾衰竭。

14.败血症（成人）主要诊断ICD-10：A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15.高血压病（成人）主要诊断ICD-10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16.急性胰腺炎主要诊断ICD-10：K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。

17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD-10：Z51.101编码出院患者。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD-10：Z51.201、Z51.103编码出院患者。

19.卫办医管发〔2010〕191号所列16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作，按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》所列肿瘤病种为：

（1）肺癌

（2）肝细胞肝癌

（3）宫颈癌

（4）结直肠癌