连续性血液净化

死亡率
提 要
前言
CBP的发展史
CBP的命名
CBP技术的沿革 CBP的临床应用 CBP新装置问世 结语
CBP的理论发展史
1960年,Scribner等人提出CRRT
1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床 1983年,Lauer等人描述CRRT理论
CBP的技术发展史（1）
末稍血管阻力和心输出量增加，清除炎症
介质
低温减少细胞因子的产生

随时调控水和溶质的清除参数
IHD对血流动力学影响
血流动力学不稳定的因素 不能耐受IHD
溶质和水分迅速变化
血浆渗量骤然下降
加重或诱发肺水肿或心衰
心功能不全 休克 严重低氧血症
生理代偿机制破坏
血/膜反应，SIRS
CBP在重症ARF中应用（2）
CAVH
CVVH CAVHD CVVHD
Kramer(1977)
Bambauer-Bischoff(1981)
Geronemus(1984)
Uldall(1987)
CAVHDF
CVVHDF
Ronco(1985)
Ronco(1994)
SCUF
Paganini(1980)
CBP的发展史（2）
A
CAVH Uf
Qb=50-100ml/min Qf=8-12ml/min
R V
V
P
CVVH Uf
Qb=50-200ml/min Qf=10-20ml/min
R V
MECHANISMS OF FUNCTION
TREATMENT Pressure Profile Membrane Reinfusion Diffusion CAVH-CVVH
提 要
前言
CBP的发展史
CBP的命名
CBP技术的沿革
CBP的临床应用 CBP新装置问世 结语
连续性血液净化命名的发展
CAVH
连续性动静脉血液滤过
连续性肾脏替代治疗 连续性血液净化
CRRT
CBP
连续性血液净化治疗的命名(1)
连续性动静脉血液滤过
连续性静静脉血液滤过 连续性动静脉血液透析 连续性静静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性血液透析滤过 动静脉缓慢连续性超滤
Diffusion
Convection
in
out
CBP TECHNIQUES: CAVHDF-CVVHDF
A
CAVHDF
Dial.In
R
V V
P CVVHDF
Dial.Out +Uf Dial.In
R
V
Dial.Out +Uf
Qb=50-100 Qd=10-20ml/min Qf=8-12ml/min
Pressure Profile
Membrane
Reinfusion
Diffusion
Convection
SCUF
TMP=30mmHg
High Flux
0 in out
No
Low
Low
血液入口
血浆滤过器
血液透析滤过器
血液出口
吸附剂
透 析 液
出 口
入 口
透 析 液
血浆滤过吸附(CPFA)
治疗方式的进步
，维持体外循环有效时间长
不影响或改善滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内
监测方法简单、方便、最适合床边进行
过量时有拮抗剂
长期使用无严重副作用
抗凝技术
全身肝素抗凝法
局部肝素化法
低分子肝素法
无肝素抗凝法
前列腺素抗凝法
1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗
心脏手术后ARF患者（Colgne）
1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名
为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化
1984年10月，Kramer去世
CBP的技术发展史
静静脉缓慢连续性超滤
CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF A-VSCUF V-VSCUF
连续性血液净化治疗的命名(2)
连续性高通量透析
CHFD
高容量血液滤过
连续性血浆滤过吸附 日间连续性肾脏替代治疗
HVHF
CPFA DCRRT
提 要
前言
CBP的发展史 CBP的命名 CBP技术的沿革 CBP的临床应用
枸橼酸抗凝法
CBP的临床应用
CBP的原理
CBP的指征
置换液 抗凝剂 在重症ARF中的应用 CBP与IHD的比较
CBP在重症ARF中应用
ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴有高分解代谢
CBP在重症ARF中应用（1）
伴有心血管功能衰竭患者
血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质
CBP新装置问世
结语
Kramer首次描述的CAVH (1977)
静脉
动脉
肝素泵
超滤液
CAVH的特点
A-V压力差
超滤 对流 自限性
驱动体外血液循环
清除过多体液
清除中、小分子物质
动脉压下降超滤自动减少
持续性
稳定性
24h连续进行
血液动力学影响小
简便性
床边直接进行
CBP TECHNIQUES: CAVH-CVVH
High Flux 0 in out Yes High High
CBP TECHNIQUES: SCUF
A A-V SCUF
V Uf
Qb=50-100ml/min Qf=2-6ml/min
V
P
V-V SCUF
V
UFC
Uf
Qb=50-200ml/min Qf=2-8ml/min
TREATMENT
MECHANISMS OF FUNCTION
Qb=100-200 Qd=20-40ml/min Qf=8-15ml/min
MECHANISMS OF FUNCTION
TREATMENT Pressure Profile Membrane Reinfusion Diffusion Convection
CAVHDF-CVVHDF TMP=50mmHg
CBP的临床应用
CBP新装置问世
结语
CBP的临床应用
CBP的原理 CBP的指征 置换液 抗凝剂 在重症ARF中的应用 CBP与IHD的比较
血液净化的基本技术
血液透析 患者 血液滤过
废液
超滤液
透析废液
置换液
血液
血液
患者
CBP的原理
原 理
9ml/min CAVH CVVH CAVHD CVVHD 对流 对流 弥散+少量对流 弥散+少量对流 10~15 22~24 弥散：22~24 对流：2~6 弥散：22~24 7~10 15~17 弥散：14~16 对流：2~5 弥散：22~24
从CAVH到CAVHD
从A-V到泵驱动血液循环 从CVVH到CVVHDF等
连续性血液净化技术的进步
SCUF 动静脉压力 差 驱 动
CAVH CVVH
CAVHD
血泵驱动
CVVHDF CVVHD
对流清除 对流及弥
散清除
弥散清除
提要
前言 CBP的发展史 CBP的命名
CBP技术的沿革
合并脑水肿患者选择CRRT的理由
血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征
血流动力学稳定,保护脑灌注压
CBP在重症ARF中应用（3）
伴有高分解代谢患者
IHD
CBP
控制氮质血症差 血液动力学不稳定 难以达到液体平衡
安全和充分调控液
体平衡 接受TPN 控制氮质血症好 KT/V值相同, CBP 比IHD营养状态好
1984年,
召开国际CRRT学术会议，CRRT
被全世界大多数学者认可
1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地
亚哥召开（命名）
1998年，Critical
Care Nephrology (kidney Int) in MOF (kidney Int)
1999年，Hemofiltration
Qb=50-200 ml/min Qd=10-30ml/min Qf=1-5ml/min
MECHANISMS OF FUNCTION
TREATMENT CAVHD-CVVHD Pressure Profile Membrane
TMP=50mmHg Low Flux 0 No High Low
Reinfusion
南京总院 的配方
NS3000ml
源自文库
Na 143mmol/L 10%GS 1000ml Cl 116mmol/L 10%氯化钙10ml Ca 2.07mmol/L 50%硫酸镁 1.6ml Mg 1.56 mmol/L 5%NaHCO3 250ml HCO3- 39.4mmol/l G 11.8g/L
连续性血液净化
提
前言
要
CBP的发展史
CBP的命名 CBP技术的沿革 CBP的临床应用 CBP新装置问世 结语
提
前言
要
CBP的发展史
CBP的命名 CBP技术的沿革 CBP的临床应用 CBP新装置问世 结语
前
率渐趋下降
言
死亡
50年代以前,ARF死亡率高达80-95%
0
Convection
High
TMP=50mmHg High Flux
in out
Yes
Low
CBP TECHNIQUES: CAVHD-CVVHD
A CAVHD
Dial.In
P CVVHD
V V
Dial.Out Dial.In
Dial.Out
V
Qb=50-100 ml/min Qd=10-20ml/min Qf=1-3ml/min
置换液
无商品化固定置换液，说明置换液成分需因
人而异
置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分
碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐
根据病情可以调节电解质及碱基成分
置换液成分
林格乳酸盐溶液
钠 135mmol/L 钙 1.5-3mmol/L 乳酸盐25mmol/L 另外补充Mg、K Kaplan配方 NS 1L＋10%氯化钙20ml 0.45%盐水1L+NaHCO3 50mmol/L 交替输入
2000年，renal
2001年,
support （第五届国际会议）
concentration hypothesis
Evidence-based medicine Guidline
2002年，Peak
CBP的技术发展史
CRRT
2003
Pathophysiology of critical illness Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure
60年代-80年代,血液净化技术广泛应用,
90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,
死亡率高达85%以上
发展CBP的目的是降低重症ARF及危重病例的
病死率
ARF死亡率高的原因
ARF原发病谱变迁
单纯性ARF比例下降
MODS、老年患者比例上升
传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低
CBP与IHD的比较
CBP指征(1)
容量负荷过重
血透病人，有现成通路，出现：
急性肺水肿、血液动力学不稳定
急性肾功能衰竭
血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症
心力衰竭(泵衰竭)
利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿 少尿而又需要大量补液时
如静脉高营养或其他用药时
慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿
CBP的临床应用
CBP的原理
CBP的指征 置换液 抗凝剂 在重症ARF中的应用 CBP与IHD的比较
抗凝的目标
尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的
激活作用，长时间维持滤器和血路有
效性
尽量减少全身出血的发生率，抗凝作
用局限在体外循环（滤器及血路）
理想抗凝剂的要求
小剂量
CBP VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILURE
尿素清除率(L/d)
尿素清除率
对流：2~6
CAVHDF 弥散+对流 弥散：22~24 对流：14.4
对流：2~5
弥散：18~20 对流：10
CVVHDF 弥散+对流
SCUF 对流
弥散：22~24
弥散：14.4 2.8
弥散：18~20
对流：10~13 2.5
CBP的临床应用
CBP的原理
CBP的指征 置换液 抗凝剂 在重症ARF中的应用
CBP指征(2)
清除溶质
急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 治疗出现合并症时
酸碱平衡失调及电解质紊乱
代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症
CBP的临床应用
CBP的原理 CBP的指征
置换液
抗凝剂 在重症ARF中的应用 CBP与IHD的比较