病历质控制度PPT课件

四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，实行分级管理，明确职责。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师 负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。 （二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
组 长：张睦雍（常务副院长） 副组长：邓五星（医教部主任） 成 员：王爱荣（住院部主任） 刘瑞萍（住院一区主任）、米玉凤（住院二区主任） 张先娥（三针科主任）、尹晶鑫（康复科主任） 病案室管理员、医教部干事
职责 1、监督执行有关病案管理的各项规章制度。 2、制定本院病案管理的具体措施，并提出改进意见。 3、组织每季度检查，评比各科病案质量。 4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，促进病案质量和管理质 量的不断提高。 5、发生重大问题应及时召开会议。
（六）参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。 上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他 科会诊时应陪同诊视。 （七）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进 修医师、护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。发生差 错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。 （八）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技 术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 （九）及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作 的意见院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。