病历书写质控管理规章制度检查记录3.5.3.2

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病历书写质量管理规定

十四、病历书写的质量控制反馈机制
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。

3、5、3、1、病历书写质控管理制度

3、5、３、１、病历书写质控管理制度各科室:为贯彻省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。

现将《医院病历书写质控管理制度》印发给你们,请各科室医务人员认真贯彻落实。

附件：《医院病历书写质控管理制度》附件:医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任，并下设办公室，由医务科负责。

主要职责:1.负责确立病历质量管理目标;2．对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；４．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,3－4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。

主要职责:1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。

(二）病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A４纸，左边预留装订线，宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。

（三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。

（四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》(最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围:包括:门(急）诊病历,运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求.３.医院每年组织１—2次全院性的病历书写规范讲座。

病历书写规范与管理制度（5篇）

病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

病历书写基本规范与质控管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。

不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。

包括本科、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。

对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。

病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.16:40。

（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色 2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

医院病历书写质控管理制度

病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。

病历书写质量控制制度

病历书写质量控制制度一、引言病历书写质量对于医疗机构的运作和医疗质量具有重要影响。

为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务质量，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、目的本制度的目的是规范病历书写的内容和格式，确保病历的准确性和完整性，提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗机构的科学管理和规范运作。

三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员的病历书写工作。

四、责任与义务1. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，并在病历上签名和注明日期。

2. 医务人员应确保病历内容的真实性和准确性，不得随意篡改或者删除已写入的内容。

3. 医务人员应及时记录患者的病情、诊断、治疗过程、医嘱等重要信息，确保病历的完整性。

4. 医务人员应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

五、病历书写要求1. 病历应采用规定的纸张和印章，确保病历的规范性和统一性。

2. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

3. 病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，避免使用含糊或者含糊不清的词语。

4. 病历应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程，确保病历的联贯性和可追溯性。

5. 病历应注明医务人员的姓名、职称和签名，以及书写日期和时间。

六、病历书写质量控制1. 医务部门应定期对医务人员的病历书写质量进行检查和评估，及时发现和纠正书写错误和不规范行为。

2. 医务部门应组织开展病历书写培训和教育，提高医务人员的书写能力和规范意识。

3. 医务部门应建立病历书写质量评估指标和评价体系，定期对病历质量进行评估和分析，以便及时采取改进措施。

4. 医务部门应建立病历书写质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的医务人员赋予表彰和奖励，对书写质量不达标的医务人员进行纠正和处罚。

七、附则1. 本制度的解释权归本医疗机构所有，如有需要，可根据实际情况进行修订和补充。

2. 本制度自颁布之日起生效，废止以前的相关规定。

病历书写质量控制制度

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。

二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。

适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。

三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。

b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。

c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。

d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。

2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。

b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。

c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。

3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。

b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。

c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。

4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。

b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。

5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。

b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。

四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。

2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。

病历书写质量控制制度

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

为了提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是必要的。

二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性，促进医疗质量的提升。

三、适合范围本制度适合于医疗机构的所有医务人员，包括医生、护士等。

四、职责和义务1.医务人员的职责：（1）按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（2）书写病历时应准确、完整、清晰、规范，不得浮现涂改、划掉、含糊等情况。

（3）及时更新病历，反映患者的最新情况和治疗发展。

（4）保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

（5）配合医疗质量管理部门进行病历质量抽查和评估工作。

2.医疗质量管理部门的职责：（1）制定和修订病历书写质量控制制度，并进行宣传和培训。

（2）定期对医务人员的病历进行抽查和评估，发现问题及时提出整改意见。

（3）组织开展病历书写质量培训，提高医务人员的书写能力和规范意识。

（4）建立病历书写质量考核机制，对优秀者进行表彰，对差者进行纠正。

五、病历书写要求1.病历格式要求：（1）病历纸规格为A4纸，使用黑色或者蓝色水笔书写，字体工整、清晰。

（2）病历内容按照规定的顺序和格式书写，各项内容之间用分隔线分开，确保病历的整洁、易读。

2.病历内容要求：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

（2）主诉：患者主观描述的症状和不适。

（3）现病史：患者当前就诊的病情描述，包括症状、起病时间、发展过程等。

（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

（5）体格检查：医生对患者的体格进行检查，包括生命体征、疼痛评估、器官系统检查等。

（6）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。

（7）诊断：医生对患者病情的判断和诊断。

病历书写质量控制制度

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。

为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。

适合于本医疗机构所有医务人员。

三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。

b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。

c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。

d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。

2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。

c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。

d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。

3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。

b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。

c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。

4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。

b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。

c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。

5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。

b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。

c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。

四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。

病历书写质量控制制度

病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

为了保障病历书写的准确性、规范性和完整性，提高病历质量，制定本病历书写质量控制制度。

二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确性、规范性和完整性，提高医疗质量，保障患者的权益。

三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。

四、责任和义务1. 医务人员的责任和义务：a. 严格按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的准确性和完整性。

b. 及时记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。

c. 在病历中注明医生的签名和日期，确保责任的明确。

d. 遵守医疗机构的相关规章制度，保护患者隐私和医疗机密。

2. 医疗质量管理部门的责任和义务：a. 监督和检查医务人员的病历书写质量，及时发现和纠正问题。

b. 提供培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。

c. 组织病历质量评估，定期汇总和分析病历质量数据。

五、病历书写要求1. 病历的格式：a. 病历封面：包括患者的基本信息、就诊日期、主治医生等。

b. 病历首页：包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查等。

c. 病程记录：包括患者的诊断、治疗过程、用药情况等。

d. 出院小结：包括患者的出院诊断、治疗效果评价、建议等。

2. 病历的内容：a. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。

b. 病史：包括既往病史、个人史、家族史等。

c. 体格检查：详细记录患者的身体状况、生命体征等。

d. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。

e. 诊断：明确患者的疾病诊断。

f. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

g. 随访和复诊：记录患者的随访情况和复诊建议。

3. 病历的书写要求：a. 书写工具：使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者红色的笔。

b. 书写规范：字迹清晰、工整，不得有涂改和划线。

c. 用语准确：使用标准的医学术语，不得使用口语化和隐晦的表达方式。

病历书写质控管理制度000

病历书写质控管理制度各科室：为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。

现将《医院病历书写质控管理制度》印发给各科，请各科室医务人员认真贯彻落实。

附件：《医院病历书写质控管理制度》（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。

质控医师根据住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页质控医师”栏签字。

值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。

归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制1.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到病案质控记录本”上，并及时通知责任人。

科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。

2.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

（四）护理文书书写管理1.护理文书由取得护士执业证书的护士书写2•护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

3•各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、引言病历作为医疗过程的重要记录，对于保障患者权益、提升医疗质量、防范医疗纠纷具有重要意义。

本文旨在建立一套全面、实用的病历质量管理控制制度，确保病历的准确性、完整性和规范性。

二、病历书写规范病历应当使用国家规定的标准书写格式，项目填写完整，不遗漏重要内容。

病历中各类医疗文件字迹清晰，内容准确，不得涂改、伪造。

病程记录、护理记录、医嘱单等应根据规定及时完成。

患者个人信息、家族史、用药史等隐私信息应当保密。

特殊情况应按规定书写抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等。

三、病历审核制度临床医师负责本人书写的病历审核，确保信息准确无误。

上级医师对下级医师书写的病历进行审核，对存在的问题提出改进意见。

医院质控部门定期对全院病历进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室。

审核过程中发现的问题应及时修改和完善，确保病历质量。

建立奖惩机制，对优秀病历和存在问题较多的病历进行公示和奖惩。

四、病历保管制度医院应当建立病历档案管理制度，确保病历档案的完整性和安全性。

住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者自行保管。

任何单位和个人不得私自转移、毁弃病历。

病历档案应当定期整理、归档，方便查阅和利用。

对涉及患者隐私的病历资料应当采取保密措施。

五、病历借阅与复印制度患者及家属有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等客观病历资料。

患者及家属需要借阅或复印病历时，应当按规定办理相关手续，经医务科批准后进行。

借阅或复印病历应当在医务科指定场所进行，并由专人负责管理。

借阅或复印病历应当做好登记和审批记录，同时按规定收费。

对于涉及患者隐私的病历资料应当严格保密，防止信息泄露。

六、病历质控与改进制度医院应当建立病历质控体系，定期开展质控活动，对全院病历进行全面检查和评估。

发现问题应及时整改，提出改进措施和意见，督促相关科室进行整改。

对存在问题的医师进行培训和指导，提高其病历书写和质控能力。

医疗病历书写规范及质控标准

一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣1-2分
日常病程记录
经治医师
收到结果后48h内
无记录扣5分
超时记录扣2分
检查结果签名
操作者
审核者
(必要时)
发报告前
操作与审核者无手写签名扣5分
医技岗位质控
出现误诊、漏诊
扣10分/次
发错报告对象及报告结果
扣50分/次
每缺本人或有资质医师签名
扣10分/次
设备仪器维护保养不到位
扣10分/次
药剂岗位质控
出现错发药品计量/品种
错发给药对象
经治医师
经治医师
死亡后24h内
术后首次病程记录
手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。
手术者或助手
手术者
术后8小时内完成
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣2分
麻醉术后访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术后72小时内
疑难病例讨论记录
日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。
经治医师
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术中
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查
项目
内容

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。

二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。

2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。

3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。

4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。

5. 实行病历书写规范化管理。

对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。

6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。

7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。

三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。

1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。

但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。

2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。

如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。

针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。

3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。

对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。

四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。

2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。

病人病历书写及质量控制制度

病人病历书写及质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病人病历书写工作，提高病历质量，确保医疗质量安全，依据相关法律法规、医院管理制度，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院的全部医务人员，包含但不限于医生、护士、医技人员等。

第三条定义1.病人病历：包含门诊病历、住院病历以及其他临床相关资料。

2.病历书写人员：指负责进行病历书写的医务人员。

第二章病人病历书写要求第四条病历完整性要求1.病历应包含病情回顾、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗措施等相关内容。

2.病历应依照临床诊疗流程进行书写，确保每个环节都有详尽记录。

3.病历应明确标注病人身份信息，包含姓名、年龄、性别、住院号等。

第五条病历书写格式要求1.病历应使用规范的医学术语进行描述，避开使用不清楚或模糊的表达方式。

2.病历应使用黑色或蓝色墨水进行书写，字迹清楚可辨。

3.病历中的时间应使用24小时制进行记录，精准明确到分钟。

4.病历中的量表、图形应规范绘制，方便后续查阅和评估。

第六条病历签名和批阅要求1.病历应在每一页底部标注书写人员的姓名、职称，并进行签名。

2.病历书写人员应在书写完毕后，及时进行自我批阅，确保内容准确、完整。

3.主治医师应对病历进行批阅，确保诊疗措施合理、符合规范。

第七条报告单和检查结果的整理和归档1.医技科室出具的报告单和检查结果应及时整理，并妥当归档到病历中。

2.病历书写人员应核对报告单和检查结果的准确性，并在病历中进行记录。

3.病历应随时保持完整性和可查性，严禁私自拆卸或窜改病历内容。

第三章病历质量掌控第八条病历质量评估1.医院将定期组织专家对病历质量进行评估。

2.评估内容包含病历完整性、准确性、规范性等方面。

3.对评估结果不合格的病历，医院将组织培训、辅导，并追究相关人员的责任。

第九条病历质量反馈和改进1.病历质量反馈机制应健全，病院应设立特地的质量管理部门进行质量监控。

2.病人及其家属对病历质量存在异议时，医院应及时受理并进行调查处理，解决相关问题。

病历书写质量控制制度

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗情况的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

病历书写质量直接关系到医疗机构的形象和患者的权益。

因此，建立病历书写质量控制制度，对于规范病历书写、提高病历质量具有重要作用。

二、目的和范围1. 目的：确保病历书写质量符合法律法规和规范要求，减少病历错误和遗漏，提高医疗质量和安全水平。

2. 范围：适用于本医疗机构所有从业人员，包括医生、护士、医技人员等。

三、病历书写要求1. 病历格式：病历应按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 书写规范：书写应规范、清晰、准确，避免使用模糊、含糊不清的词句，确保信息的准确传达。

3. 书写顺序：病历应按照时间顺序书写，确保记录的连贯性和完整性。

4. 书写签名：每一份病历应有书写者的姓名、职称和签名，并注明书写时间。

四、病历审核和验收1. 审核要求：医疗机构应设立病历审核岗位，由专人负责审核病历的书写质量和内容的完整性。

2. 审核内容：审核人员应对病历的书写规范性、准确性、完整性进行审核，确保病历的质量符合要求。

3. 验收程序：医疗机构应设立病历验收岗位，由专人负责病历的最终验收。

验收人员应对病历的审核结果进行复核，并确保病历的质量达到标准要求。

五、病历修订和补充1. 修订要求：病历一经书写，如需修订，应在原文上注明修订内容，并由修订者签名和注明修订时间。

2. 补充要求：如需补充病历内容，应在原文上注明补充内容，并由补充者签名和注明补充时间。

六、病历保密和归档1. 保密要求：医疗机构应加强病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。

2. 归档要求：病历应按照规定的归档程序进行归档，确保病历的完整性和可检索性。

七、病历质量监控和改进1. 监控方法：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时纠正。

2. 改进措施：根据病历监控结果，医疗机构应采取相应的改进措施，提升病历书写质量。

病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。

主要职责：1、对本科室病历质量进行全程监控2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。

三、病历质量控制标准执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。

（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。

在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2

√
病历书写相关文件
√
存在问题
个别病历未严格按规范书写。
改进措施
加强病历书写规范学习，发现问题及时更正。
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。4。5
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题
有病历抽查行为，但缺乏记录。
改进措施
1、加强病历质控管理制度学习
2、各种检查要有落实并有记录
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2016．11．24
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题
病历排列较乱,个别病历不规范。
改进措施
加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历。
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期