谵妄的识别和处理---2PPT课件

– Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀 虫剂、溶剂
– Heavy metals ：铅、锰、汞
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• 对因治疗 • 对症处理
处理
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处理－对因治疗
• 纠正病因 • 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 • 停用不必要的药物 • 避免同时加入多种药物
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处理－对症处理
• 非药物措施
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处理－对症处理
• 药物治疗
– 避免应用BZ，除非戒断性谵妄 （Lorazepam）
– 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 – 避免应用抗胆碱能药物 – 低剂量开始应用，逐渐增量 – 抗精神病药物
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处理－对症处理
• 抗精神病药物：
– 酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、α-肾上腺 受体阻断导致低血压——加重谵妄
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病因识别
• 其他实验室检查——根据临床情况选 择
– 脑电图 – 腰椎穿刺 – CT 或MRI – 其他化学检查（如重金属、维生素B12和
叶酸、尿卟啉水平） – 抗核抗体试验、HIV病毒检测
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可能的病因识别
• I WATCH DEATH
– Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血 症
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处理－对症处理
• 预防和处理紊乱行为
– 将患者安置在临近护士站的房间 – 若出现危险行为，考虑床旁看护 – 将病床的位置放低，若患者坚持离开床，
应用床边护栏
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处理－对症处理
– 必要时应用约束措施 – 避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同
一个房间 – 避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具
的房间
– Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、 肺或心脏衰竭
– Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、 VitB1
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可能的病因识别
– Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢 进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲 亢
– Acute vascular ：高血压脑病、中风、 心律不齐、休克
– 氟哌啶醇(有循证基础)
• 镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物 • QTC延长、室性心动过速、猝死
– 新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、 奎硫平
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药物治疗
1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般 0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟－60分钟，如果需要还可以重复。 一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道， 但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。
谵妄的识别和处理
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谵妄(delirium)
• 定义 • 危险因素 • 临床表现 • 识别 • 处理
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定义
一种中等程度或严重的意识混浊，且至少 下述四者之一表现明显
• 错觉或幻觉等知觉障碍 • 言语不连贯 • 精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性
的或无目标导向的 • 短暂而片断的妄想
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危险因素
• 高发生率和低识别率（10-80%；17%） – ICU精神障碍 – 在住院的老年患者中谵妄是最常见的障 碍，在25％的患者中是即将死亡的标记”
（Folstein et al 991 p169）
– 住院时间更长; 未来的认知功能的下降； 应用更多的医疗资源；术后合并症多
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发生率
人群
发生率（%）
住院的躯体疾病患者 住院的老年患者 肿瘤患者 AIDS患者 术后患者 临终患者 共患大脑结构性疾病患者
– 鼓励家人在场 – 提供熟悉的线索（如钟表、日历） – 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜
灯） – 将转换最小化（如尽可能在房间进行检
查等） – 工作人员的持续性最大化
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处理－对症处理
– 减少过分的环境刺激 – 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进
行定向，尤其是操作前 – 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） – 鼓励应用个人物品 – 尽可能避免打断睡眠
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临床特点
• 前驱症状
– 坐立不安、焦虑、易激惹、注点
• 弥散的认知损害
– 定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定 向障碍-常见
– 注意缺陷：涣散、转移困难 – 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显 – 视空间障碍：画钟表测试
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临床特点
– 错觉或幻觉 – 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、
联想松弛 – 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、
愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 – 睡眠—觉醒周期紊乱 – 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性
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临床特点
• 体格检查：无特异性的体征 • 脑电图：
– 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 – 低电压快波（β波）出现在震颤谵妄 – 与正常的脑电比较：可以均在α波频率范围内，
但频率下降如从13Hz降到9Hz
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病程特点
• 突然/急性起病 • 波动性 • 几天-2月，典型10-12天，
不超过6 个月
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诊断
• 金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV) • EEG是最有价值的实验室诊断
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病因识别
• 常多种病因并存，尤其是重症患者或 老年患者
• 56%有一种（可能的）病因，44%有 平均2.8个病因
– Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药 – Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质
紊乱、肝衰竭、肾衰
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可能的病因识别
– Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严 重烧伤
– CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬 膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转 移灶、脉管炎
10-30 10-40 25 30-40 10-51 >80 >81
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高风险人群
• 老年（通常有痴呆和躯体共病） • 儿童 • CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） • 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） • 烧伤 • 酒精、药物依赖 • 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老
龄化、肾病综合征 以及肝功能不足
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病因识别
• 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应 考虑
– 血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、 肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐 水平 ）
– 全血细胞计数 – 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比
妥、环孢霉素 A）
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– 血气和血氧饱和度测试 – 尿培养 – 尿药物检测 – 心电图 – 胸部放射线