2016《前列腺穿刺中国专家共识》
前列腺穿刺活检指征
指征评估 术前准备确定穿刺时
完善检查：血、尿、粪便，肝肾功、凝血功能 术前第一天口服抗生素；术
前第一晚禁食，术前灌肠
基础疾病及一般状态评估，心脑血管风险，出血术中麻醉选择
术后记录； 术后处理；等术后并发症处理
第一、指征评估：
第二、穿刺实施：
1）完善血、尿、粪便常规及肝功、肾功，凝血功能检查
2）术前预防性抗生素：推荐喹诺酮类抗生素口服或者经静脉应用，若经会阴则不需要3）围手术期康宁及抗血小板药物谨慎使用，综合评估心脑血管风险，支架植入病人建议停抗凝及抗血小板药物
4）术前肠道准备
5）麻醉选择：超声引导下前列腺周围阻滞
6）穿刺信息记录：包括前列腺各径线长度，超声一场信号大小及位置、穿刺标本序号及对应的位置；
第三、前列腺穿刺相关并发症处理：
1、血尿-穿刺前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱减少损伤，严重时可留置三腔尿道牵引压迫止血；
2、血便-穿刺术后很快消失、如术中出现可用手指压迫出血点止血；
3、感染-术后感染发生率为0.1%-7.0%，严重感染多于喹诺酮类感染耐药有关；
4、迷走神经反射-主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降，通过补液可以缓解；
成都市第五人民医院泌尿外科
2016-06-28。
泌尿外科考试题库及答案
泌尿外科试题及答案单选题1.血尿是下列哪种肿瘤的早期临床表现A.肾癌B.肾盂癌C.肾肉瘤D.肾母细胞瘤E.肾错构瘤正确答案：B答案解析：肾盂癌早期即可出现间歇性无痛性肉眼血尿。
2.下列哪种疾病最易出现无痛性血尿A.肾盂肿瘤B.肾囊肿C.肾结核D.肾结石E.泌尿系感染正确答案：A答案解析：无痛性血尿除非另有其他的证据，提示泌尿系肿瘤，肾盂癌早期即可出现间歇性无痛性肉眼血尿。
3.下列各项中哪种不是引起尿频的原因A.膀胱炎B.膀胱憩室C.神经源性膀胱D.前列腺肥大慢性尿潴留E.膀胱结石正确答案：B答案解析：尿频由泌尿、生殖道炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生、精神因素等原因引起。
4.运动性血尿的特点A.血尿程度与运动量无关B.血尿常伴有其他症状C.血生化、肾功能及X线检查可能出现异常D.一般持续1周E.是一种局限的良性过程，预后良好正确答案：E答案解析：①血尿在运动后即刻出现，血尿的严重程度与运动量和运动强度大小有密切关系；②除尿血外，一般没有其他症状和异常情况；③血液化验、肾功能检查、腹部X光照像及肾盂造影等项检查均属正常；④出现尿血后立即停止运动，绝大多数在3天内血尿停止。
5.尿道造影时患者一般采用哪种体位A.正位B.侧位C.斜位D.卧位E.平卧位正确答案：C答案解析：尿道造影时患者一般采用斜位。
6.在尿沉淀中找到移行上皮癌细胞，那么可不考虑下列哪种情况A.肾盂癌B.输尿管癌C.膀胱癌D.尿道癌E.肾癌正确答案：E答案解析：肾癌的组织病理为：以透明细胞，颗粒细胞和梭形细胞为主。
其他病理组织包括嗜色细胞、嫌色细胞、肾集合管细胞，不包括移行细胞。
7.血尿最多见的原因是A.泌尿系感染B.肿瘤C.结核D.损伤E.泌尿生殖畸形正确答案：A答案解析：血尿是泌尿系感染性疾病重要的症状之一。
A.前列腺炎B.精囊炎C.膀胱炎D.泌尿系结核E.前列腺结石正确答案：B答案解析：血精通常继发于精囊的良性充血或感染。
9.常常由结核引起的是A.精索静脉曲张B.鞘膜积液C.鞘膜积血D.睾丸肿瘤E.附睾炎正确答案：E答案解析：附睾结核形成寒性脓肿，合并细菌感染时常常表现为急性附睾炎。
2016年前列腺癌指南更新及解读
内容提要
更新1：前列腺癌诊断
更新2：晚期转移性前列腺癌的治疗
更新3：去势抵抗性前列腺癌的一线治疗
NCCN指南对前列腺穿刺指征做了修订
突出PSA的地位，2015版删除了两个前列腺穿刺指征： 1. 直肠指检发现可疑病灶，而不考虑PSA水平；
2016年前列腺癌指南更新及解读
2016国内外指南更新
NCCN指南 (2016) 欧洲泌尿外科协会指南 (2016)
2016 EAU指南前言：强调指南不能替代临床实践
目标与范围：必须强调临床指南代表了专家获得的最佳证据，但 依从指南并不一定带来最好的临床转归。 当为个体患者制订治疗决策时，指南不应替代临床实践，而应作 为辅助手段
2.
•
基于多因素分析计算出来的前列腺癌额外风险。
在 PSA>3.0ng/ml 的基础上，建议：1，复查PSA；2，直肠指检；3，排查良性病变
NCCN Prostate Cancer Guideline Early Detection 2015 v2. NCCN Prostate Cancer Guideline Early Detection 2016 v1.
评估：每12周
• 次要终点： • 治疗6月和12月后 PSA < 0.2 ng/mL 的比例 • 至生化、影像或症状进展时间 • 安全性与耐受性 • 随机后12月时生活质量评估 (FACT-P)
Sweeney C, et al. 2014 ASCO Abstract LBA2. Sweeney C, et al. N Engl J Med 2015; 373:737-346.
EAU指南前列腺癌生化复发的危险分层
前列腺特异性膜抗原靶向分子影像检查在前列腺癌患者中应用的中国专家共识要点
前列腺特异性膜抗原靶向分子影像检查在前列腺癌患者中应用的中国专家共识要点前列腺特异性膜抗原（Prostate-Specific Membrane Antigen, PSMA）靶向分子影像检查是一种新兴的前列腺癌诊断和评估治疗效果的方法。
中国专家针对PSMA靶向分子影像检查在前列腺癌患者中的应用进行了共识，以下是要点总结：1.适应证：PSMA靶向分子影像检查适用于前列腺癌的初诊、复发、评估治疗效果和术后复查等情况。
尤其对于PSA值上升后难以确定转移灶位置的患者，PSMA靶向分子影像检查可以提供较高的灵敏度和特异性。
2.检查方法：目前，PSMA靶向分子影像检查主要包括PSMAPET/CT和PSMAPET/MR两种方式。
PET/CT适用于常规前列腺癌的诊断和定位，而PET/MR具有更高的软组织分辨率，适用于需要精确定位的复杂病例。
3.影像解读：PSMA靶向分子影像检查的阳性表现为肿瘤灶达到或超过背景胶囊组织的强度。
PSMAPET/CT和PET/MR的阳性表现主要包括局部前列腺腺体内灶、淋巴结转移、骨转移和远处转移等。
4.临床应用：PSMA靶向分子影像检查在前列腺癌患者中可以用于指导精确诊断、评估术前分期、确定治疗方案、判断治疗效果和监测肿瘤复发等。
此外，PSMA靶向分子影像检查还可以提供生物学信息，如肿瘤PSMA表达水平和肿瘤分子亚型等，对个体化治疗决策和预后评估具有重要意义。
5.限制和展望：尽管PSMA靶向分子影像检查在前列腺癌中显示了良好的应用前景，但仍存在一些限制。
首先，PSMAPET/CT和PET/MR的设备和荧光剂成本较高，限制了其在临床中的广泛应用。
其次，前列腺癌患者中PSMA的表达水平存在一定的异质性，可能导致检查结果的不准确性。
未来的发展方向包括优化显像方法、提高PSMA检出灵敏度和特异性、降低成本并更好地评估其临床价值。
总之，PSMA靶向分子影像检查是一种有潜力的前列腺癌诊断和评估方法，并且在临床应用中已取得了一定的进展。
《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》要点
《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》要点睾酮是男性最主要的雄激素，虽然其与前列腺癌发生、发展之间的关系尚未完全阐明，但早在1941年Huggins和Hodges报道前列腺癌具有雄激素依赖性，降低雄激素水平可抑制前列腺癌的生长。
根据以上理论提出的雄激素去除治疗(ADT)是局部进展期和转移性前列腺癌的标准治疗方案。
监测血清睾酮可客观、动态地反映睾酮水平的变化情况，对ADT治疗具有重要的指导价值。
一、睾酮的生成与代谢男性95％的睾酮产生于睾丸小叶曲细精管之间的间质细胞；此外，肾上腺分泌少量睾酮，约占5％。
睾酮在血浆中以结合和游离两种形式存在。
①结合形式：44％～60％的睾酮与性激素结合蛋白结合，38％～54％与白蛋白及其他蛋白结合；②游离睾酮(FT)：占总睾酮的1％～3％，是体内发挥生物活性作用的主要形式。
睾酮的检测一般是指检测血清总睾酮(TT)水平。
二、血清睾酮的检测方法目前常用的血清睾酮检测方法是快速自动放射免疫测定法(RIAs)和化学发光免疫分析法(CLIA)，其原理是一种竞争结合的酶联免疫检测。
国际上推荐改进的睾酮检测方法为采用具有更好的敏感性、精确性及稳定性的液相色谱-质谱联用法测定睾酮水平，但受实验室条件的限制，该方法在国内临床实验室还未能普及。
血清睾酮每天不同时间有一定波动，通常清晨高于下午，青春期这种差异更大，为便于比较，一般要求取血时间标准化。
血液标本采集时间窗：因为人体血清睾酮水平上午可达到峰值，故推荐在上午8：00～10：00时进行，同一患者应尽量在同一实验室检测，采血前24 h避免性激素相关的活动(如如烈体育活动、性生活、心理应激等)。
针对特定的老年前列腺癌患者，因机体代谢减慢，昼夜节律延长，可适当延长至8：00～11：00时。
三、前列腺癌患者睾酮监测的临床意义血清睾酮水平是判定ADT治疗后的去势水平及去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的重要指标。
其检测贯穿前列腺痛的发病、进展、治疗及预后整个过程，具有重要的临床意义，具体体现在以下几个方面。
泌尿外科考试题库(四)
泌尿外科理论测试卷一、名词解释1.充溢性尿失禁2.膀胱刺激症3.镜下血尿4.肾绞痛5.体外冲击波碎石二、填空题1.对急性尿潴留病人试行导尿，一般排尿量不宜超过（）。
2.长期保留导尿者，应夹闭尿管，每（）定时开放一次，以免（）;尿管应（）更换一次。
3.尿道探子和膀胱镜检查术后，应注意观察尿道（）及（）情况。
4.尿路平片正位片拍摄的范围包括（），（）及( )等部位。
5.根据损伤程度，肾损伤可分为（）、（）、（）及（）；尿道损伤可分为（）、（）和（）。
6.男性尿道可分为前后两部分，前尿道包括（）和（）；后尿道包括（）和（）。
7.男性病人骑跨伤常引起前尿道（）损伤，耻骨骨折常引起尿道（）损伤。
8.肾损伤后应卧床休息（），防止过早起床活动造成（），一般应等尿内红细胞消失（）后下床活动。
9.暂时性膀胱造瘘管，一般留置（），如需长期留置时，则需每隔（）在（）条件下更换造瘘管一次。
10.尿石症的病理特点易引起（），造成（）和（）。
11.两次ESWL的间隔时间不得少于（）。
12.肾盂造瘘管如引流不畅需要冲洗时，每次液量应控制在（）内，造瘘管留置应（）日以上，拔管前应（）观察或经（）造瘘管证明通畅时，方可拔管。
13.前列腺增生最早出现的症状是（），最主要的症状是（），行前列腺切除术后，观察及防止（）是术后护理的重点。
14.肾癌、膀胱癌、肾盂癌共有的主要症状是（），肾母细胞瘤最早的表现是（）。
15.BPH的药物治疗目前有三大类药物，分别是：（）、（）、（）。
16.前列腺手术后1周内禁止（），以免刺激前列腺窝出血。
17.膀胱冲洗液温度要适宜，术后48 h内应注意冲洗液的温度，夏季温度保持在_（）℃，冬季保持在（）℃。
18.BPH患者尿流率检查，当最大尿流率＜（）ml/s表明排尿不畅，＜（）ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一。
19.膀胱肿瘤最主要的病因：（）、（）、（）。
20.膀胱肿瘤最主要的临床表现是：（）。
21.膀胱肿瘤诊断的金指标是（）。
前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治-文档资料
前列腺穿刺活检的准备
（目前无统一的指南供参考）
（1）大多数美国医生在穿刺前经予 抗生素和洗肠准备
（2）活检前7~10天停用阿司匹林， 非甾体类药物和抗凝药物以减少出血
（3）是否使用麻醉剂尚无统一标准
前列腺穿刺与影像学检查 的时机选择
前列腺穿刺出血会影响影像学的临 床分期，因此前列腺穿刺应在MRI 检查之后进行
够的
多针穿刺的意义
临床上DRE及TURS不能检出的癌病灶的病 例多
前列腺癌多数是多发病灶，可在外侧缘， 0~20%发生于移行带
多针穿刺活检检出率 高于6针穿刺 多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期 四针以上标本阳性者，提示癌症已侵及包膜
外，可靠性达80% 五针以上标本阳性者，提示已有淋巴结转移，
前列腺穿刺活检并发症及防治
血管迷走神经反射 患者紧张，血管迷走神经兴奋，
直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足 轻度 心动过速 中度 血压下降 需补液 重度 惊厥 意识丧失等 年龄较小常见 采用局麻后减少
前列腺穿刺活检并发症及防治
尿潴留 ----- 前列腺水肿 附睾炎 ----- 穿刺点数目增加有关
及新生血管 Ultrasound elastography：测定组织硬度
法、 14点穿刺法 ） 饱和穿刺法（saturation）
经典的前列腺6点穿刺活检法
在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点任意 活检，各处间隔1.0cm，可提高早期前列腺癌 检出率（Hodge 1989）
改良的前列腺6点活检法
向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方， 中间两针指向前外方
前列腺广泛穿刺活检
其准确性达87%
穿刺针数
增加穿刺针数可以提高检出的阳性率 穿刺针数的增加并发症增多，10针以上阳性率
业务学习-前列腺穿刺
前列腺穿刺中国专家共识前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异。
在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家。
近年来，我国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势，1998年中国前列腺癌粗发病率为3.52/10万，至2008年发病率增加了212.5%，达到11.00/10万，10年间的年增长比例为12.1%；1998年中国男性前列腺癌死亡率为1.81/10万，2008年增加了124.9%，达到4.07/10万，年增长率为8.4%。
多数地区新确诊的患者中晚期比例高于欧美国家，这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响。
如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题。
目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。
临床上使用最为广泛的是超声引导下经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检，但此项技术在全国许多医院尚未普及，仍有医院通过手指引导下的穿刺来诊断前列腺癌。
随着影像学技术的进步，多参数MRI诊断前列腺癌的敏感性和特异性越来越高，基于多参数、超声造影、超声弹性成像的靶向穿刺、融合穿刺技术的快速进展，有效提高了穿刺阳性率，但新技术对硬件和操作技巧的要求更高，推广普及难度较大。
此外，关于前列腺穿刺活检的指征、穿刺人路、穿刺针数、重复穿刺指征以及穿刺相关并发症的预防和处理方面，国内尚无统一的规范。
为普及穿刺活检知识、规范临床操作，提高我国前列腺癌早期诊断整体水平，中华医学会泌尿外科学分会和中国前列腺癌联盟专家组结合各国指南及此领域热点问题、相关文献，编制此共识。
一、前列腺初次穿刺指征和禁忌证中国前列腺癌联盟（CPCC）开展的一项前列腺穿刺活检现状调查结果显示，我国前列腺穿刺活检患者与欧美国家相比具有PSA高、前列腺体积小、Gleason评分高、阳性率低等特点。
本共识建议的前列腺穿刺指征包括：①直肠指检（digital rectal examination，DRE）发现前列腺可疑结节，任何PSA值；②经直肠前列腺超声（transrectaluhrasonography，TRUS）或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值；③PSA>10μg/L；④PSA 4～10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。
前列腺穿刺活检
（1）经直肠前列腺穿刺 （2）经会阴前列腺穿刺
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经直肠前列腺穿刺
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经会阴前列腺穿刺
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A. Systematic sextant transversal(transrectal) biopsy B. Sextant longitudinal(transperineal) biopsy .
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PSA正常的前列腺癌
1，直肠指检发现结节 2，PSA〈 4ng/ml，f/t PSA、PSAD值正常，B超发现前列 腺低回声结节或MRI发现异常信号
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前列腺穿刺与影像学检查的时机选择
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前列腺穿刺的准备
（1）在穿刺前予抗生素和肠道准备 （2）活检前7~10天停用阿司匹林
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前列腺穿刺的方法
直肠超声定位下经会 阴前列腺穿刺活检
前列腺穿刺活检历史变迁 01
盲目穿刺
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肛诊引导
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影像设备引导下有目的穿 刺活检
2015-2-21
经直肠超声引导的经直肠或经会阴前列腺穿刺活 检已成为公认的成熟的穿刺方法
(McNeal,1968)
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前列腺穿刺活检的指征
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前列腺6点穿刺的不足
体积〈 20ml，阳性率为40% 体积 〉80ml，阳性率仅为10% 阳性率与体积呈负相关 体积较大者，6点穿刺活检术的样本量是不够的
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前列腺饱和活检技术
1，整个腺体而不是某一区域 2，20个点左右
3，多数取经会阴途径，与内照射方法相同
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前列腺穿刺针数
增加穿刺针数可以提高检出的阳性率 穿刺针数的增加并发症增多 10针或是较理想的选择
前列腺穿刺活检术
前列腺穿刺活检术1．技术要点1.1术前应进行血清PSA检测及前列腺直肠指诊，对可疑病例进行经直肠前列腺超声及MRI检查。
1.2避免同一部位反复穿刺，容易引起出血及组织块不完整。
1.3总数不宜超过10块，过多的损伤也易引起出血及感染。
近有报道认为，行13点穿刺活检，将有助于提高穿刺活检的阳性率。
北京301医院泌尿外科郭刚1.4术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤。
术后多饮水可减轻血尿。
1.5经直肠穿刺一般不需要使用麻醉剂，这是因为直肠壁没有对锋利针敏感的疼痛神经纤维分布。
但在穿刺过程中应避免碰到肛门括约肌，因肛门括约肌有很多疼痛神经纤维。
也有报道说，术前将利多卡因糊剂灌人直肠，将有助于减轻术中疼痛。
2．适应症与禁忌证2.1适应证2.1.1直肠指诊（DRE）触及硬结，怀疑肿瘤。
2.1.2经直肠前列腺B超（TRUS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤。
2.1.3血清前列腺特异性抗原（PSA）10.0ng/ml。
2.1.4DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml。
2.1.5用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断。
2.1.6用于转移性肿瘤的鉴别诊断。
2.2禁忌证2.2.1心肺并发症严重，不能耐受手术。
2.2.2肾囊肿存在感染。
2.2.3局部粘连较重。
2.2.4肾实质内囊肿、合并出血性疾病等。
3．应准备的器材3.1超声仪，可选用平面及扇扫双切面直肠探头，5～10MHz.3.2自动活检穿刺枪(一般角定取组织长度1．75cm)，18号Tru-cut穿刺针。
或直接使用弹簧支撑的活组织检查探针。
在探头左侧或右侧附加一个穿刺引导装置(即穿刺架)。
4.操作步骤4.1术前准备:术前2d口服氟哌酸0．2g，每天3次。
或甲硝唑0．2g,每天3次。
术前清洁洗肠。
可明显减少或避免术后感染。
4.2体位可根据病人健康状况和医师习惯，取左侧卧位或胸膝卧位。
4.3穿刺部位4.3.1标准6点法:将前列腺分为左右两侧,分别于每侧前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1针。
中国前列腺癌早期诊断专家共识
（２）ＰＳＡ密度（ＰＳＡＤ）：即血清ＰＳＡ值与前列腺 体积的比值，正常值应＜０．１５。当患者ＰＳＡ在正常 值高限或轻度增高时，使用ＰＳＡＤ可指导医师决定 是否进行穿刺活检或随访¨引。 （３）ＰＳＡ速率（ＰＳＡＶ）：即ＰＳＡ在单位时间内的
变化量，通过在２年内至少检测３次ＰＳＡ计算得
前列腺癌的早期诊断率必有助益¨５。１６ Ｊ。 三、ＤＲＥ
低于西方国家男性旧Ｊ。 ３．ＰＳＡ衍生指标：一般认为当ＰＳＡ介于４～ １０汕ｇ／Ｌ（灰区）时，为避免不必要的穿刺，可使用以
下ＰＳＡ衍生指标。 （１）游离ＰＳＡ比值（％ｆＰＳＡ）：游离ＰＳＡ可提高
ＤＲＥ简便易行，受检患者无痛苦，是前列腺癌 早期诊断的重要检查手段，编写组成员建议泌尿外 科医师必须熟练掌握ＤＲＥ操作技能。大多数前列 腺癌起源于前列腺的外周带，肿瘤体积超过０．２
腺癌的过度诊断、过度治疗，这种筛查制度的利弊已 在欧美国家引起了广大临床医生的激烈争论。国内 尚无ＰＳＡ筛查的相关制度，也没有大规模的ＰＳＡ筛
查研究，因此国外一些大型的前列腺癌筛查研究结
腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响¨引。 为促进泌尿外科同道科学、规范地开展前列腺癌早 期诊断工作，编写成员在《中国泌尿外科疾病诊断 治疗指南》的基础上，结合我国前列腺癌早期诊断
ｒｅｃｔａｌ
专家组建议：在通过国内大型前列腺癌筛查研究获 得具体数据之前，目前不宜在国内推广基于整体人 群的ＰＳＡ筛查工作。 ２．临床ＰＳＡ检查及结果判定：ＰＳＡ检查不同于 ＰＳＡ筛查，我国临床ＰＳＡ检查往往发生在泌尿外科 门诊及年度健康体检。临床ＰＳＡ检查需注意以下
几点。
ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＤＲＥ）发现可疑病例。②视具体情况，
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新策略：MRI引导的靶向穿刺
方法
• 直接MRI引导穿刺 • MRI/US融合引导穿刺 • 认知融合引导穿刺 • 超声引导下的穿刺活检存在遗漏或欠采样侵袭性肿瘤及 诊察出惰性肿瘤的可能性 • 在诊察和定位中度至高度侵袭性肿瘤中具有更高精准度 • 可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率
优点
可直接对可疑灶进行取材 精确性最高
根据前列腺超声图像，记录前列腺各径线长度，计算前列腺体积。观察前列腺异常回声信号，并记录异常回声 位置、大小
调整探头位置改变穿刺引导线指向，在前列腺左侧叶的尖部、中部和基底部各穿刺1针；调整探头位置在左侧叶 外周带外侧穿刺2~3针。同法对右侧叶进行穿刺。穿刺总针数为10~12针
6.
7.
8.
从穿刺枪上取下活检标本，对标本末端进行染色，以区分标本头端和尾端，然后将标本放入含4%甲醛标本瓶中
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患 者特征
中国穿刺活检患者特征
(较欧美国家) • PSA高 • 前列腺体积小 • Gleason评分高 • 阳性率低
禁忌证：
1. 处于急性感染期、发热期 2. 有高血压危象 3. 处于心脏功能不全失代偿期 4. 有严重出血倾向的疾病 5. 处于糖尿病血糖不稳定期 6. 有严重的内、外痔，肛周或直肠病变
• 首选喹诺酮类抗生素
• 目前的临床数据显示单次应用与用药1～3d的效果相当 • 穿刺术后的严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关
• 经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
肠道准备
• 肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作
• 开塞露可代替灌肠 • 建议穿刺前碘伏清洁肠道
• 前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的改变
• 基于多参数MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能显著提高穿刺阳性率 • 在多中心前瞻性临床研究得出进一步结论前，不推荐多参数MRI作为初次穿刺 之前的常规检查
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
预防性抗生素的应用
• 预防性抗生素的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口 服或静脉预防性应用抗生素
血便 术后感染 迷走神经反射
发生率较低 通常在术后很快消失 0.1%~7.0% 1.4%~5.3%
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
穿刺结果预测及规范化的病理报告
前列腺穿刺阳性预测因素： • 患者年龄 • PSA • 前列腺体积 • 异常DRE • 前列腺癌抗原3(PCA3) • 前列腺健康指数(PHI) 量表 • 目前尚无得到多中心验证的 适合中国人的量表
• 目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准
前列腺癌穿刺诊断相关 超声引导下经直肠或 经会阴前列腺系统穿刺活检 临床使用最为广泛 基于多参数MRI、超声造影、 超声弹性成像的靶向穿刺、融 合穿刺技术的快速进展， 有效提高了穿刺阳性率 中国现状 在全国许多医院尚未普及 仍有医院通过手指引导下穿刺
前列腺癌穿刺新技术
对硬件和操作技巧的要求更高， 推广普及难度较大
• 前列腺穿刺活检的指征、穿刺入路、穿刺针数、重复穿刺指征 国内尚无统一的规范 • 穿刺相关并发症的预防和处理方面
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺初次穿刺指征
本共识建议的前列腺穿刺指征包括： 1. 直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节, 任何PSA 值 2. 经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值 3. PSA＞10μg/L 4. PSA 4~10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
常用前列腺穿刺活检模式图
常用经直肠前列腺穿刺活检模式图
A.6针穿刺活检; B.10针穿刺活检; C. 12针穿刺活检；D. 13针穿刺活检
常用经会阴前列腺穿刺活检模式图
A.10针穿刺活检; B.12针穿刺活检;
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
麻醉
• 经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同 • 通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受 • 超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择
新策略：MRI/TRUS融合技术
• 具有MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利 • 在显著提高穿刺阳性率的同时，增加有临床意义的前列腺癌的发现比例
• 避免发现无临床意义的前列腺癌
• 与MRI下的穿刺相比操作更加便利
Vourganti研究：MRI/TRUS融合技术穿刺结果
高级别(GS8+)
活检确定确诊癌症的患者比例(%)
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺系统穿刺的局限性及新策略
前列腺癌早期诊断的巨大挑战： 如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断？
系统穿刺主要局限 • 假阴性 • 漏诊高危前列腺癌 • 过度诊断
新策略 • 超声增强造影、超声弹性 成像和多参数MRI为靶向 的前列腺穿刺活检术
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
• 前列腺6针系统穿刺法，目前已不作为初次穿刺的首选
• 穿刺阳性率相对较低(20%~30%)
• 建议前列腺体积在30~40 ml的患者，需要接受不少于8针的穿刺活检
• 一般推荐10~12针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺策略
• 穿刺针数的增加不显著增加并发症的发生率 • 饱和穿刺可作为一种穿刺策略
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺穿刺活检术的实施
• 穿刺术前常规检查 • 预防性抗生素的应用 • 肠道准备 • 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用 • 穿刺针数和部位
• 麻醉
• 穿刺信息的记录
穿刺术前常规检查
• 血、尿、粪三大常规及凝血功能检查
• 有肝肾功能异常病史者需复查肝肾功能 • 如需通过MRI评估临床分期，通常建议在前列腺穿刺活检前进行
中等级别(GS7)
低级别(GS6)
活检确定确诊癌症的患者比例(%)
高级别(GS8+)
中等级别(GS7)
低级别(GS6)
60
50 40 30 20 10 0 13.7 11 4.1 1 19.2 13.5 15.4 17.5 7.5 15
10
10 16.7 4+
80 70 60 50 40 30 20 10 0
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
重复穿刺：术前准备及时机
推荐 说明 基于多参数MRI的靶向穿刺可显 著提高重复穿刺阳性率并避免漏 诊高危前列腺癌
重复穿刺前检查
• 常规检查 • 多参数MRI检查 • 2 次穿刺间隔时间尚有争议 • 建议3个月或更长
重复穿刺时机
待组织结构完全恢复
重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺
2016前列腺穿刺中国专家共识
指南解读
仅供医学人士参考 审批编号：430095.022/2017/03/12
前列腺癌中国现状
• 前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异 • 在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家
• 中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势
1. 2. 3. 4. 患者取左侧卧位，臀部朝向术者，常规消毒铺巾 将肛门镜插入肛门、拔下内芯，以碘伏棉球消毒直肠壁 取出肛门镜，注入利多卡因胶浆对进针部位肠壁黏膜做局部麻醉 在直肠超声探头的晶体面涂以耦合剂，套上无菌乳胶套，将探头缓缓插入直肠 进行探查，深度6~10 cm，使声 束指向前列腺方向
5.
不足
操作相对复杂，且价格昂贵 有一定推广难度
• 需要高质量的MR图像及对图像的理解 • 精准的分割匹配可疑灶图像是MRI/US融合引导穿刺靶向 肿瘤可疑灶的基础 • 此技术存在遗漏微小病灶的可能性
van de Ven WJ, Barentsz JO. Nat Rev Urol 2013; 10: 559-560. 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
组2 n=67) 低分子肝素替代LDA 组3(n=66) 停用LDA
评估血尿，直肠 出血，血精
• 总出血率无显著差异：78.5%(组1)，69.7%(组2)，81.5%(组3)[P=0.26]
Giannarini G, et al. Urology, 2007, 70: 501-505.
穿刺针数和部位
• 多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家
发病率
15 11 人次/10万 人次/10万 10 5 0 1998 2008 3.52 5 4 3
死亡率
4.07
2
1 0
1.81
1998
2008
如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺癌穿刺诊断中国现状
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
围手术期抗凝及抗血小板药物的使用
• 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病 史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及 心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用
• 尽管有前瞻性研究结果表明，前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出 血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物
• 效果优于经直肠灌注局麻药物
• 经会阴前列腺穿刺需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
Adamakis研究:前列腺周围阻滞疼痛评分 更低——优于经直肠灌注局麻药物
• 组1(n=40)：对照组(超声凝胶灌肠)；组2(n=75)：直肠灌注利多卡因-苯胺卡因霜状混合 物； 组3(n=80)：前列腺周围注射10ml 2%利多卡因
平均疼痛评分 10 8 6 4 2 0 组1 组2 组3 5.1 4.8 2.5 20% 0% 尿道 出血 100%