患者安全目标督查反馈表.docx
医疗安全督导表
医疗安全督导表
医疗安全是保障患者权益和生命安全的重要工作，督导工作在医疗机构中起到了至关重要的作用。
本督导表旨在帮助医疗机构全面了解和评估自身的医疗安全情况，以便及时采取措施改进医疗质量。
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医疗安全指标
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督导结果分析
根据对医疗机构进行全面评估和督导，我们得出以下结果分析：
- 医疗机构在患者身份识别、用药安全和手术安全方面表现优良，达到了规范要求；
- 感染控制、设备管理和安全培训方面还需要进一步改进，仍存在一定的问题；
- 医疗事故的报告和处理方面需要加强，确保及时到位。
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改进建议
基于上述结果分析，我们向医疗机构提出以下改进建议：
1. 加强患者身份识别的培训，确保患者登记准确无误；
2. 定期对药品存放和配置进行检查，确保符合规范要求；
3. 针对感染控制、设备管理和安全培训方面存在的问题，制定相应的改进措施，并进行培训和督导；
4. 建立健全的医疗事故报告和处理机制，确保及时报告和妥善处理。
改进建议仅供参考，医疗机构可以根据实际情况进行具体的调整和实施。
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该医疗安全督导表旨在帮助医疗机构提升医疗质量，保障患者
的生命安全和权益。
希望医疗机构能认真对待督导结果和改进建议，并不断完善自身的医疗安全管理工作。
患者安全目标督查表
改进措施：
效果追踪：
备注：职能部门每季度检查一次，主要由医务科及护理部同时进行。
被检查科室：检查日期：年月日
检查者签名：科室负责人签名：
3、科室无非预期跌倒、坠床等意外事件发生：有口无口
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
1、医务人员对医疗安全（不良）事件报告制度与流程的知晓率≥100%：是口否口
2、多种途径便于医务人员报告：是口否口
10、患者参与医疗安全
1、针对患者病情，是否向本人及其家属、授权委托人提供诊疗方案选择：是口否口
2、是否邀请患者主动医疗安全活动：是口否口
3、科室高危药品存放规范：是口否口
4、处方或用药医嘱护士在转抄和执行时严格核查，由转抄者和执行者签名确认：是口否口
5、住院患者由医师下达医嘱，统一由药学人员统一摆药，护士按照规范实施给药：是口否口
6、发生药物不良事件时，科室及时上报并有记录：是口否口
6、执行危急值报告制度与流程
1、是否有临床危急值报告制度与流程：是口否口
2、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%：是口否口
3、责任护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录：是口否口
4、高危患者安全防范措施落实较好：是口否口
八、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害
1、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧95：是口否口
2、跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案的工作流程：是口否口
2）医嘱不规范情况下，必要时可下达口头医嘱，护士执行时需复述确认，双人核查后方可执行，抢救结束后医生及时补下医嘱：是口否口
3、接获非书面临床危急值报告者登记规范，完整、准确，接听者确认无误后及时向医生报告：是口否口
4、临床医生接获临床危急值后及时追踪与处置，并有记录：是口否口
医务科临床督导反馈表-手术安全专项检查
医务科临床督导反馈表-手术安全专项检
查
概述
本反馈表旨在记录医务科临床督导对手术安全的专项检查情况。
通过对手术安全方面的检查，旨在提高手术质量，减少手术风险，
保障患者的安全。
专项检查内容
1. 手术前准备：
- 是否按照手术准备程序进行操作？
- 手术室准备是否符合要求？
2. 术前确认：
- 是否进行病案研讨和术中术后疑难问题处理讨论？
- 是否对手术操作部位进行术前标识？
3. 麻醉操作：
- 麻醉操作前是否与患者进行充分沟通和确认？
- 麻醉操作是否符合标准操作流程？
4. 手术器械和设备：
- 手术器械和设备是否经过严格检验和消毒？- 是否按照操作规范使用手术器械和设备？
5. 手术过程：
- 是否按照手术方案进行操作？
- 是否遵守手术安全规范和操作流程？
6. 术后处理：
- 是否做好术后处理工作？
- 是否对患者进行术后教育和指导？
反馈表格示例
结论
通过此反馈表的使用，可以及时发现手术安全方面的不足，并
提供改进建议。
医务科可以根据反馈表的结果，针对问题进行改进，以提高手术质量和患者安全。
每次检查后，应对反馈表记录进行归
纳分析，总结经验并持续改进医疗质量。
患者安全督导检查表
有手术
H-r -Hz［、 患者术 前准备 的相关 管理制 度。
1.有手术患者术前准备的相 关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项 术前检查、病情和风险评 估以及履行知情同意手续 后方可下达手术医嘱。
3.各科室对本科制度的执行 力有监管与评价。
4.术前准备制度落实，执行
率》95%
3.3.2.1
4.各科室对本科制度的执行 力有监管与评价。
5.医嘱制度规范执行，持续 改进有成效。
323.1
有危急值 报告制度 与处置流 程。
1.有临床危急值报告制度 及流程。包括重要的检查
（验）结果等报告的范 围。
2.接获非书面危急值报告者 应规范、完整、准确地记 录患者识别信息、检查
（验）结果和报告者的信 息，复述确认无误后及时 向经治或值班医生报告， 并做好记录。
（2） 第二步：手术开始前： 三方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确 认风险预警等内容。手术物
品准备情况的核查由手术室 护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告。
（3）第二步：患者离开手术 室前：三方共同核查患者身份
（姓名、性别、年龄）、实际 手术方式，术中用药、输血的 核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动 静脉通路、引流管，确认患者 去向等内容。
3.2.2.1
有紧急情 况下下达 口头医嘱 的相关制 度与流 程。
1.有在紧急抢救情况下使用 口头医嘱的相关制度与流 程。
2.医师下达的口头医嘱，执 行者需复述确认，双人核 查后方可执行。
3.有规章制度和或程序规范 各科室在任何环境和任何 地点都必须持续地履行
“只有在紧急抢救情况下 方可使用口头临时医嘱的 相关制度与流程”。
患者安全目标督导反馈记录材料
**市东区医院患者安全目标督导、检查反馈记录1. 完善并严格执行了医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，我院针对医院感染中的手卫生进行了2次专项培训配置了有效、便捷的手卫生物品、设备和设施。
为执行手部卫生提供必要的保障。
2. 医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械较规范，手术后的医疗废物处置均能按照医院感染要求正确分类处理。
三、完善了临床实验室“危急值”报告制度，严格“危急值”报告项目的质量控制未发现在执行质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理等过程中严重违反规定现象。
“危急值”报告项目范围、针对科室服务范围符合要求。
随机抽取所有科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1. 有个别医务人员手卫生依从性较低。
2. 医师对患者家属交代病情时家属不能固定人员，给知情同意签字带来不便。
**市东区医院患者安全目标督导、检查反馈记录二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误有手术患者术前准备的相关制度，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手术后方可下达手术医嘱。
有手术部位识别表示相关制度与流程，有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
三、加强特殊药物的管理，提高用药安全医务科按照相关规定授予医师相应的处方权利。
四、临床“危急值”报告制度有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
严格执行“危急值”报告制度与流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”，信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络即时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的文字提示。
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
五、妥善处理医疗安全（不良）事件有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。
医务科督导检查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握,病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60％
2、抗生素使用情况≤30％
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%.
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录.
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
医疗质量安全督导反馈表
督导科室
妇科
督导时间
2020年6月8日
存 1、 在 2、 的 3、 问 4、 题 5、
原 因 分 析
1、人 2、机 3、料 4、法 5、环
（医疗质量管理工具）
改
进 措
（被督导科室怎样改进）
施
职能部门
督导人 员签名
评
价
职能科室追踪检查后评价整改效果：如
追 踪 效 果
医务科于2020年6月20日再次追踪检查该科室，对存在问题进行原因分析后， 科内进行了整改，对合理用药知识进行了一次培训并明确专人负责该项工作的科 内质控，抽查医师2名，对培训知识均掌握，抽查处方10分，均按照抗菌药物分级 管理要求开具抗菌药物处方，达到整改效果，整改较好。
手术安全核查表督导总结反馈
手术医疗质量与安全督导检查、总结、反馈及改进措施手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗, 在医疗行业中, 曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故, 因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。
医务科多次对安全核查与手术风险评估进行检查, 对科室完成情况在院内公示, 目前仍存在一些问题。
1、我院制订的制度中包括《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》、《麻醉方式制度等,个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。
2、患者入院后,目前科室能够完成术前常规检查,包括:胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等,少数科室对血型检查完成不好。
根据检查结果,评估患者手术风险,完成相关科室会诊。
有些科室的部分患者年轻,手术简单,分级较低,入院后第二天即通知手术,下午检查结果才能回来,如果有异常需取消手术。
这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。
3、手术部位标识在我院实施后,要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。
这方面执行力也较差。
4、手术安全核查与手术风险评估方面,手术室护理和麻醉人员核查较好,但是医师核查落实差,签字不及时。
原因分析:个别医生对手术安全核查认识不够深,造成一些在签字上的错误,不能与临床护士沟通相配合。
改进措施:1、严格检查在病人未进手术前的相关检查,确保手术中的安全。
2、积极签署各种术前协议,提高法律意识。
我们有些科室在出手术室后核查表仍未签字,安全核查不能落实, 在全国范围内发生过的例子一定要引起我们足够的重视, 不能让安全核查成为一句空话。
手术间的护理人员进行监督, 医务科继续监管,对不能完成的科室进行通报批评或处罚。
宁夏张氏回医正骨医院医务科2017年12月28日。
医院质量与安全管理督导检查反馈表(6月份)医德医风
被查科室
检查时间
检查人员
本次
检查
内容
1
检查
结果
1.医德医风个人档案3人不全
2.个人医德医风学习笔记2人不全
整改
建议
1.完善科室个人档案，确保每人每月有记录
2.科主任、护士长督促科室人员做好学习笔记，确保笔记完整。
请在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份OA传至信息科并标明转人事科王春晓，同时，科主任负责督导落实，及时追踪评价改进情况。
年 月 日
检查组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
整改
措施
原因分析：
1、没有及时督促学习，没有定期检查。
2、没有重视学习，个人自觉性不高。
3、科主任，护士长没有及时检查学习情况。
整改措施：
1、继续完善医德医风剩余个人档案（共3份）
2、督促科室每个人员做好学习笔记，及时跟进医德医风笔记，确保笔记完整，字迹清楚。
3定期自我检查，督促学习。
被查科室主任签字：
医院质量与安全管理督导检查反馈表(职能部门用)
8、病情评估管理；
9、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为的落实；
10、根据病情，选择适宜的临床检查的落实。
检查
结果
1.1
1.2
1.3
2
上次督查反馈问题的追踪评价
1.
2.
3.
整改
建议
1.
2.
3.
请×科室在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份OA传至医务部张 × ×，同时，科主任负责督导落实，及时追踪评价改进情况。
xxxxx医院
医疗质量与安全管理督导检查反馈记录
科 室
检查时间
检查人员
本次
督查
内容
1、“三基三严”培训与考核的落实与管理；
2、医疗风险管理方案的落实与管理；
3、患者安全目标的落实；
4、全员质量与安全教育和培训的管理与落实；
5、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的管理与落实；
6、高风险技术操作的授权管理与动态管理；
被查科室主任签字：
年 月 日
检查组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
医务科督导检查表
医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊关键环节（如危急重患者管理、疗技术常规，规范诊疗行为，临床路输血与药物管理、有创诊疗操作径和单病种管理的执行情况的检查。
等）的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
对实施手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
质执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、医提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊患诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
手术安全核查表督导总结反馈
手术安全核查表督导总结反馈(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除手术医疗质量与安全督导检查、总结、反馈及改进措施手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗, 在医疗行业中, 曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故, 因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。
医务科多次对安全核查与手术风险评估进行检查, 对科室完成情况在院内公示, 目前仍存在一些问题。
1、我院制订的制度中包括《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》、《麻醉方式制度等,个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。
2、患者入院后,目前科室能够完成术前常规检查,包括:胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等,少数科室对血型检查完成不好。
根据检查结果,评估患者手术风险,完成相关科室会诊。
有些科室的部分患者年轻,手术简单,分级较低,入院后第二天即通知手术,下午检查结果才能回来,如果有异常需取消手术。
这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。
3、手术部位标识在我院实施后,要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。
这方面执行力也较差。
4、手术安全核查与手术风险评估方面,手术室护理和麻醉人员核查较好,但是医师核查落实差,签字不及时。
原因分析:个别医生对手术安全核查认识不够深,造成一些在签字上的错误,不能与临床护士沟通相配合。
改进措施:1、严格检查在病人未进手术前的相关检查,确保手术中的安全。
2、积极签署各种术前协议,提高法律意识。
我们有些科室在出手术室后核查表仍未签字,安全核查不能落实, 在全国范围内发生过的例子一定要引起我们足够的重视, 不能让安全核查成为一句空话。
手术间的护理人员进行监督, 医务科继续监管,对不能完成的科室进行通报批评或处罚。
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患者安全目标落实情况督查反馈表(临床科室)科室：检查时间：
检查项目检查内容存在问题
一、严格执行《查对制度》、《患者身份识别制度》。
1.医务人员知晓《查对制度》、《患者身份识别制度》2医务人员在诊疗活动中严格执行查对制度
3采用两种方法识别患者身份
4就诊病人实施唯一标识（就诊卡、住院号）
5规范交接病人，有记录、核对患者身份
6按规范使用腕带
二、医嘱相关制度执行情况1医护人员对《医嘱制度》、《口头医嘱制度》、《医嘱执行制度》、《模糊医嘱澄清制度与流程》知晓
2护士严格按规范执行医嘱（转抄、核对）
3抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时录入抢救医嘱并签字4医嘱及处方完成合格。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1手术科室医护人员对《手术安全核查制度》知晓
2术前各项检查、风险评估及手术麻醉知情同意书签署3安全核查三步骤及“手术风险评估表”填写
4手术部位标识
5手术标本核对
四、手卫生
1手卫生设施
2医护人员手卫生依从性
谢谢欣赏3医护人员手卫生正确性
五、加强特殊药物管理，提高用药安全1毒麻药品管理（五专一定）
2看似、听似药品的存放与警示标识3高危药品的存放与警示标识
4医嘱转抄、核对与执行
5常规药品的存放与标识
六、严格执行临床危急值报告制度1医护人员对《临床危急值报告制度与处理流程》知晓2 “危急值”登记本规范、完整及准确性
3处理“危急值”的医嘱和病程记录
检查项目检查内容存在问题
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1护士知晓相关制度和处理流程
2防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）
3对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记录4为需要的患者提供相关服务
八、防范与减少患者压疮发生1护士知晓相关制度与措施
2按规定对患者进行压疮风险评估
3对高危患者的护理措施
4发生压疮后的护理措施与病情相符5护理记录
谢谢欣赏
九、妥善处理医疗安全事件1科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录2医务人员知晓《不良事件报告制度》
3不良事件报告登记本
4对III级及以上不良事件分析讨论
5报告例次
十、鼓励患者或家属参与医疗安全1医护人员知晓相关制度
2科室健康宣教资料
3患者知情同意书与医患沟通4患者及或家属知晓情况
检查者医务科：护理部：院感科：药学部：总务科：科室整改措施
科室负责人:
年月日整改效果追踪。