动态心电图规范化

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3.干扰和伪差的识别与排除 了解干扰和伪差产生的原因，在分析过程中就能认真
识别干扰和伪差。干扰一般会使QRS波群变形，将室上性心律误判为“室性心律”，
形成干扰性心动过速，这种现象往往可以通过不同导联的比较可以排除。伪差也 会引起QRS波群变形，分析系统误判为“心动过速”，记录器记录的信息会经常发 生伪差，经过回放后的心电图可出现类似房性心动过速的心电图波形。 植入起搏器的患者应使用带有起搏脉冲通道的动态记录仪器，脉冲信号，以避免 因伪差导致的误诊。 识别出干扰和伪差就应该认真排除，通过分析系统提供的排除方法剔除伪差和干

功能比较先进的动态心电分析系统对于明显的不规则图形能够自动
识别，但对那些酷似心律失常的图形往往会误判断为心律失常而导致
自动诊断错误。因此，在分析心电图时不能完全依赖计算机分析系统， 对可疑或有争议的心电图还应结合病史、症状、生活日志记录等进行
人工诊断，能有效避免伪差引起的误诊，及时、准确地排除伪差干扰，
的分类和聚类的过程，形成很多个QRS波群模板，每个模板都从属着
很多个QRS波群形态相似的心搏，依照心搏数的多少顺序排列。
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2.模板的医学标记 根据医学知识，宽而大的QRS波群（时限大于 120ms)模板被初步标识为“室性”、而较窄的QRS波群（80～100ms） 模板被初步标识为“窦性或室上性”，而不具备QRS波群条件和极性 的模板被初步标识为“伪差”三大类。分析系统再根据提前量和节律 分析可以进一步对每个心搏进行明确的标记，对成串的异常事件进行 节律分析，得出比较客观的定量诊断（表30-1）。

图30-2 QRS波群模板的分类和动态聚类的过程
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• 随着分类的不断进行，在同一类中的QRS波群的特征参数都有小的差 别，各类的中心点要不断地进行调整，以便能反映出每一类的最优的 中心点。当一个新的类别出现，累积了足够数量的QRS波群时，还需 要经过计算得出新的类中心点。类中心点不断优化调整以及补充的过 程称为动态聚类。在数据回放分析的过程中，通过不断的对QRS波群
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五、心肌缺血及心律失常药物疗效的评价
抗心肌缺血药物的治疗效果，可以用动态心电图检测ST段改变来定 量分析进行疗效评价；动态心电图对于心律失常的药物疗效评价亦具
有重要价值。心律失常具有一定的自发变异性，药物疗效及药物的致
心律失常作用的判定，均应按照已有的严格规定进行，最好能结合血 液药物浓度测定。
二、对心律失常相关症状的评价
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三、心肌缺血的诊断和评价 近年来，动态心电图增加了记录的导联，以了解心脏各壁的供血 情况，分析系统通过分段进行数字化分析，以判定ST段下移的形态和 幅度，记录并计算ST段下移的阵次、总时间、总面积。由于动态心电 分析系统对ST段改变的检测方法已有很大改进，使其诊断心肌缺血成 为可能，但动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。动态心电 图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段，但无痛性心肌缺血的诊断， 须在确诊为冠心病的前提下，动态心电图记录到ST段异常改变而无胸 痛症时才能成立，同时排除呼吸、体位、心率等因素所造成的ST段的 假阳性改变。
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2.详细记录日志，包括日常活动情况（工作、休息、活动、进餐、服 药、激动事件、睡眠等）及时间。出现症状时应详细记录症状起始、
结束时间及诱因，Байду номын сангаас使患者日常活动与心电记录密切结合，以获得有
症状时是否伴有心电图变化。 3.指导患者正确的活动方式，尽量以下肢运动为主，减少扩胸运动和 耸肩动作，不要抱小孩或者胸前放置其他物品，尽量不要打手机，远 离电磁辐射等干扰心电信号的环境。 4.一般须连续记录24h，根据病情需要可延长至48h或复查，以增加心 律失常和心肌缺血的检出率。
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动态心电图规范化
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动态心电图检查的适应范围
一、动态心电图检查的适应范围 动态心电图由于是一项无创的常规检查方法而被广泛的应用于临床， 对一些临床症状的鉴别如心悸、胸痛、晕厥等有着特殊的价值，是诊断 心律失常的重要检查工具。动态心电图也是发现无症状性心肌缺血惟一 有效的检查工具。 心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状，动态 心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化，作出该症状的发 生是否与心律失常有关的判断。对于常规心电图正常但有与心脏相关的 症状，或者心搏节律变化与症状并不相符时，动态心电图可作为首选的 无创检查方法，以获得有意义的诊断资料。
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四、心脏病患者预后的评价 心脏病患者的室性早搏，尤其是恶性室性心律失常，是发生心脏性 猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心病、二尖 瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及长QT综合征等，对这类患者 进行动态心电图检查，可对病情和预后作出有价值的估计。心率变异 性是预测心肌梗死患者发生心脏事件危险及评价糖尿病患者自主神经 病变的重要指标，对这类患者应做动态心电图检查和心率变异性分析， 以评估其预后；缓慢心律失常，如病态窦房结综合征、传导障碍等， 对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意义，动态心电 图不是判断预后的惟一方法，必要时可进一步做心电生理检查。
图30-1 同时反映左心室前壁和下壁的导联位置
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三、1.电极安装的重要性 进行动态心电图监测时，为了获得满意的心电 图，除了仪器的品质外，必须注意电极的质量、局部皮肤的处理和电极 粘贴部位，这三者与动态心电图波形质量的关系非常密切，其重要性并 不亚于仪器的性能问题，认真处理好这三个环节，分析时可以得到事半 功倍的效果。 2.具体安装方法 患者取卧位或坐位，解开上衣，暴露胸部，确定导联 电极安置部位，胸毛多者应剔除局部胸毛。75%乙醇棉球涂擦电极安置部 位局部皮肤表面，并用小砂片轻磨皮面，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。 选用优质的动态心电图专用电极，牢固粘贴在选定的导联位置上，最好 贴于所选部位的胸骨或肋骨上，以减少呼吸运动影响及肌电干扰，并将 导联线正确地连接在电极上，妥善处理好导线的走行。导线连接后作短 时记录（1～2min)，观察深呼吸、卧位、坐位、立位、侧位时心电记录无 基线漂移和伪差，记录器运行有无异常。
六、起搏器功能评定
动态心电图检测能在患者自然生活状况下连续记录患者自身及起搏 的心电信号，获得起搏器工作状况、故障及引起心律失常的详实信息，
对起搏器功能评定、故障发现及治疗提供重要依据。起搏器程控仪不
能取代动态心电图对起搏器的功能进行跟踪和评定。
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二、选择导联
根据原有心电图记录及检查目的，选择合适的导联。一般采用2～3个导联同步记
录，必要时用12导联。动态心电图记录采用双极导联（12导联除外），其导联均 为模拟导联。一般患者首选CM1、CM5，采用CM2+CM5+CMF更能获得阳性结果， 怀疑冠脉痉挛或变异心绞痛时，最好选用12导联记录。 各常用模拟导联解剖定位见图30-1。 皮肤处理与电极安装
动态心电图检查
一、检查前的准备 （一）记录和收集临床资料 1.记录患者的年龄、性别、地址、电话、病案号等一般资料。 2.了解患者的病史、症状及此次检查的目的。 3.了解以往重要的心脏检查结果，如心电图、动态心电图、超声心 电图、冠脉造影等。 4.了解患者的药物及非药物（包括心脏及非心脏）治疗情况。如植 入心脏起搏器，应了解植入时间、起搏器类型及设定的有关参数。 （二）介绍记录中的注意事项 1.告诉患者记录器事件按钮的正确使用方法，保护好导联线和电极 等，取得患者良好的配合，让患者做好适应检查的心理准备。
统计学的原理对QRS波群进行分类。理论上说最优的分类准则是基于最小错误概率的
Bayes决策准则。当记录的心电信号由记录介质下载到分析系统时，进入的第一个QRS 波群则被分类，形成第一个分析模板，进入的第二个QRS波群的形态与第一个QRS波群 相似，则被放在第一个分析模板中，否则形成第二个分析模板，进入的第三个QRS波群 如果与第一个QRS波群相似，则被放在第一个分析模板中，如果与第二个QRS波群相似， 则被放在第二个分析模板中，如果与第一和第二个分析模板都不相似，则形成第三个 分析模板，依次类推。记录的所有QRS波群最终都会被分类到分析模板中（图30-2）。
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四、 对技术员的基本要求
1.操作技术员应掌握心血管系统解剖、生理、心血管疾病及心电图 知识和心电图相关的无创心脏实验室工作经验，熟悉计算机Windows 操作系统及常用的办公软件，能够熟练的操作常用的应用程序。 2.应熟悉所采用的动态心电图仪器及基本操作方法，掌握动态心电 图记录的基本操作技术。能正确进行皮肤处理、电极安置、记录器准 备（磁带、flash卡安装和取出、电池检测、安放和取出、记录器启动、 关闭及清洁和保养等）、导线连接、检测、登记、统计及向患者检测 注意事项和日志记录等工作。能识别和处理电极安置及皮肤处理不当 时出现的伪差、肌电干扰和电源干扰，保证良好的动态心电图记录。
获得准确的临床资料对心率失常的诊断极其重要。 五、 模板分析和人机对话

目前的动态心电图分析系统对心律失常的分析基本上只进行三项工
作：QRS波群形分类、根据RR间期的提前量判定早搏。QRS波群分类 的精确度决定了所有自动分析结果的准确性。
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1.QRS波群模板的形成 用统计分类方法对QRS波群进行分类时，首先要提取QRS波群 的宽度、面积、主波的极性等QRS波群的基本特征，在以这些特征量构成的空间中，以
通道1：CM5红色导联的探查电极A（＋）放置 在左腋前线第5肋骨上，白色的导联电极B（－）放置在胸骨 柄右缘；通道2：CM1棕色导联的探查电极C（＋）放置 在胸骨右缘第4肋骨上，黑色的导联电极D（－）放置在胸骨 柄左缘；通道3：CMF橙色导联的探查电极E（＋）放置在 左锁骨中线第6肋骨上，蓝色的导联电极F（－）放置在左锁 骨下窝；④参考电极：绿色导联参考电极G在右侧下部肋弓上
扰，使之不计入有效的心搏统计数目中，如果伪差难以辨认，根据患者生活日志
的记录不难发现，伪差性“心律失常”发作时患者没有临床症状。在记录24h内， 剔除的伪差和干扰心电图一般不应多于2h，保证心电图的有效记录在22h以上，对 起搏器功能评价，有效记录应接近100%。
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五、 心律失常的分析 干扰和伪差的识别与排除 1.干扰发生的原因 动态心电图心电波形的干扰主要来自人体活动时产生的肌电和电极 移动引起的基线漂移。来自外界的干扰较为少见，例如患者进入无屏蔽的强电磁场环 境中时，心电波形被工频调制而失真，或因心电放大器过载被堵塞，使波形消失。安 装电极时需要认真的皮肤处理、尽量避开肌肉安装电极。活动时，必然会产生肌电， 减轻肌电干扰较好的方法是选择导电性良好的部位安装电极，并妥善固定电极和导线。 指导患者进行正确的运动方式，希望患者在做较大的体力活动如跑步或上楼梯时，尽 量不做上臂动作，以减少人为的干扰。 2.伪差发生的原因 伪差可以发生于动态心电图记录系统的各个环节，如记录器故障、 存储卡接触不良、电缆线和电极导线的连接松动、一次性电极松动或质量低劣、电池 盖松动或接触不良等。其中任何一部分发生故障都能够引起伪差进而影响所记录心电 图的准确性，