护理病历怎么书写
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
护理病历书写
• 3.病情变化随时记录。 • 患者病情变化：如外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等；突发神
志、生命体征、肌力变化、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等；咯血、 窒息、呕血、便血、出血、血钾、血气、血糖、血氧等变化；心理突变； 等等。 • 有创检查治疗：胃镜、肠镜、支气管镜、肺穿刺、肾穿刺、骨穿、腰穿、 胸穿、造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆 置换等。
• 7.手术患者写明手术时间、麻醉方式、手术名称，手术回室首次记录神 志、生命体征、主诉、症状、管道、体位、切口敷料情况、主要治疗及 护理措施、等级护理、饮食及重要健康宣教等。术后护理记录至少记录 到次日晨八时，且应满Q1H×6次生命体征；内、外科行介入术患者， 同手术患者管理。
• 8.特级护理、病危患者均需记录出入液量。在病情栏内每班及时小结当 班患者出入量情况，表述为“本班入量××ml、出量××ml”，夜班护 士同时应对24小时总出入量进行小结。
• （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观 察和记录的内容。
• 1．血压。（单位：mmHg） • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，在院患者根据
病情及医嘱测量并记录。如为下肢血压应当标注（在护理记录说明）。 • （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
一、体温单书写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年.月.日（如： 2019.04.08）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月.日（如 04.08），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
新护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
护理病历书写范文
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历书写方法
培训目标
掌握护理病历书写的 基本规范和要求
提高护理病历书写质 量和效率
了解护理病历在医疗 护理中的作用和意义
培训内容和方法
01
02
03
04
护理病历书写的基本规范和要 求
护理病历中各部分的书写要点 和注意事项
护理病历的质控方法和改进措 施
培训方法包括理论讲解、案例 分析、实践操作等，以加深学 员对护理病历书写的理解和掌
民族
患者的民族
患者基本信息
职业
患者的职业
婚姻状况
患者的婚姻状况
护理评估
健康史
了解患者的既往史、现病史、家 族史等，评估患者的健康状况
体格检查
进行全面的体格检查，包括体温 、脉搏、呼吸、血压等生命体征 ，以及心、肺、肝、脾等器官功
能状况
心理社会状况
评估患者的心理状态、社会支持 情况和生活方式等，了解患者的
护理病历质量持续改进
问题汇总
定期汇总病历书写中存在的问题，进行分类 和归纳。
制定改进措施
根据问题汇总和原因分析的结果，制定相应 的改进措施，提高病历书写质量。
原因分析
分析问题的原因，找出病历书写中的不足之 处。
效果评价
对改进措施的实施效果进行评价，不断优化 病历书写流程和方法。
05
护理病历书写培训和教育
04
护理病历质量控制
护理病历质量标准
准确性
完整性
病历记录应准确无误，反映真实情况，包 括患者的生命体征、病情变化、护理措施 及效果等。
病历记录应全面覆盖患者的护理过程，包 括入院评估、护理计划、护理记录、交接 班记录、出院评估等。
及时性
规范性
病历记录应按时完成，及时反映患者的病 情变化和护理措施的执行情况。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
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护理病历模板范文3000字(通用20篇)
护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。
复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。
特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。
退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。
病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。
病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。
除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。
如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。
逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
护理病历书写模板
护理病历书写模板篇一：护理文书的书写及护理病历模板[1] 护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询问，避开担当错误的挺直责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生准时沟通，保持与医嘱的全都性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、准时，不任凭写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。
用法医学术语。
5、不用法描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无缘由）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业学问和力量的提高（医学学问、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情改变及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视大事汇报时间、对象、大事和结果的准时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的__、纠纷及大事，进行准时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视敬重病人“知情同意权”，处理前、中、后说明到位，并记录；重视签字的严厉?性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的全都性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确用法简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情改变时，按问题重要性调整书写挨次，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特别、后一般。
基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院缘由、入院诊断、生命体征、一般状况、病情、特别检查、重要治疗、护理级别及留意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人状况、出院后连续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
护理病历书写范文
护理病历书写范文【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
如何书写护理病历
首都医科大学附属 北京朝阳医院
刘小娟
一、病人入院基本资料
1.入院时间：准确 2.收集资料时间：准确 3.入院方式：步行、搀扶、抱入、轮椅、平车
二、现在的健康状况---〈入院原因〉
1．主诉：症状+时间。如：发热2天，咳嗽、咳痰1天。 2．现病史：主要书写此次的入院原因及经过， （1）病人因何不适来医院就诊？ （2）是就医门诊还是急诊？ （3）医生给做了那些化验和检查，结果如何？ （4）医生给了那些治疗，效果如何？ （5）为什麽收住院，是为进一步“诊治”，还是 为进 一步“治疗”？ （6）入院时间、入院诊断、入院方式、入住科室。
注意： （1）因为大部分的护理诊断是出自于此处，所以， 书写时要详细，有层次。 （2）仍禁止书写“患者主诉”四个字。 （3）此段主要书写“日常生活状况”，若与目 前不同时应详细注明。
三、心理社会方面
1.自我感知/自我概念形态： 对自我（形象、角色、能 力）的看法：积极、否定、紊乱。 描述：为什么判断，可以是患者的原句。
对目前健康地认识：焦虑、恐惧、被动、绝望、乐观、 镇静 描述：为什么判断，可以是患者的原句。
三、心理社会方面
2.角色/关系形态： 就业状态：有固定职业、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力、 失业。 工作性质：体力劳动者、脑力劳动者、其他。 紧张程度：轻度、中度、重度。 家庭情况：成员:主要成员 互相关系：和谐、紧张、紊乱。 经济情况：住院后有无经济负担。 居住条件：是否宽敞、周围有无不利于健康的环境。 与他人交往：正常、较少、回避。
五、护理计划单
P—护理诊断名称 S---临床表现，主要是症状和体症 E---相关因素（与---有关） （4） 陈述方式： 三部分陈述方式：即PSE公式。 例如：气体交换功能受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性 肺气肿有关。多用于现存的护理诊断。 二部分陈述方式：即PE公式、SE公式。 例如：有体液不足的危险：与频繁腹泻有关。 多用于“有------危险”的护理诊断 合作性问题固定的陈述方式：潜在并发症：* * * * （3）组成：
如何书写护理病历1
手术患者记录
手术前应重点记录患者拟手术名称。病情和心理状态， 对其进行的主要健康教育内容。
手术后应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术 式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料 情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、 饮食、皮肤完整等。
各记录单中的注意事项
体温单
患者入院、转入、手术、出院、死亡、分娩等，除手 术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确 到分钟。转入时间由转入科室填写。 新病人每日测体温2次，连测2天，术后3日内3次/日， 37.5度以上的3次/日，38度以上4次/日，39度以上的6 次/日，体温正常后连测2天，每日2次。 10岁以下小儿每日测体温2次，38度以上每日6次。
护理记录中不应出现的语言
1.主观判断性语言 不应写 （1）瘙痒与黄疸增高有关 （2）输液顺畅
（3）对症治疗，病情好转 （4）夜间睡眠尚可
应写为 自述“皮肤瘙痒” xx静脉输入，40 滴/分 输液部位 无红肿 用数据说明病情好转 自诉“夜间睡眠x小时”
血糖8.6mmol/L 于19：20给予25%酒精 擦浴， 现T37.6℃ 哭笑无常,寻骂他人，乱扔 物品 (8)患者血压偏高 BP160/100mmHg (9)患者夜间病情稳定 自诉：“夜间睡眠较好， 无不适感觉。” (10)患者生命体征平稳 T36℃,P18次/分 BP120/80mmhg (5)血糖高于正常水平 (6)用物理降温，现在 正常范围 (7)患者精神异常
体重
轮椅、平车入院直接写“轮椅、平车”。 特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重 栏内可填“卧床”。
出量
除了写上项目、数量，需要时，在病情记录中写明颜 色、性状。
护理病历书写
护理病历书写篇一：护理病历书写护理病历书写怎样正确书写一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。
书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。
若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。
２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。
３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。
４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。
（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。
每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。
（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。
危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。
记录时间应该具体到分钟。
书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。
护理病历书写范文模板护理病历书写范文
护理病历书写范文模板护理病历书写范文护理病历书写范文三篇护理病历书写范文一一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。
主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。
二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。
及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。
2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。
3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每张记录划改不超过两处。
每处不超过三个字。
4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。
5、抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。
6、书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。
实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。
7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。
8、病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。
三、体温单记录规范按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：(一)均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
(三)一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年_月_日(如：2010-03-26)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月_日(如03-26)，其余只填写日期。
怎样书写护理病历
二、护理病历的书写
护理病历记录的范围除专业以外应扩展到患 者心理、护士提供服务，护患相关权利义务 等等。主要有以下10各方面：
2.护理病历记录范围：
①患者及家属主诉的不适感觉和症状; ②巡视病房观察到的病情变化及并发症先兆； ③突发病情及抢救过程（与医疗记录一致）； ④护士通过护理手段解决患者需求与舒适问
护理措施：
⑹促进局部血液循环，受压部位用热毛巾局 部按摩或用红花酒精按摩；
⑺大小便失禁患者应及时清理，保持清洁； ⑻补充充足的营养物质和水分，改善全身营
养状况，增强机体抵抗力； ⑼定时观察固定约束装置部位皮肤情况； ⑽教会病人及家属预防压疮的方法；
四、书写护理病历中存在的问题：
自2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证 据的若干规定》中关于“举证倒置”的规定实施 以后，大部分医疗举证责任由医疗机构承担。护 士是医疗行为的直接实施者，护理病历是护理行 为最有力的证据，如果护理病历记录不准、不及 时，在法律上护士就不能为自己的无过错行为提 供有力的证据，部分护士还没有意识护理病历中 缺陷所隐藏的医疗纠纷，认为只要患者得到实际 护理，写不写并不重要，对护士法律地位和作用 认识仍存在不足，对病例的书写可能造成的严重 的法律后果认识不充分，缺乏自我保护意识和对 患者的责任感。因此，护理记录是简练的、准确 的、客观的工作记录。
四、书写护理病历中存在的问题：
1.体温单 医嘱单 体温单上下栏目填写时有 漏项,生命体征漏测,手术或术后天数不按要求 书写,引流量记录欠完整。入院、转科时间记 录不规范。医嘱单签名欠完整，有的不清楚， 药物皮试结果漏填。
四、书写护理病历中存在的问题：
2.护理病历记录内容重复或不全 日常护理记录内容重复，同一患者内容几
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（四）提供法律依据
➢ 在医疗纠纷，医疗事故伤害案件，保险 理赔等问题上，护理病历是维护护患双 方合法权益，进行举证的客观依据。
➢ 2002年国务院颁布实行的《医疗事故处 理条例》及2010年国家卫计委下发的 《病历书写规范》，进一步明确了护理 病历的法律法律效力
➢ 因此，护理病历书写应准确无误，记录 者须签全名，并对记录的内容负法律责 任。
PA R T / 0 1
PA R T / 0 1 护理病历的内容
入院护理评估单
AI
护理记录单
DA
护理计划单 健康教育计划单
PA R T / 0 2
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入院护理评估单
是指患者入院后由责任 护士或值班护士书写的 第一次护理过程记录， 应当在入院后24小时内 完成。
PA R T / 0 3
PA R T / 0 4
THE END
感谢聆听
目录
DI 3 基本原则和要求 0 4 规范书写的目的和意义
PA R T / 0 1 什么是护理病历
护理病历 (nursing case records) 是有关病人的健康资料、护 理诊断、计划及实施、效果 评价和健康教育等护理活动 的总结与记录，包括文字、 符号和图表等资料。
PA R T / 0 3
内容真实客观 字迹清晰工整
项目完整
3 9
基本 20 要求
描述准确精炼 68 责任与权限
PA R T / 0 3
电子病历打印签名
记录及时规范
日期和时间
阿拉伯数字 年-月-日 24小时制
眉栏项目
科室、床号、姓名、住 院病历号，底栏有页码 设于表格中间
PA R T / 0 3
计量单位
护理病历书写
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护理记录单
护理记录单（PIO）：是护理病历的核心 部分，护理记录过程要体现出动态变化， 即以PIO方式记录。 P—Problem（问题） I—intervention（措施） O—outcome（结果）
PA R T / 0 3
PA R T / 0 3
基本原则和要求
书写基本原则
① 符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《护士 条例》及国家卫计委下发的《病历书写基本规范》 等法律法规、部门规章，符合医疗护理常规、规范 和行业标准。
PA R T / 0 4
（二）评价临床护理质量
通过对护理病历的检查，可评价医院 护理管理控制标准及政策的可行性， 实用性等，并最终提高护理水平，优 化护理质量。
PA R T / 0 4
（三）提供护理教学与研究资料
护理病历全面，及时，准确的记录了病 人在疾病的发生，发展与转归过程中所 经历的护理活动与效果，是最为真实的 教学素材，也是护理科研的重要材料。
② 符合安全、简化、实用的原则，能保证病人安全和 履行护士职责。
PA R T / 0 3
书写基本原则
③ 有利于保障护患双方合法权益，防止医疗护理纠纷。 ④ 有利于提高护理质量，为临床、教学、科研、管理
提供可靠、客观的资料。 ⑤ 融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为
一体，体现护理专业特点和学科发展水平。
（一）指导临床护理实践
➢ 实时，准确，连续的护理病历记录，能 够反映病人病情的动态变化，是护士制 定和修订护理计划，评价护理效果的重 要依据。
➢ 通过查看护理病历，医疗护理团队成员 都可以了解病人的重要信息，从而增强 彼此间的沟通与协作，坚持护理工作的 连续性、完整性，对顺利完成抢救治 疗、护理及促进病人早日康复具有重要 的意义。
中华人民共和国 法定计量单位
书写语言
中文。通用的外文缩写 和无正式译名的症状， 体征，疾病名称等可以 使用外文 医学词汇、术语以及所 写的书写应规范
35%
45%
30%
基本
85%
15%
要求
书写用笔
蓝黑墨水，碳素墨水书 写，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔
急危抢救病人
结束后6小时内
PA R T / 0 4 规范书写的目的和意义
护理计划单
是指护理诊断、护理目标、护理措 施、护理评价的书面记录
（1）护理诊断是患者存在的和潜在的健康 问题。 （2）护理目标是制定计划的指南和评价的 依据。 （3）护理措施是针对护理诊断所制定的具 体方案。 （4）评价则是在实施护理过程中和护理后 患者感觉及客观检查结果的记录。
PA R T / 0 2
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