基本医疗保险转诊表
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2-1-6
***基本医疗保险转诊表
姓名
社会保障号码 （身份证号码）
联系电话 （手机）
转出医疗机构名称
性别ຫໍສະໝຸດ Baidu
险种
1.职工医保
□
2.城乡居民医保 □
社会保障卡号
转入医疗机构名称 病历摘要及转诊原因：
患方意见：
经治医师：
科主任：
年月日
转出定点医院医保办意见：
签章：
转出时间：
年月日
联系电话：
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。