TCD的诊断技术和临床应用

TCD的诊断技术与临床应用
青岛大学医学院附属医院 TCD室 李 宏
前言
• 经颅多普勒超声（TCD）的发展史 1982年挪威学者Rune Aaslid教授率先将 TCD技术应用于临床 最初用于检测蛛网膜下腔出血后的脑血 管痉挛 我国于89年首次引入此技术，青医附院 于92年引入，现已广泛应用于临床
TCD的基本原理
处探测锁骨下动脉 (Sub A)及椎动脉起 始段。取样深度为25－30mm左右，一般探 头向心方向，获取正向频谱。锁骨下动脉 的搏动性很强（频谱似烟筒状）， VA 起始 段搏动性相对较弱。可辅以 VA 动态压迫试 验加以鉴别。压迫部位为乳突下 1 － 2cm 左 右，VA穿出横突孔入颅前相对表浅处。
经枕窗，主要探测椎动脉（深度
56~72mm ） ， 基 底 动 脉 （ 深 度 76~100mm），此外还可探测到VA的主要 分支小脑后下动脉（ PICA ）。 VA 、 BA 的血流方向为负向（背离探头）。
(3)眼窗 受试者仰卧位， 两眼闭合，向下看， 使眼球转向下方避开 角膜和晶体。探头置于 眼睑上，耦合剂应足量， 不必加压探头，探头近 于垂直位，超声输出功率不要过大 （<20%）。经眶窗可探测到眼动脉（OA， 深 度 40~50mm ） ， ICA 虹 吸 段 （ 60~70mm ），此外将探头向对侧倾斜， 加大深度至 80mm 以上，可探测到对侧的 MCA和ACA。
TCD技术的最新进展与应用
• 介入治疗中的应用 术前筛选，术中监测，术后随访 • 微栓子监测 • 危重症的监护 • 超声溶栓
TCD与其它影像学检查的关系
• • • • 颈动脉超声 CT / CTA MRI / MRA DSA TCD与各种影像学检查相互补充，各有 侧重，互不可替代
TCD检测技术简介
超声窗的选择及探查技术 TCD检查的第一个步骤是确定超声束能 够穿透、超声信号不被过度衰减的颅骨窗。 成人的颞部、枕骨大孔、视神经孔为天然 骨骼缺损或相对薄弱区，均有利于超声穿 透，故颞部、枕下部、眼眶部均属超声易 穿透区，分别称为“颞窗”、“枕窗”、 “眼窗”作为常规检查窗。
颞窗 是探测颅底动脉的主要窗口，其检出率 与年龄、性别等因素有关。一般来讲，青 年人较易检出，中老年，尤其是中老年女 性较难检出，部分中老年妇女颞窗可闭合， 或获得超声信号，但信号往往衰减较多， 频谱形态不好，影响血流速度的记录。探 测颞窗时，病人仰卧，声窗处皮肤涂布足 量的超声耦合剂，探头与皮肤要良好接触， 探头的压力适当，应缓慢、小幅度地移动 位置，直至找到最清晰的频谱形态。
TCD操作诊断需明确和 强调的概念性问题
• • • • • • 不是用于诊断脑供血不足和脑动脉硬化 对脑动脉瘤不敏感 脑卒中病人TCD检测结果可大致正常 不能下确切的疾病诊断暨病理病因诊断 提示有显著异常病变的病人脑CT可正常 若有显著病变应提示临床进一步检查
TCD与临床诊断的关系
• TCD只是客观描述脑动脉血流动力学变化，提 示是否存在大血管的严重病变，对临床诊断起 提示和辅助作用 • 确切诊断需要结合临床及颈动脉彩超、MRA、 CTA及DSA等影像学检查，DSA为金标准 • TCD的诊断水平取决于操作者的经验，TCD诊 断水平的提高需要与临床医师和其它影像学检 查密切合作 • TCD要与临床医师互相配合，互相支持，互相 信任
TCD所探测血管的识别 • 探测方向、超声束角度、取 样深度 • 血流方向、频谱形态特征及 音频特点 • 压颈试验证实很重要
5．常用的功能与药物试验
(1) 颈总动脉压迫试验 病人仰卧位，检查者用示指 / 中指在 病人环状软骨平面处向脊柱横突方向压 迫一侧CCA。可静态压迫：持续压迫不 超过 5 秒，时间不宜过长，两侧必须分 别进行；动态压迫：有规律的快速压、 放CCA。
(2) 血管活性药物试验
先常规检测 MCA 的流速。常用醋氮 酰 氨 1g 静脉注射 ， 10~15 分钟后测双侧 MCA 流速，反映颅内血管储备潜力，正 常可见到流速明显增快，如果增加幅度 低于30%，认为该侧血管调节功能障碍， 常见于近端大血管狭窄，导致颅内血管 代偿性扩张，从而对药物的反应性下降。
眼动脉的血流方向 为正向；ICA虹吸段， 根据超声束的角度不同， 探测的ICA的节段不同，可为正向、 负向或双向。此外，用4MHZ探头，在内 眦部可探及滑车上动脉的血流频谱。探 测OA及其分支的血流信号对于了解颅内 －颅外动脉侧支循环有无开放有重要意 义。
4．颅外段颈动脉的检测 用4MHZ探头，病人仰 卧位，探头置于锁骨上缘， 胸锁乳突肌内侧的颈总动 脉近端，与血管保持30－45° 角，从近端向远端对CCA进行多点探查。 取样深度20~30mm，一般探头方向离心， 获得的为负向血流频谱。
正常MCA
RMCA狭窄
L颈内动脉狭窄
狭窄远端LMCA低搏动
BA狭窄
LSA狭窄致完全性盗血
LSSS不完全性盗血
正常SA与狭窄SA
BA狭窄支架前后对照
RVA正常，LVA狭窄
TCD的临床应用
• • • • • • • 颈动脉及脑动脉的狭窄与闭塞 脑血管痉挛 脑血管畸形 锁骨下动脉盗血综合征 侧支循环建立与开放的评价 颅压增高与脑死亡 脑血流微栓子检测
TCD的适应证及病人的选择
• • • • • • • 脑卒中及TIA发作 脑外伤 头痛、头晕和眩晕 高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等 大动脉炎及其它免疫相关疾病 老年人 健康体检者
压颈试验很重要，须常规作。压迫 的位置需准确，不宜过高，以免刺激颈 动脉窦而致心率缓慢、血压下降等反应。 动作要轻柔而有效，不可过快过猛，避 免刺激气管。 CCA 压迫试验应同侧、对 侧分别进行。压颈试验的意义： 1. 鉴别探测血管（各血管反应不同） 2.是否同侧供血（有无血管闭塞） 3.侧支循环的开放和代偿情况
在下颌角处探测CCA
分叉处，起始深度20~
30mm，分别探查颈内 动脉（ICA）颅外段和颈外动脉 （ECA），两者的频谱形态明显不同， ICA搏动性弱，频谱波形似颅内动脉 （MCA），ECA搏动明显，频谱形似外 周大血管，必要时，可辅以颞浅动脉动态 压迫试验加以鉴别，ECA的形态改变受影响。
还可在锁骨上窝， 胸锁乳突肌外缘
颞窗位于颧弓之上，眼眶外侧缘至耳 屏之间（相当于太阳穴附近），分为前窗、 中窗和后窗。三个窗之间并无明显的界线。 探头在前窗探查时，探头略向后倾斜；在 后窗探查时，探头略向前倾斜；在中窗探 查时，探头接近垂直。一般情况下，大多 数人在中后窗探 较好。
• • • • 超声波的特性：物理基础与B超基本一致 多普勒效应 快速傅里叶转换（FFT） 脉冲多普勒与连续多普勒 低频脉冲多普勒超声是穿透颅骨的基础
TCD检测技术的优势
• 无创性 • 直观性 • 血流动力学变化 • 可重复性 • 价格相对低廉 已成为临床上重要的一线筛选性检查技术
TCD的弱点
• • • • • 盲探 主要检测颅内外大血管 不能显示血管管腔及内壁的二维图像 可靠性取决于操作者 确诊依赖于其他影像学检查
TCD诊断应注意的事项
• • • • • 综合分析判断 把握主要问题 自身两侧对照 前后循环对照 发作期与间期对照
TCD的诊断价值和临床意义
• TCD是重要的一线筛选性检测技术，主 要用于缺血性脑血管疾病脑动脉病变的 筛选和检测。 • TCD诊断的范围包括：颅内（外）大动 脉狭窄或闭塞，动静脉畸形，脑血管痉 挛或紧张度增强，锁骨下动脉盗血，评 价侧支循环的功能和开放情况等。
(2)枕窗 探测枕窗时， 受试者取坐位或侧卧位， 头前倾，颈屈曲，下颌抵胸。 探头置于颈项中线，于枕骨粗隆下方紧压 枕大孔，分别向左右两侧略偏斜以探查左 右椎动脉（ VA ），探查基底动脉（ BA ） 时置于中线，或偏于一侧，但一定要加深 取样深度可获得基底动脉的信号并与 VA 鉴别。个别病人可能因为颈项部软组织过 厚或动脉走行变异而探测困难。
• • • • • 探头的选择 超声窗的选择 检测的血管：Willis环 参数和指标 诊断与提示
探头的选择 • 2MHZ探头：颅内动脉的探测（经颞窗、 枕窗、眼窗） • 4MHZ 、 8MHZ 探头：颅外颈动脉及四肢 大血管的探测
声强、功率、增益及音频的控制 总的原则是用较低的声强、功率、增 益获得最佳的频谱形态。即血流频谱信号 显示良好，频谱包络线的形态平滑，频谱 的各成分显示充分，频窗清楚，背景清晰。 以获知血流状态特征的变化。
TCD的常用参数
• 检测深度（depth）、血流方向 • 血流速度：包括峰值流速（Vs），平均 流速（Vm），舒张末期流速（Vd） • 搏动指数（PI）和阻力指数（RI） • 功率（Power），取样容积（Sample volume），增益（Gain） • 频谱形态及音频信号
TCD的报告
• 参数的显示：血管名称，取样深度，血流方向 血流速度（Vm、Vs、Vd），PI值，RI值 • 频谱图形：一图或多图 • 主观描述：颞窗是否探及，血流方向是否正常， 流速是否正常，有无频谱形态及音频的异常 （涡流或杂音），血管阻力（搏动性）有无异 常，压颈试验是否正常，有无侧支循环开放。 • 注意：客观描述，不要轻易下病因及病理诊断。 但有血管狭窄、闭塞或盗血时应提示进一步检 查。
成人通常将探查起始深度调至 46 －
50mm 左右寻找大脑中动脉（ MCA ）， 小儿根据年龄及头颅大小酌减，相应调 整探头角度，一旦获得超声信号，应进 行微调，根据所需探测的血管适当调整 超声束角度和取样深度，以获得最大、 最佳的多谱勒频移。
经颞窗主要可探及大脑中动脉 （MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后 动脉（ PCA ）、颈内动脉（ ICA ）终末段。 一般 MCA 的探测深度为 46~62mm ， ICA 终 末段为 62~68mm ， ACA 为 64~72mm ， PCA 为66~72mm。探查ACA 时，超声束略向前 （向眼的方向）倾斜，探查 PCA 时，略向 后倾斜。所探测到的血流方向除 ACA 为负 向（以背离探头方向为负）外，其余为正 向（以朝向探头为正）。当然， PCA 的交 通后段可为负向血流。