农村留守儿童调查问卷

农村留守儿童调查问卷

附录

留守儿童调查问卷

亲爱的同学:

你好～这是一份有关留守儿童的目前思想教育现状的调查问卷，您的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果绝对保密，谢谢参与～答题说明:选择题在选定的题号上打“?”号，填空题将结果填在题后的 ________内你的年龄_______ 性别_______ 就读年级_______ 民族

_______ 1、家庭主要收入来源: A、农业 B、经商 C、外出打工 D、其他 2、你的性格属于:A、开朗 B、内向 C、任性 D、暴躁 E、柔弱 F、其他 3、和谁一起生活:A、父母亲 B、母亲 C、父亲 D、爷爷奶奶/外公外婆 E、其他 4、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?

A、经常有

B、偶尔有

C、几乎没有

D、没有

5、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?

A、吵架

B、闷不吭声

C、向他人诉苦

D、采取某种行为发泄

6、每个月生活费是多少, A、少于50 B、 50-99 C、 100-199 D、 200以上

7、你多久和父母联系一次?

A、平均一周一次

B、平均每月一次

C、不定时的经常联系

D、很少联系

8、你父母在外打工,多久回来一次? A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上

9、如学习上遇到困难,你会采取什么方式解决?

A、求助老师

B、求助同学

C、求助亲戚

D、自己解决

10、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?

A、自己平时不够努力

B、没有老师或家长指导

C、客观原因

D、自己本来就不行

11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想

C、无所谓,听完就算

D、当面顶撞,对着干

12、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? A、很多 B、一般 C、很少

D、没有

13、你平时做家务吗, A、经常做 B、偶尔做 C、不做 14、觉得身边的人关心你吗, A、很关心 B、很少关心 C、不关心 15、你会主动帮助别人吗吗,

A、会

B、不会

16、放学回家先做的第一件事是:

A、吃东西

B、做作业 C看电视 D、玩 E、做家务 17、你和别人发生矛盾的时候你会:A、和对方较量 B、主动谦让

C、找老师帮忙调解

18、你遇到困难或者取得成功时时，你会找谁: A、伙伴 B、老师 C、邻居

D、父母

19、觉得学习是一件快乐的事吗, A、是 B、一般 C、不是 20、你有心事时，是否会找人倾诉, A、是 B、否

21、口水、痰、口香糖残渣、废弃物你是怎么处理,

A、从不乱吐乱扔

B、没人看见时候就乱吐乱扔

C、随时乱吐乱扔 22、学校开设有关法律、安全知识的课吗:A、有 B、没有 23、你的不良习惯主要有:

A、经常有课堂违纪情况

B、有抽烟等不良行为

C、很少参加集体活动

D、经常欺骗别人

E、懒散

F、不讲卫生

G、爱讲脏话

H、小偷小摸

I、其他个案访谈

监护人

1. 监护人监督孩子的学习情况

2. 监护人对孩子在学校犯错的态度

3. 监护人参加家长会的情况

4. 监护人与老师联系的情况

5. 监护人以身作则的情况

6. 监护人对留守儿童的想法(担心、希望)、做法

老师

1. 学校是否建立留守儿童档案并时时关心留守儿童变化

2. 学校对留守儿童存在问题采取的措施

3. 老师对留守儿童的看法