入户调查问卷——贫困户、脱贫户

附件1

入户调查问卷——贫困户、脱贫户

1.家庭成员基本情况

当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专

及以上教育;⑥无。

当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ 级残疾。

2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。

3.调研户识别退出程序是否规范？ ①是；②否。

5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是 。

6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”，原因是 。

7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原因是 。

8.你家有没有自己的房子？ ①有；②没有。

（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： 。

（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？ 。①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？ ①能；②不能；③不用付房租。

9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：

（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 。

（2）孩子上学有困难吗？ ①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难？

（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；

③身体条件不允许；④其他：。

10.如家里有其他在校学生，询问如下问题：

2017年以来享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他：。

11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：。

新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分，政府补贴了一部分。

年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。出院时有没有直接办理报销？①有；②没有。如“没有”，是怎么报销的？。治疗总共花了多少钱？；报销了多少？；报销比例。

年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？①有；②没有。如“有”，原因是：①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因。

14.调研户2017年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷（金融扶贫）；⑥低保救助；

⑦其他帮扶措施；⑧没有获得帮扶。

如没有任何帮扶措施，直接了解以下第22项问题。

15.如获得产业扶贫项目支持：

（1）参加产业扶贫项目的方式是：（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金入股，组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式。

（2）如获得生产补贴，是什么补贴？。发挥了什么作用？。

（3）如入股合作社或企业参与生产经营。参与的情况如何？，效果怎么样？。

（4）如果获得分红收益，分红的金额是多少？；占政府扶持到户资金的比重：；分红有没有落实？①有；②没有。如“没有”，原因是什么？。

（5）如是为合作社提供原料、产品或打工。提供原料、产品的效益怎么样？。打工收入怎么样？。

16.如获得了就业扶贫帮扶：

（1）家里有没有参加过培训？①参加了；②没参加。如果参加了，是什么培训？。培训产生了什么效果？（可多选）①改进了种养方

法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与以往没什么变化。

（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？①有；②没有。如实现就业，是什么岗位？。收入怎么样？。

17.如获得了易地扶贫搬迁项目支持：

（1）项目是怎么实施的？。①原址重建；②分散安置；③集中安置。

（2）安置房面积多大：。政府补贴了多少？。家里负担了多少？。家里负担的资金是哪来的？。

（3）是否住进了安置房？①是；②否。

如没有入住，原因是什么？。①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。⑤其他：。

如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助？。现在还有什么困难？。

18.如享受了农村危改项目支持：

（1）房子改造了什么地方？。改造后，县里有没有鉴定？①有；②没有。住房是否安全？①是；②否。

（2）改造住房政府补贴了多少？。自己负担了多少？。家里负担的资金是哪来的？。

19.如获得扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：

（1）贷了多少钱？元；贷款年限年；银行有没有要求抵押和担保？

①有；②没有。

（2）贷款利息（率）是多少？。政府怎么补贴利息的？。你家是怎么还利息的？。

（3）贷款方式是：。①户贷自用；②户贷企用。如选①，贷款做了什么？。

如选②，贷款给谁用了？。你家得到了什么收益？。今年有没有兑现？①有；②没有。如没有兑现，原因是什么？。

20.如有家庭成员享受了低保：

（1）你家享受低保的人是谁？。每月发放低保元。

（2）你认为家里其他人还应该享受低保吗？①应该；②不应该。如果“应该”原因是什么？。

21.如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？。帮扶效果怎么样？。

22.你了解你家帮扶人的基本情况吗？。

23. 2017年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）：①帮助种养经营；②帮助外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子