慢性咳嗽诊疗指南及临床思维-贾晓周
《咳嗽专科标准化门诊》-医患沟通在诊疗中的应用 贾晓周
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《咳嗽专科标准化门诊》
贾晓周 中国基层咳嗽论坛万里行发起人
《咳嗽专科标准化门诊》专题
贾晓周 中国基层咳嗽论坛万里行
一、彰显专业 二、掌握问诊 三、沟通病情 四、探讨方案 五、建立信心
店大欺客的特三甲 挂牌特三甲的二甲医院 医疗设施落后的一级医院：邀请专家坐诊
。
医院门口 挂牌
临床科室 宣传板
临床科室专业 领域介绍
患者是否心理上相信：专科医生
您会介绍自己专业特长么？
过敏性咳嗽难度大， 患者易复发。
脱敏治疗是关键 药物脱敏是首选，脱 敏治疗方案的介入
诊疗方案的是否实施，与医生对于患者病情与方案的相 关性关系最紧密
信心的建立从“专业”开 始“
信心的建立与”咳嗽三联疗法“ 咳痰三联疗法：“咳痰喘三联疗 法” 以及专病专治，特色方案有关
信心的建立与”诊断治疗 “最新指南息息相关
专业的治疗方案流程：针对疗程
50 %
例如遇到一个久咳的？ 您这个咳嗽气道都损伤了， 就像皮肤划伤一样，完全愈 合需要3-5天（控制情况下）
50 %
宁治一咳，不治一喘 这个喘是很麻烦的事情 控制容易，除根难，一般3-5 天能控制，完全除根得需要 10天作用，而且是阶梯式治 疗。
50 %
例如您遇到老年人 你看看你这个里面一直出痰， 得先用处理好炎症渗出（抑制 痰液生成），一般需要5-7天。
急性咳嗽迁延而来 并发急性咳嗽病因 患者先天免疫力不足干扰
病因复杂 不同年龄对恢复速度差异性。 是否需要诊断性治疗（避免
慢性咳嗽临床诊疗思维
七、调整治疗方案：抗反流：奥美拉唑20mg qd，1月后复
诊。
八、治疗效果及思维提示：1月后患者门诊复诊，咳嗽症状
消失，无夜间咳嗽，胸闷不适症状消失。复查诱导痰细胞 学检查，嗜酸细胞5%，呈持续下降趋势。肺功能检查通气 功能正常，小气道功能恢复正常。 思维提示：经验性抗反流治疗临床有效，反证胃食管反流性咳 嗽诊断成立。致患者慢性咳嗽病因：过敏性鼻炎伴咳嗽变 异型哮喘，合并胃食管反流。症状控制后糖皮质激素逐渐 减量，最后小剂量维持，停药前需再做支气管激发试验，
阴性方可停药，否则气道反应性高病情易反复。
医嘱：布地奈德/福莫特罗吸入剂减量至80ug/4.5ug，每日两 次吸入，孟鲁司特减量至10mg，隔日一次口服，停用奥美
拉唑。1月后复诊。
九、对本病例的思考
患者慢性咳嗽病史2年，2年中未明确病因，抗生素
治疗无效，造成医疗资源的浪费及患者医疗费用增加，
病情却得不到缓解。对慢性病因的诊断非常重要，只 有明确病因才能进行针对性治疗。诊断思路应该按照
四、治疗方案及理由
方案：脱离过敏原 放弃饲养宠物狗的习惯
过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗：布地奈德/ 福莫特罗吸入剂160ug/4.5ug每日两次吸入；孟鲁司 特10mg口服 qd。一月后复查。 理由：患者咳嗽时间长，气道高反应，有夜间咳嗽症状， 甚至因咳嗽致醒，故选用吸入糖皮质激素联合长效 β2受体激动剂（LABA）治疗。LABA扩张支气管作 用的时间长达12小时，能控制夜间咳嗽症状。两者联 合有协同作用。孟鲁司特是白三烯拮抗剂，对过敏性 鼻炎和哮喘均有治疗作用，适合于过敏性鼻炎和咳嗽 变异型哮喘的治疗，起到上下呼吸道共同治疗的作用。
慢性咳嗽诊治指南的诊断疗程逐一筛选，逐一排除，
检查先易后难，肺功能检查应作为常规，诱导痰的细 胞学检查简便无创，易于为患者接受，重复性好，可
《儿童咳嗽标准化门诊》专题-贾晓周
《儿童咳嗽标准化门诊》专题中国基层咳嗽论坛万里行国家呼吸疾病研究中心贾晓周咳嗽是儿童呼吸系统常见症状之一，多数医生不论是干咳还是湿咳，都盲目的认为咳嗽是一种保护机制，而且不区分感染性咳嗽和非感染性咳嗽，也不了解咳嗽与其他系统的关系，如咳嗽与循环系统、消化系统、免疫系统、运动系统以及药物或其他理化作用等。
并且针对呼吸系统常见病，在不同部位病变主要累积发生在气管、支气管、肺部及胸腔等，也不能做良好的区别，以至于很多医生在处理咳嗽相关疾病方面多数是盲目的给予临床方案干预，并且出现大量盲目应用抗生素、雾化糖皮质激素治疗并且对疾病初期、进展期及恢复期不能做到良好把控，疾病初期可能仅表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难，随着疾病的进展，上述症状可能会加重，影响患者生活质量，严重时由于反复急性发作，甚至会危及生命。
有的人咳嗽很轻微，只是时不时咳两下；而有的人咳得特别急，气都喘不上来……如何通过咳嗽来判断患者的病情，又该怎么样缓解呢？临床中将咳嗽分为三类，儿童与成人大不同。
临床上按照咳嗽持续的时间，主要把咳嗽分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
儿童分期一般都远短于成人，成人一般亚急性咳嗽是3-8周，而儿童亚急性咳嗽为2-4周。
下面针对儿童咳嗽分期做简单介绍：急性咳嗽的持续时间在2周内，一般由急性咽炎、急性喉炎、上呼吸道感染、气管炎、支气管炎或肺炎等急性呼吸系统疾病引起，在此阶段，医生一般会根据患者的血常规、X胸片等检查结果，进行相应的止咳化痰药、抗感染（多是病毒感染，根据常规检查及发热及排痰等症状），一般药物治疗后，病症很快会缓解。
亚疾病咳嗽病程为2-4周，此类病因较复杂，有可能是急性病症迁延不愈，也可能是受过敏性疾病等慢病影响，经过相应的治疗后，症状也可以缓解。
病程超过4周，临床上定义为慢性咳嗽。
慢性咳嗽是个复杂疾病，有些患者可能与使用药物相关，如雾化某些刺激性药物；也可能与过敏因素有关；或者出现反酸、烧心、嗳气等消化道症状，等等；此类患者迁延不愈的原因要基于患者的相关病史、临床症状、体格检查和实验室检查进行综合判断。
慢性咳嗽的临床思维
病例二：慢性咳嗽的治疗方案
要点一
总结词
要点二
详细描述
慢性咳嗽的治疗方案应根据病因制定，包括药物治疗和非 药物治疗。
针对不同的病因，治疗方案会有所不同。例如，对于慢性 支气管炎引起的咳嗽，治疗主要包括控制感染、祛痰、镇 咳等；对于支气管哮喘引起的咳嗽，治疗主要包括使用糖 皮质激素、抗过敏药物等。此外，非药物治疗也是重要的 辅助治疗手段，如雾化吸入、机械通气等。在治疗过程中 ，需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
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慢性咳嗽的分类
01
02
03
感染后咳嗽
由于感冒、支气管炎等呼 吸道感染后引起的慢性咳 嗽，通常在感染控制后咳 嗽症状逐渐缓解。
过敏性咳嗽
由于过敏原刺激引起的慢 性咳嗽，常见于过敏体质 患者，常伴有鼻塞、流涕 等症状。
胃食管反流性咳嗽
由于胃酸反流至食管引起 咳嗽，常伴有胸骨后烧灼 感、反酸等症状。
慢性咳嗽的病因
以纠正异常结构。
04 慢性咳嗽的预防与护理
预防措施
增强免疫力
保持充足的睡眠，适当的运动，均衡的饮食，以 提高免疫力，预防咳嗽。
避免诱发因素
避免接触烟雾、花粉、宠物毛发等可能诱发咳嗽 的物质。
接种疫苗
根据季节和地区，接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗， 以降低感染性咳嗽的风险。
护理方法
保持呼吸道通畅
鼓励患者多饮水，使用加湿器保持室内湿度适中，有助于痰液排 出。
环境因素
空气污染、吸烟、吸入刺 激性气体等环境因素可引 起慢性咳嗽。
药物因素
长期服用血管紧张素转换 酶抑制剂等药物可能导致 慢性咳嗽。
《儿童咳嗽标准化门诊》上呼吸道感染——贾晓周
儿童上呼吸道感染三联疗法
儿童上呼吸道感染治疗三联疗法
集合现在临床常规处理的最佳方式，使得临床有 效率达到97%以上。
除常规口服抗病毒药物外，扁桃Байду номын сангаас炎（选择抗生 素）联合应用
1、麻杏止咳糖浆配合氢溴酸右美沙芬注射液 2、高渗盐雾化
3、口服孟鲁司特钠、解热镇痛药、盐酸伪麻黄 碱类、抗过敏制剂等治疗
97% 78%
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《儿童咳嗽标准化门诊》 小儿急性上呼吸道感染
主讲人：贾晓周
中国基层咳嗽论坛万里行
A
一、急性上呼吸道感染新版指南
B
二、儿童上呼吸道感染常见病因及机制
C
三、儿童常见上呼吸道感染的类型的临 床表现及常见并发症
D
四、儿童上呼吸道感染相关疾病诊断及 鉴别诊断
E
五、儿童反复发作急性上呼吸感染干预 及预后
目
录
一、基层儿科医生急性上呼吸 道感染新版指南
➢ 多夏季发作，儿童多见 ➢ 由柯萨奇病毒A引起 ➢ 明显咽痛、发热，体检可见咽部充血、悬雍垂及咽扁桃体可见灰白色疱疹
及浅表溃疡，而后形成疱疹，病程约一周。
急性咽炎、扁桃体炎：
咽痛、畏寒
发热至39℃以 上
体检：咽部明显充 血、扁桃体肿大， 表面可有脓性分泌
物
“ 有颌下淋巴结肿大、压痛等临床表现。 “ 肺部无体征，病原体：溶血性链球菌、其次为流感嗜血杆菌，肺炎球菌、葡萄球菌等。
《儿童咳嗽标准化门诊》
慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维
缓性咳嗽鉴别诊疗的临床思维之阳早格格创做咳嗽动做一种要害的防卫体制，能扫除呼吸讲的分泌物，排出吸进的致病物及同物.从死理功能角度瞅，咳嗽是有益的.果此，压制咳嗽反射大概是有害以至是致命的.但是当咳嗽一再时，便成为一种症状，效率患者的呼吸、睡眠战凡是是处事.缓性咳嗽是呼吸系统徐病中最罕睹的主诉之一，是指咳嗽症状持绝3周以上者.底下从思维前提战思维重心二个圆里叙述其鉴别诊疗的重心.一、思维前提1．咳嗽的爆收体制：分散正在耳、鼻、吐、喉、气管、支气管、胸膜或者肺的体验器受刺激后，通过舌吐、迷走神经传人咳嗽中枢，而后收出冲动通过喉返神经、膈神经战脊神经传出，效率于呼气肌、膈肌战睦管仄滑肌，先深吸气，而后正在关关声门的情况下呼气肌中断，使肺泡内压渐渐降下，突然声门启搁，下速气流由声门冲出即爆收咳嗽.引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化果素或者肿瘤等.2．引起缓性咳嗽的罕睹病果及临床表示：许多徐病均可引起缓性咳嗽，分歧徐病的临床表示有所分歧，应认识其特性，如患者感觉有物品滴进喉咙，需要浑嗓子，喉痒，鼻充血战流涕等症状须思量鼻后滴流概括征(PNDS)的大概.伴随气讲下反应的缓性咳嗽患者，仄喘治疗后症状能缓解，要思量咳嗽变同型哮喘.咳嗽伴随烧心、食管或者胸骨后没有适、胸痛等症状要思量食管反流性徐病.缓性咳嗽、咳痰每年超出3个月，持绝2年以上者要思量缓性支气管炎.反复咳嗽、咳洪量脓痰，或者伴咯血者须思量支气管扩弛症.3．咳嗽特性(1)起病慢缓战病程少短：慢性咳嗽病程短到几天，少则几周，多睹于感冒、慢性吐炎、慢性支气管炎、肺炎、气胸战胸膜炎等；缓缓起病病程较少，可达数月、数年，多睹于缓性吐炎、缓性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩弛、肺间量性徐病等.(2)咳嗽爆收的时间：朝起咳嗽睹于缓性支气管炎战支气管扩弛；夜间咳嗽睹于左心功能没有齐战支气管哮喘；进食时咳嗽睹于食管气管瘘；体位改变引起咳嗽睹于支气管扩弛、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤战洪量胸腔积液等.(3)咳嗽的本量：短促的沉咳睹于搞性胸膜炎、胸膜创伤或者胸部脚术后；犬吠样咳嗽多睹于喉头痉挛；矮声嘶哑咳嗽，多睹于声戴肿胀、声戴麻痹；金属音的咳嗽多睹于支气管肺癌、淋凑趣肿大或者食管癌压迫支气管；咳嗽无力睹于齐身衰竭、呼吸肌无力战胸背部脚术麻醒历程中；百日咳可有阵收性痉挛咳嗽伴鸟笑样吸气声.(4)痰量几：引起搞咳的徐病有吐炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌战胸膜炎等；咳少量痰的有早期慢性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支气管扩弛、肺脓肿、脓胸并收支气管胸膜瘘战部分肺泡细胞癌等.(5)痰的颜色战本量：黑黏痰睹于支气管炎；脓痰睹于肺脓肿、支气管扩弛战脓胸合并支气管胸膜瘘；铁锈色痰睹于大叶性肺炎；巧克力样痰睹于阿米巴肺脓肿；绿色痰睹于肺部铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)熏染；血痰睹于肺癌、肺结核战肺梗死；烂桃样或者果酱样痰睹于肺吸虫病；灰色或者乌色痰睹于尘肺.4．伴伴症状战体征(1)伴伴症状：下热睹于肺脓肿等，矮热睹于肺结核等.胸痛睹于胸膜炎、胸膜肿瘤或者肺炎战肺癌乏及胸膜等.洪量咯血睹于支气管扩弛、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或者血痰睹于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等.呼吸艰易睹于缓性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间量纤维化等.(2)伴伴体征：消肥、营养没有良睹于肺结核战肺癌等；气慢睹于缓性支气管炎、肺气肿战肺间量纤维化.吐、喉充血睹于吐喉炎.上腔静脉阻塞征睹于肺癌纵隔淋凑趣肿大.锁骨上淋凑趣肿大大概是变化性肿瘤或者淋凑趣核.肺净查看可创制肺真变、肺没有弛、气胸或者胸腔积液体征.弥漫性搞干哕音睹于缓性支气管炎.限制性肺上部干性哕音，提示肺结核，限制性下肺家持绝存留中等量干性哕音，提示支气管扩弛；限制性喘鸣音，提示肺癌大概.二肺哮鸣音，提示支气管哮喘或者喘息型支气管炎.心净查看创制心净夸大、奔马律，提示心力衰竭.杵状指睹于支气管扩弛、缓性肺脓肿战肺癌等.5．相关病史(1)年龄战性别：幼年或者年少收病，思量肺结核、支气管扩弛战哮喘等.老年人应试虑缓性支气管炎战肺癌.女性思量结缔构制徐病引起肺部病变的大概.(2)既往史：有无缓性支气管炎、支气管扩弛或者肺结核病史，那些病是引起咳嗽的罕睹本果；有无心净病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一.有无结缔构制徐病、尿毒症战恶性肿瘤的病史，结缔构制徐病战尿毒症可引起肺受乏；肿瘤可变化至肺.有无过敏性徐病史，过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽.(3)死计战处事环境：少久粉尘交触者，应试虑尘肺；交触有毒、有害气体者，缓性咳嗽大概取处事环境有关.有无吸烟史.家庭主妇或者厨师大概取交触油烟有关.初进下本或者登山者出现咳嗽，应注意下山病.(4)交受何种治疗步伐：应用血管紧弛素变换酶压制剂可引起咳嗽.应用细胞毒性药物(专莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)战非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起药物性肺益伤.胸部搁射治疗者，应试虑搁射性肺炎.6．需要的真验室查看名目：胸部x线透视战摄片可创制有无肺部徐病及其部位、范畴取形态，奇我也可凭籍胸片决定其本量，如肺结核、肺脓肿、肺癌、肺囊肿等.7．酌情采用的查看名目：疑为支气管扩弛者应搞胸部下辨别CT或者支气管制影.为粗确肺部熏染的病本体，应做痰液查看如结核杆菌涂片或者培植，一般细菌培植，痰中找阿米巴滋养体，痰中找卫氏并殖吸虫卵等.疑为肺癌者应痰中找脱降的癌细胞，纤维支气管镜查看，胸部CT等.疑为喉炎或者喉癌，应做喉镜查看.胸腔积液或者胸膜病变者，应抽胸火做有关查看、胸膜活检或者胸腔镜查看.为粗确有无阻塞性肺徐病，应做肺功能测定.疑有胃食管反流性徐病应做24 h食管pH监测.疑有鼻后滴流概括征，应做耳鼻喉科战吐喉镜查看、鼻窦x线摄片或者CT查看.疑有咳嗽变同型哮喘，应做气讲反应性的测定、过敏本皮试战IgE定量测定.二、思维重心1．咳嗽是可有病理意思：正凡是人的气讲分泌物大部分被吐下，惟有一小部分经咳嗽排出体中.果此，奇我的咳嗽本去没有引起注意，也没有感触没有适.正在粗神紧弛或者窘迫时有些人会蓄意识天通过咳嗽去排除，也有人有习惯性咳嗽动做理意思.2．引起咳嗽的病变部位战本量：咳嗽可果正在耳、鼻、吐喉、支气管、胸膜、肺及其余内净等部位痫变而爆收，故上述部位的百般刺激皆可引导咳嗽的爆收，应小心鉴别，力供粗确.从上呼吸讲徐病分解：①短促的刺激性搞咳，或者有吐喉痛或者声嘶，更加是西席、演员等，要思量吐喉炎.②活动性肺结核，咳嗽伴收声嘶或者得音，要考喉结核大概.从支气管徐病分解：①少久反复咳嗽、咳洪量脓臭痰、反复咯血，查体肺部有牢固的干哕音，或者有杵状指，x线有卷收样改变，要思量支气管扩弛的大概，进一步做胸部下辨别CT查看.②有刺激性搞咳、痰血，男性吸烟者，要思量支气管肺癌的大概，进一步做肺CT、脱降细胞教查看战纤维支气管镜查看粗确.③间断收火性喘息，单肺可闻哮鸣音，有过敏史，要思量支气管哮喘的大概.从肺部徐病分解：①收热、咳嗽、咳洪量脓臭痰，收热，x线胸片空洞及液仄，周围血黑细胞总数删下，要思量肺脓肿.②搞咳，举止性加沉的呼吸困易，听诊有Velcro啰音，x线示弥漫性单肺网格状小结节阳影，血气示矮氧血症，肺功能为节制性通气功能障碍，要思量弥漫性肺间量纤维化.③矮热，汗，咳嗽，痰少量，或者戴血丝，要思量肺结核.从胸膜病变分解：①搞咳，胸闷痛，患侧胸膜揩音，要思量搞性胸膜炎.②搞咳、胸闷、气慢，查气管背健侧移位或者一侧呼吸音减矮，叩诊浊音或者音，要思量胸腔积液.从心净徐病分解：阵收性咳嗽常于夜间爆收，坐位或者坐位时可减少、活动后明隐气慢战胸闷、睡眠下枕卧位、夜间有阵收性呼吸艰易，要思量缓性心力衰竭.从纵隔徐病分解：阵收性搞咳，咳嗽戴金属音，朝起体位改变时咳嗽加剧，思量纵隔肿瘤.3．是可多果素引起：缓性咳嗽大概由几种徐病引起，多核心前瞻性钻研截止隐现缓性咳嗽32％～82％为单果素所致，18％一62％为多果素引起.4．几种简单漏诊的引起缓性咳嗽的病果(1)咳嗽变同型哮喘：伴随气讲下反应的缓性咳嗽患者，仄喘治疗后症状能缓解，要思量咳嗽变同型哮喘.支气管舒弛考查阳性，支气管激励考查阳性或者吸进皮量激素治疗灵验是诊疗咳嗽变同型哮喘的要害要领.(2)鼻后滴流概括征：PNDS的诊疗主要根据患者所述的症状如感觉有物品滴进喉咙，需要浑嗓子，喉痒，鼻充血战流涕，患者奇我主诉声嘶，谈话能引起咳嗽.分离鼻吐部查看战x线征象以及治疗的效验做出诊疗.(3)食管反流性徐病：胃食管反流是缓性咳嗽罕睹本果之一.正在有烧心、反酸、吞吐艰易、吞吐痛战胸骨后痛症状的病人中，24 h食讲pH监测没有但是能隐现反流，而且能粗确咳嗽取反流之问的关系，分离针对于性治疗后咳嗽革新可做出诊疗.(4)气讲阻塞：支气管腔被同物、肿瘤等阻塞可引起咳嗽，纤维支气管镜查看可创制病变.(5)药物：服用血管紧弛素变化酶压制剂可引起咳嗽，停药后咳嗽停止.应用细胞毒性药物(专莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)战非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)，可引起药物性肺益伤而出现咳嗽.参照文件：[1]Pratter MR，Bartter T，Akers S，et a1．An algorithmic approach to chroniccough．Ann Intern Med．1993；119：977～983[2]Irwin RS，Boulet LP，Cloutier MM，et a1．Managing cough as a defensemechanism an d as a symptom．Chest．1998；114：133s一181s[3]蔡映云．咳嗽．睹：弛希德，主编．内科临床思维．北京：科教出版社，2000；7～9[4]许文兵．缓性咳嗽诊疗的收达．睹：蔡柏蔷，主编．呼吸内科教．北京：华夏协战医科大教出版社，2000；1～12。
《儿童咳嗽标准化门诊》急性支气管炎——贾晓周
主讲人：贾晓周
中国基层咳嗽论坛万里行
A
一、急性支气管炎病原学特点
B
二、急性支气管炎发病率
C
三、急性支气管炎临床表现特点
D
四、急性支气管炎中西医治疗
E
五、急性支气管炎的三联疗法方案
目录
一、急性支气管炎的病原学特 点
《儿童咳嗽标准化门诊》
小儿急性咳嗽特点：
“ 咳嗽持续时间小于2周，占专科门诊的50%，除咳嗽症状外，不同程度发热是典型症状。
第一位
第二位
第三位
其他多种
普通感冒
手足口病
流感
疱疹性咽颊炎
小儿急性咽炎 小儿扁桃体炎
急性支气管炎
急性支气管炎患儿病原学特点
主要由病毒和细菌直接感染所 致。
A
多数患者是病毒感染以后，由 于受凉、疲劳后继发细菌性感
染。
物理或化学刺激“冷空气 、粉尘、刺激性气体等吸
B
入，引起粘膜的急性炎症 。
二、急性支气管炎的发病率
1、氢溴酸右美沙芬三角肌注射镇咳（或口服麻杏止咳
糖浆联合）
2、高渗盐雾化治疗或联合布地奈德（或特布他林） 3、孟鲁司特钠、桑菊饮（夏桑菊颗粒）治疗
三联 冲洗 中药 西药
中药注射液应用：热毒宁＞痰热清
高热伴有进食困难患儿给予静脉补液或口服补液
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五、小儿毛细支气管炎三联疗法 方案治疗
《儿童咳嗽标准化门诊》专题
急性支气管炎三联疗法：门诊治疗
儿童手足口病三联疗法（门诊治疗）
97%
集合现在临床常规处理的最佳方式，使得临床有效率达
到97%以上。
78%
针对病因首选：a干扰素治疗，利巴韦林雾化联合口服
《咳嗽专科标准化门诊》-慢支发病机制及诊疗规范 贾晓周
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中国基层咳嗽论坛万里行
贾晓周
前言/PREFACE
随着我国医疗卫生事业改革进程的进一步深化和健康中国战略程度的逐步 加深，我国正在全方位、多层次的逐级实现“健康中国2030”规划。
国家逐渐重视老年病学科及全科医学学科，并且在全国教学性医院成立相 关科室，然而这并不能从根本上改变慢性咳嗽的窘境，针对中老年人出现：发 病率高、误诊率高的特点。
教学目标：
掌握定义、临床表现、治疗要点、鉴别要点 熟悉发病机制、临床病因及病理改变 了解最新诊疗进展、及临床疗效分析对比
一、慢性支气 管定义、发病 机制。
慢性支气管炎
定义：
指气管、支气管粘膜及其周 围组织的慢性非特异性的炎症。
临床特征：咳痰喘、反复发 作。
病情进一步进展，阻塞性肺 气肿、肺动脉高压，肺源性心
脏病
慢性支气管炎发病机制
1、吸烟
吸烟
密切相关，吸烟导致：支气管纤毛变短，不规则，运动受限，粘 液高分泌状态。支气管粘膜充血、水肿，副交感神经兴奋性增高， 支气管平滑肌痉挛。
感染
病因比较复杂 大气污
染
气候寒 冷
2、感染
各种病原菌，包括病毒、支原体，肺炎链球菌等
3、大气污染
污染气体导致气道粘膜损伤、纤毛清除功能下降、 细菌入侵
慢性迁延期
有不同程度的 咳痰喘症状， 迁延一个月以 上者
临床缓解期
症状基本消失， 或偶有轻微咳 嗽，保持两个 月以上者。
五、慢性支气管 炎中西医诊疗规 范
急性发作期治疗要点：
6%
控制感染
24%
祛痰镇咳
《基层医疗机构咳嗽门诊建设》--贾晓周
《基层医疗机构咳嗽门诊建设》培训内容简介2020年全球儿童呼吸系统疾病新概念。
2020年呼吸领域最新进展。
2020年国家呼吸疾病研究中心临床进展。
2020年亚洲呼吸疾病高峰论坛。
2020年中国儿童呼吸道感染相关诊疗意见。
2020年COPD最新临床诊疗方案更新。
2020年诱导痰疗法促进儿童排痰应用。
2020年儿童喘息性疾病诊断及临床规范。
2020年中国咳嗽诊疗进展方向。
2020年难治性咳嗽诊疗规范。
2020年不明原因性咳嗽最新进展。
2020年咳嗽临床评估对相关疾病诊疗意义。
2020年关于肺功能检查及NO临床评估意义。
2020年针对难查慢性咳嗽病因可进行诊断性治疗手段。
2020年正确认识咳嗽病因及其防治一体化理念。
2020年关于58种常见咳嗽病因基层卫生机构普及化程度推进。
2019年儿童慢性咳嗽病因分析与年龄关系探讨。
2019年亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽诊治进展。
2019年支气管炎六大分型及其病因病理机制临床分析。
2019年小儿迁移性肺炎诱发咳嗽加重临床病因探讨。
2019版上呼吸道感染基层诊疗规范。
2019版急性支气管炎基层诊疗规范。
2019版儿童喘息性疾病诊疗专家共识。
2019版儿童慢性湿咳诊疗程序。
2019版儿童慢性咳嗽病因探查及诊疗进展。
2019版儿童反复呼吸道感染临床最新诊疗进展。
2019版成人慢性咳嗽诊疗程序。
2019版成人慢性支气管炎诊疗规范。
2019年小儿难治性支原体肺炎临床特点及影响因素分析。
2019年小儿反复呼吸道感染与咳嗽相关临床探查。
2019年中西医结合角度分析不同咳嗽病因及应对方案。
2019年咳嗽三联疗法对常见疾病咳痰喘症状控制的临床意义。
2019年咳嗽常见病因及中西医结合治疗方案临床推介。
2019年重视促气道修复类药物在咳嗽相关疾病临床应用。
2019年咳嗽发病机制及痰液量临床分级对呼吸疾病诊疗积极的临床意义。
2019关于喘息性疾病与哮喘临床发病机制及诊疗差异性进展。
中国基层咳嗽论坛万里行发起人：贾晓周2020年3月25日。
慢性咳嗽诊治指南
病例三：胃食管反流病导致的慢性咳嗽
胃食管反流病是慢性
•·
咳嗽的常见原因之一
，容易被忽视。
症状表现：咳嗽、反 酸、胸骨后疼痛等胃 食管反流病的典型症 状，尤其在饱食后或 卧床时加剧。
诊断方法：通过胃食 管反流病的特异性检 查，如食管pH监测、 胃镜检查等来确定诊 断。
治疗方案：治疗胃食 管反流病是缓解慢性 咳嗽的关键，包括生 活方式的调整（如饮 食、体位等）、药物 治疗（如抑酸剂、胃 肠动力药）等。
体格检查
呼吸系统检查
检查患者的呼吸频率、呼吸深度 、呼吸音等，以评估呼吸系统整 体状况。
胸部查体
观察患者胸部的外形、呼吸运动 等，以发现可能存在的胸部疾病 。
辅助检查
肺功能检查
01
通过检查患者的肺活量、呼气流量等指标，评估肺部功能状态
。
胸部X线或CT检查
02
可发现肺部结构异常、病变等，为慢性咳嗽的诊断提供重要依
咳嗽症状的对症治疗
镇咳药
如中枢性镇咳药，适用于 剧烈干咳患者。
祛痰药
对于咳嗽伴有咳痰的患者 ，可采用祛痰药促进痰液 排出。
支气管扩张剂
对于支气管痉挛引起的咳 嗽，可使用支气管扩张剂 缓解症状。
心理干预与行为治疗
心理疏导
对于因焦虑、紧张等心理因素加重咳 嗽的患者，需进行心理疏导。
行为治疗
引导患者纠正不良生活习惯，如戒烟 、避免接触过敏原等。
慢性咳嗽的影响
生活质量下降
长期咳嗽会影响患者的日常生活 和工作，导致疲劳、失眠、焦虑
等问题，从而降低生活质量。
社交障碍
慢性咳嗽患者在与他人交往时， 可能因咳嗽症状而产生自卑、尴
尬等心理，影响社交活动。
慢性咳嗽诊治指南
慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽是一种持续时间超过8周的咳嗽，常见的原因包括慢性支气管炎、鼻窦炎、心源性咳嗽等。
然而，对于慢性咳嗽的治疗方法和指南仍然存在争议。
以下是一些常用的慢性咳嗽的诊治指南。
一、诊断1.首先，医生需要详细询问患者的病史和症状，包括咳嗽的持续时间、频率、性质等。
同时，医生还需要了解患者的家族史、药物史和环境暴露史等。
2.然后，医生需要进行体格检查，包括喉咙、肺部、心脏等的检查。
此外，还需要进行必要的实验室检查，如血常规、血生化、胸部X光等。
3.如果上述检查未能明确慢性咳嗽的原因，可能需要进行其他进一步的检查，如支气管镜检查、胸部CT等。
二、治疗1.针对原发病的治疗：如果慢性咳嗽的原因是其他基础疾病所导致，比如慢性支气管炎、鼻窦炎等，就需要针对原发病进行治疗。
2.避免诱因的治疗：如果慢性咳嗽的原因是环境因素所致，如吸烟、污染等，那么需要避免这些诱因。
3.咳嗽抑制剂的应用：咳嗽抑制剂是一种能够减少咳嗽的药物，可以缓解慢性咳嗽的症状。
在使用咳嗽抑制剂之前，建议根据咳嗽的性质和病因来选择合适的药物。
三、药物治疗1.糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物是一种常用的抗炎药物，能够减轻炎症反应，对于慢性咳嗽的治疗具有一定的效果。
但是，糖皮质激素类药物的使用需要谨慎，因为长期使用可能会产生一系列严重的副作用。
2.气道扩张剂：气道扩张剂主要用于治疗由支气管痉挛引起的慢性咳嗽。
通过扩张支气管，能够改善气道通畅性，减少咳嗽的发生和程度。
3.山梨醇：山梨醇是一种抗过敏药物，具有抑制咳嗽反射的作用。
对于慢性咳嗽主要由过敏引起的患者，山梨醇可以起到一定的治疗效果。
四、非药物治疗1.合理调整生活方式：保持规律的生活作息，避免过度劳累和情绪激动。
此外，还应合理饮食，注意规律饮食，增加营养的摄入。
2.保持室内空气清洁：室内空气质量对于慢性咳嗽的治疗很重要。
要保持室内环境清洁，尽量减少室内的污染源。
总之，慢性咳嗽的诊治需要综合考虑患者的病史、症状以及必要的实验室检查，针对原发病进行治疗，并结合药物治疗和非药物治疗，才能达到较好的治疗效果。
各种慢性、反复发作及不明原因咳嗽患者心理状态对医生诊疗过程中的影响---中国基层咳嗽论坛万里行贾晓周
各种慢性、反复发作及不明原因咳嗽患者心理状态对医生诊疗过程中的影响---中国基层咳嗽论坛万里行贾
晓周
咳嗽患者具有病因复杂、发病率高，部分患者迁延不愈，严重影响了患者的身心状态，导致患者产生恐慌、焦虑、失去信心、，更多对家庭及工作等生活产生严重影响，特别是一部分慢性咳嗽患者如：支气管哮喘患者心理状态，慢阻肺患者心理状态，尘肺患者心理状态，包括肺结核及肺癌患者等等皆会产生干扰。
多数儿童患者由于咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、上起到咳嗽综合征等，也会影响患者进食及正常的活动及学习，导致部分患儿出现抑郁及焦躁临床症状。
医生作为一个特殊的个体，除了具有社会责任、家庭责任，还承担医疗工作重任，在从事医疗工作过程当中难免会由于繁重的工作、医患纠纷、医患矛盾、医疗技术等方面问题困扰其内心，导致医生出现工作情绪不佳、内心焦虑等心理问题。
下面是汉密尔顿抑郁量表，作为国际公认的临床抑郁症反馈表，应用于各阶层，现在针对从患者及义务人员出发，来针对性调整医患心理状态，来解决医患矛盾。
汉密尔顿抑郁量表(24项)。
慢性咳嗽的临床思维
UACS诊断标准
症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准：
1. 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 2. 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着
的感觉） 3. 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 4. 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 5. 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽
GER-C患者治疗后咳嗽积分的变化
5 4 3 2 1 0
0
日间积分 夜间积分
2
4
8
12
治疗时间(周)
四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管 炎，是慢性咳嗽的重要原因。
EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重 要原因。
肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常
收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg）
能量可达125焦耳
心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症
咳嗽的分类
性质：
➢干咳 ➢湿咳
时间：
➢急性：<3周；普通感冒？急性支气管炎？ ➢亚急性： 3-8周 ➢慢性：≥8周, 唯一或主要症状，胸部X线检查
无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果
• 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆 性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）
• 2、持续慢性咳嗽 • 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 • 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因
CVA的重要特征：夜间咳嗽
不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率
慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维
慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维咳嗽作为一种重要的防御机制,能清除呼吸道的分泌物,排出吸入的致病物及异物;从生理功能角度看,咳嗽是有益的;因此,抑制咳嗽反射可能是有害甚至是致命的;但当咳嗽频繁时,便成为一种症状,影响患者的呼吸、睡眠和日常工作;慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一,是指咳嗽症状持续3周以上者;下面从思维基础和思维要点两个方面阐述其鉴别诊断的要点;一、思维基础1．咳嗽的发生机制：分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感受器受刺激后,通过舌咽、迷走神经传人咳嗽中枢,然后发出冲动通过喉返神经、膈神经和脊神经传出,作用于呼气肌、膈肌和气管平滑肌,先深吸气,然后在关闭声门的情况下呼气肌收缩,使肺泡内压逐渐升高,突然声门开放,高速气流由声门冲出即产生咳嗽;引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等;2．引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现：许多疾病均可引起慢性咳嗽,不同疾病的临床表现有所不同,应熟悉其特征,如患者感觉有东西滴入喉咙,需要清嗓子,喉痒,鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后滴流综合征PNDS的可能;伴有气道高反应的慢性咳嗽患者,平喘治疗后症状能缓解,要考虑咳嗽变异型哮喘;咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛等症状要考虑食管反流性疾病;慢性咳嗽、咳痰每年超过3个月,持续2年以上者要考虑慢性支气管炎;反复咳嗽、咳大量脓痰,或伴咯血者须考虑支气管扩张症;3．咳嗽特点1起病急缓和病程长短：急性咳嗽病程短到几天,长则几周,多见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长,可达数月、数年,多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等;2咳嗽发生的时间：晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；夜间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管气管瘘；体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等;3咳嗽的性质：短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽,多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管；咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中；百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声;4痰量多少：引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等;5痰的颜色和性质：白黏痰见于支气管炎；脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘；铁锈色痰见于大叶性肺炎；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌绿脓杆菌感染；血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病；灰色或黑色痰见于尘肺;4．伴随症状和体征1伴随症状：高热见于肺脓肿等,低热见于肺结核等;胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等;大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等;呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等;2伴随体征：消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等；气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维化;咽、喉充血见于咽喉炎;上腔静脉阻塞征见于肺癌纵隔淋巴结肿大;锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核;肺脏检查可发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征;弥漫性干湿哕音见于慢性支气管炎;局限性肺上部湿性哕音,提示肺结核,局限性下肺野持续存在中等量湿性哕音,提示支气管扩张；局限性喘鸣音,提示肺癌可能;两肺哮鸣音,提示支气管哮喘或喘息型支气管炎;心脏检查发现心脏扩大、奔马律,提示心力衰竭;杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等;5．相关病史1年龄和性别：幼年或年轻发病,考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等;老年人应考虑慢性支气管炎和肺癌;女性考虑结缔组织疾病引起肺部病变的可能;2既往史：有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史,这些病是引起咳嗽的常见原因；有无心脏病病史,咳嗽是心力衰竭的早期症状之一;有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤的病史,结缔组织疾病和尿毒症可引起肺受累；肿瘤可转移至肺;有无过敏性疾病史,过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽;3生活和工作环境：长期粉尘接触者,应考虑尘肺；接触有毒、有害气体者,慢性咳嗽可能与工作环境有关;有无吸烟史;家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关;初入高原或登山者出现咳嗽,应注意高山病;4接受何种治疗措施：应用血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽;应用细胞毒性药物博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等和非细胞毒性药物呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等可引起药物性肺损害;胸部放射治疗者,应考虑放射性肺炎;6．必要的实验室检查项目：胸部x线透视和摄片可发现有无肺部疾病及其部位、范围与形态,有时也可凭籍胸片确定其性质,如肺结核、肺脓肿、肺癌、肺囊肿等;7．酌情选择的检查项目：疑为支气管扩张者应做胸部高分辨CT或支气管造影;为明确肺部感染的病原体,应作痰液检查如结核杆菌涂片或培养,普通细菌培养,痰中找阿米巴滋养体,痰中找卫氏并殖吸虫卵等;疑为肺癌者应痰中找脱落的癌细胞,纤维支气管镜检查,胸部CT等;疑为喉炎或喉癌,应作喉镜检查;胸腔积液或胸膜病变者,应抽胸水作有关检查、胸膜活检或胸腔镜检查;为明确有无阻塞性肺疾病,应作肺功能测定;疑有胃食管反流性疾病应作24 h食管pH监测;疑有鼻后滴流综合征,应作耳鼻喉科和咽喉镜检查、鼻窦x线摄片或CT检查;疑有咳嗽变异型哮喘,应作气道反应性的测定、过敏原皮试和IgE定量测定;二、思维要点1．咳嗽是否有病理意义：正常人的气道分泌物大部分被咽下,只有一小部分经咳嗽排出体外;因此,偶尔的咳嗽并不引起注意,也不感到不适;在精神紧张或窘迫时有些人会有意识地通过咳嗽来排除,也有人有习惯性咳嗽动作理意义;2．引起咳嗽的病变部位和性质：咳嗽可因在耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜、肺及其他内脏等部位痫变而产生,故上述部位的各种刺激皆可导致咳嗽的发生,应仔细鉴别,力求明确;从上呼吸道疾病分析：①短促的刺激性干咳,或有咽喉痛或声嘶,尤其是教师、演员等,要考虑咽喉炎;②活动性肺结核,咳嗽伴发声嘶或失音,要考喉结核可能;从支气管疾病分析：①长期反复咳嗽、咳大量脓臭痰、反复咯血,查体肺部有固定的湿哕音,或有杵状指,x线有卷发样改变,要考虑支气管扩张的可能,进一步作胸部高分辨CT检查;②有刺激性干咳、痰血,男性吸烟者,要考虑支气管肺癌的可能,进一步作肺CT、脱落细胞学检查和纤维支气管镜检查明确;③间断发作性喘息,双肺可闻哮鸣音,有过敏史,要考虑支气管哮喘的可能;从肺部疾病分析：①发热、咳嗽、咳大量脓臭痰,发热,x线胸片空洞及液平,周围血白细胞总数增高,要考虑肺脓肿;②干咳,进行性加重的呼吸困难,听诊有Velcro啰音,x线示弥漫性双肺网格状小结节阴影,血气示低氧血症,肺功能为限制性通气功能障碍,要考虑弥漫性肺间质纤维化;③低热,汗,咳嗽,痰少量,或带血丝,要考虑肺结核;从胸膜病变分析：①干咳,胸闷痛,患侧胸膜擦音,要考虑干性胸膜炎;②干咳、胸闷、气急,查气管向健侧移位或一侧呼吸音减低,叩诊浊音或音,要考虑胸腔积液;从心脏疾病分析：阵发性咳嗽常于夜间发生,坐位或立位时可减轻、活动后明显气急和胸闷、睡觉高枕卧位、夜间有阵发性呼吸困难,要考虑慢性心力衰竭;从纵隔疾病分析：阵发性干咳,咳嗽带金属音,晨起体位改变时咳嗽加剧,考虑纵隔肿瘤;3．是否多因素引起：慢性咳嗽可能由几种疾病引起,多中心前瞻性研究结果显示慢性咳嗽32％～82％为单因素所致,18％一62％为多因素引起;4．几种容易漏诊的引起慢性咳嗽的病因1咳嗽变异型哮喘：伴有气道高反应的慢性咳嗽患者,平喘治疗后症状能缓解,要考虑咳嗽变异型哮喘;支气管舒张试验阳性,支气管激发试验阳性或吸入皮质激素治疗有效是诊断咳嗽变异型哮喘的重要方法;2鼻后滴流综合征：PNDS的诊断主要根据患者所述的症状如感觉有东西滴入喉咙,需要清嗓子,喉痒,鼻充血和流涕,患者有时主诉声嘶,说话能引起咳嗽;结合鼻咽部检查和x线征象以及治疗的效果作出诊断;3食管反流性疾病：胃食管反流是慢性咳嗽常见原因之一;在有烧心、反酸、吞咽困难、吞咽痛和胸骨后痛症状的病人中,24 h食道pH监测不仅能显示反流,而且能明确咳嗽与反流之问的关系,结合针对性治疗后咳嗽改善可作出诊断;4气道阻塞：支气管腔被异物、肿瘤等阻塞可引起咳嗽,纤维支气管镜检查可发现病变;5药物：服用血管紧张素转化酶抑制剂可引起咳嗽,停药后咳嗽停止;应用细胞毒性药物博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等和非细胞毒性药物呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等,可引起药物性肺损害而出现咳嗽;参考文献：1 Pratter MR,Bartter T,Akers S,et a1．An algorithmic approach to chronic cough．Ann Intern Med．1993；119：977～9832Irwin RS,Boulet LP,Cloutier MM,et a1．Managing cough as a defense mechanism an d as a symptom．Chest．1998；114：133s一181s3蔡映云．咳嗽．见：张希德,主编．内科临床思维．北京：科学出版社,2000；7～94许文兵．慢性咳嗽诊断的进展．见：蔡柏蔷,主编．呼吸内科学．北京：中国协和医科大学出版社,2000；1～12。
咳痰三联疗法-贾晓周
咳痰三联疗法在临床的应用中国基层咳嗽论坛万里行贾晓周一、什么是痰？痰是呼吸道受到刺激分泌的液体，也叫痰液，成分包含粘液、异物、病原微生物，各种炎症细胞、坏死脱落的粘膜上皮细胞等。
清蛋白是主要来自血液，而粘液细胞分泌糖蛋白，浆液细胞分泌抗微生物蛋白(如溶酶体和铁传递蛋白)和蛋白酶抑制剂。
由信号分子(即神经递质)激活细胞表面的受体，进而激活导致细胞内钙升高的信号转导通路，其结果是发生分泌颗粒的胞吐作用。
在颗粒释放后，粘蛋白通过细胞内的缠绕形成聚合体凝胶。
浆液细胞产物和来自血液的分子与粘蛋白相互作用以调节凝胶的粘滞度。
粘液与上皮纤毛的机械性活动相结合，起着转送带样作用，以每分钟10~20μm的速度将气道中的污物运出。
痰液的粘稠度增加主要是由于痰中的酸性糖蛋白含量增加有关，这是由于糖蛋白分子依靠不同的键(如二硫键、氢键等)交叉联接在一起，形成一种凝胶网。
痰液含有电解质，其中Ca2+含量高，可以增加粘稠度。
呼吸道感染时，由于大量炎症细胞的核破坏而产生的DNA 亦使痰液的粘稠度显著提高，形成所谓脓痰，不易排出。
痰的pH也影响其粘稠度，酸性液体中痰的粘稠度增加，而碱性液体中痰的粘稠度降低。
二、痰在临床常见的问题有哪些？1、痰液与感染或者非感染性疾病的关系。
2、痰量的多少及存在部位的关系。
3、痰液的粘稠度分级对患者及临床的影响。
4、痰液与年龄因素、患者肺功能情况、纤毛运动能力情况的关系。
三、咳痰三联疗法简介临床医生习惯性应用单一应用排痰药物，或者雾化排痰等处理方式，在实际处理很多患者过程当中，遇到困难，例如患者病程长，疗效不佳，而束手无策。
咳痰三联疗法旨在常规抗感染、吸氧、平喘、补液等临床基础上，综合运用对痰的了解，以及借鉴先进的排痰理念，对患者进行更安全高效的临床处理。
第一、雾化吸入法应用目前临床应用于雾化粘液溶解剂按照国际推荐处理方式：高渗盐雾化、吸入性乙酰半胱氨酸雾化、盐酸氨溴索雾化。
其中高渗盐作为新型诱导痰疗法应用于临床，其优势在于高渗盐具有快速诱导痰液排除，恢复纤毛摆动功能，并且可以联合支气管扩张剂及平喘类药物应用于临床，老年及婴幼儿皆可应用。
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AC
EB
CVA
R/S
GERC
Caus e s
赖克方,等.广州呼研所2004
咳嗽变异型哮喘的诊断
1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2. 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验
阳性或PEF日间变异率>20%。 3. 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4. 排除其它原因诱发的慢性咳嗽。
一、上气道咳嗽综合征 （UACS） 或鼻后滴漏综合征（PNDs）
鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部 疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声 门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最 常见的慢性咳嗽原因之一。
UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包 括有局部刺激、炎症介质等因素。
GERC的临床特征
以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸
闷等）少见 可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）
GERC的诊断思维
是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。
病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。
诊断方法
食道内窥镜检
感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难堪 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%
赖克方,等.广州呼研所吸2006
慢性咳嗽的相关指南
Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom（作为保护机制与临床症 状的咳嗽的处理）, ACCP Chest 1998.
慢性咳嗽的病因分类
按解剖位置分类
➢上呼吸道疾病 ➢下呼吸道疾病 ➢非呼吸道疾病
不明原因慢性咳嗽的常见病因
上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽(GERC) 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染
部或口咽部粘液附着 6. 排除其他咳嗽的原因 7. 针对性治疗有效
UACS的治疗
常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔 激素喷剂
鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间
二、咳嗽变异型哮喘（CVA）
以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式：
注：
ACEI：血管紧张素 转换酶抑制剂；
CVA：咳嗽变异型 哮喘；
PNDs：鼻后滴流综 合征(鼻炎/副鼻 窦炎)；
EB：嗜酸细胞性支 气管炎；
IgE:免疫球蛋白E； SPT：过敏原皮试， GER：胃食管反流； AC：变应性咳嗽
无效
针对性治疗
有效
慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难
病史与症状特点：特异性40％～80％ 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关
咳嗽时间<3周 咳嗽时间3－8周
咳嗽时间≥8周
急性咳嗽
• 感冒 • 急性支气管炎 • 急性鼻窦炎 • 过敏性鼻炎 • 支气管哮喘
亚急性咳嗽
• 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽)
• 细菌性鼻窦炎 • 支气管哮喘
X线胸片检查
有明确病变
无明确病变
• 肺炎 • 肺结核 • 肺癌 • 慢性阻塞性肺疾病 • 其它
• 咳嗽变异型哮喘 • 鼻后滴流综合征 • 嗜酸粒细胞性支气管炎 • 胃食管返流性咳嗽 • 支气管扩张 • 支气管内膜结核 • 变应性咳嗽 • 心理性咳嗽
重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行
慢性咳嗽的诊治现状
大量的误诊误治
➢ 如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎 ➢ 反复各种检查 ➢ 大量抗生素
严重影响生活质量 特殊的病因分布
慢性咳嗽诊治现状调查
询问病史（包括用药）
X线胸片 肺功能+组胺激发试验
体格检查 诱导痰
可疑诊断
EB
CVA
选择检查
鼻窦片 鼻咽镜
PNDs
24小时食道 PH值测定
GER
纤支镜 高分辨率CT 其它
无效
特异性治疗
有效
明确诊断
咳 嗽 病 因 诊 断 流 程
初诊
患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医
临床评估
咳嗽已持续多 长时间？
除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现
鼻/鼻窦/咽喉部检查发现
左侧中鼻道积脓
喉咽部后壁呈鹅软石样观
鼻/鼻窦/咽喉部检查发现
粘膜增厚或液平
现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常 诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查
Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991–997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640–647
咳嗽诊疗诊疗指南及临床思 维
概况
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50%
唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10
％～38％
咳嗽的诊断与治疗理念
克服习惯思维局限 合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效
食道吞钡
食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测
食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法
钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限
GERC的诊断思维
食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为 有效的方法
❖ 诊断GERD最敏感、最特异的方法
➢ 敏感性89%，特异性100%
慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程
询问病史 体格检查
是
是否服用ACEI
明显病变
否
X线胸片
停用ACEI
无明显病变
通气功能+激发试验，诱导痰检查
可疑诊断
CVA
PNDs E B
其它
无效
针对性治疗
有效
选择性检查
明确诊断
鼻窦片鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT IgE SPT、
IgE
PNDs
GER
AC 其它
UACS诊断标准
症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以 不一致
总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准：
1. 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 2. 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及
粘液附着的感觉） 3. 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 4. 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 5. 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽
平均年龄是 43.3(14～85)岁 平均患病时间 3年(2个月～ 40年) 平均就诊医疗机构数 2.67 ～ 15 平均就诊达次数 18 ～ 100 胸片检查 100% 曾诊为"慢支"、"支气管炎"或"慢性咽炎" 76% 曾用抗生素治疗 92%
赖克方,等.广州呼研所吸2006
慢性咳嗽对生活质量的影响
1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、 季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）
2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因
CVA的重要特征：夜间咳嗽
90
80
70
60
%
50 40
30
20
10
0
不同咳嗽病因夜8 7间咳嗽发生率
Demeester积分
24h食道pH值监测与评分
食道pH值监测正常值
正常人Demeester积分＜14.72
国内＜12.70
同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数 (SAP)
正常人SAP＜75%
显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果
急性咳嗽 ＜3周
亚急性咳嗽 3-8周
慢性咳嗽 ≥8周ຫໍສະໝຸດ 急性咳嗽的病因普通感冒
最常见
急性气管-支气管炎
急性鼻窦炎
过敏性鼻炎
慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘
其它
亚急性咳嗽的病因
最常见的原因为 －感冒后咳嗽 －细菌性鼻窦炎 －哮喘
感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽 仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽
Irwins, Am Rev Respir Dis 1990
❖ 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系
钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价 值有限
24h食道pH值监测与评分
24h食管pH<4的反流次数 反流时间>5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH<4的时间占监测时间的百分比
剧烈咳嗽
300mmHg以上 的胸内压
高达280m/s或 500里/小时 （85％声速） 的气流速率
收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg）
能量可达125焦耳
心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症
咳嗽的分类
性质：
➢干咳 ➢湿咳
时间：
➢急性：<3周；普通感冒？急性支气管炎？ ➢亚急性： 3-8周 ➢慢性：≥8周, 唯一或主要症状，胸部X线检查无明