心脏瓣膜置换术导致左心室后壁破裂法医学鉴定陈述意见

【提要】患者因患“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（重度）并返流（中度））”等，在北京某某医院行“二尖瓣置换术”，术中导致患者心脏左心室后壁破裂死亡。

本陈述意见详细论述了医院在该医疗行为中存在的过错，以及医疗行为之间存在完全的因果关系。

xx律师韩某某等诉北京某某医院医疗损害责任纠纷案件法医学xxxx意见（患方）尊敬的鉴定专家：患方认为，北京某某医院在实施手术时，操作不当，致使患者心脏左室后壁破裂，救治无效死亡。

某某医院的医疗行为存在严重过错，亓秀恒死亡系被告某某医院的医疗行为所致，两者之间存在完全的因果关系。

事实和理由如下。

一、左心室后壁破裂的事实证实，是医生手术操作严重不负责任，导致左心室后壁破裂、大出血死亡的严重后果。

1、损伤了二尖瓣环,如切除过多钙化组织时损伤二尖瓣瓣环；2、置入过大的人工瓣；3、缝合线过深损伤心肌；4、人为的心脏按摩等造成心肌撕裂。

5、过多切除瓣下结构或切除瓣叶的过程中过度牵拉瓣下结构导致乳头肌附着部位的心肌损伤；6、人为的损伤,如器具性损伤或生物瓣瓣架损伤等。

心外科专家普遍认为，采取以下措施，是防止心室后壁破裂的关键：1、术中尽可能保留完整或部分二尖瓣后叶,适当切除二尖瓣瓣环上的钙化组织，维持二尖瓣瓣环的完整性,以维持二尖瓣对左心室后壁的支持和悬吊功能，避免人为的心肌受损。

2、选择合适的人工瓣,选择瓣膜时，应选择比测瓣器测定的结果小一个型号的机械瓣为宜，不能过大。

3、在切除瓣膜时不要过分牵拉以免造成乳头肌根部的损伤;4、心内操作必须轻柔，避免心室壁受到各种机械性的损伤；5、采用左房减压引流，可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁损伤。

6、心脏复苏时尽可能避免挤压心脏，回输机血时不能过快，加强左室引流，防止心脏过度膨胀。

……”本案手术的操作医生是李某某医生，我们也查到了李某某医生与他人合写的一篇论文，刊登在《中华胸心血管外科杂志》200某年某月第19卷第5期的文章。

李某某医生在这篇文章中，也指出：“避免过分牵拉、损伤瓣环,置换大型号机械瓣,术后排气过度抬高心脏、部分或全部保留二尖瓣后瓣有助于预防左室后壁破裂。

”但从某某医院的手术记录中，没有关于医生是严格遵循这些医疗常规操作的记录。

而且从手术记录中得出一个相反的事实，就是违反了这些基本的医疗规范。

二、某某医院的手术记录过于简单，无法证明某某医院的医疗行为符合医疗常规。

手术过程是只有医护人员与被实施手术者在场的情况下实施的，且被实施手术者处于任凭医生处置的状态。

医疗行为是否符合医疗规范，只能由病历等资料来证实。

但某某医院制作的病历材料，无法证实医疗行为符合医疗规范。

如手术记录中关于去除二尖瓣的操作过程，只有“去除病变的二尖瓣”这一句话。

医生是如何去除的？是否遵循了医疗常规，无法从病历中得出结论。

中华医学会编著的《临床技术操作规范〃心血管外科学分册》——第41章.二尖瓣膜疾病，第142页【操作方法及程序】——1、二尖瓣替换术——（4）、病变瓣膜的切除，是这样记载的：“于二尖瓣瓣环的中点，相当于12点或1点的位置距二尖瓣下方2mm处做一切口，再将切口向左右扩大。

……”规范中有108个字来说明如何去除病变的二尖瓣过程，而某某医院病历手术记录中，只有8个字。

不仅是去除二尖瓣的过程，整个手术记录都是这样的简单，让人无法知道，医生到底是如何实施的手术。

某某医院的病历无法证实他们做到了普遍遵循的以下医疗常规——1、术中尽可能保留完整或部分二尖瓣后叶；2、选择合适的人工瓣；3、在切除瓣膜时没有过分牵拉以免造成乳头肌根部的损伤;4、心内操作轻柔；5、采用了左房减压引流；6、心脏复苏时避免挤压心脏，回输机血时没有过快，没有使心脏过度膨胀等等。

某某医院去除病变的二尖瓣过程，是否有破坏瓣环完整性、左室几何形态和结构完整性，从而导致了左室破裂？病历中无法回答这个问题。

根据证据法原理，病历材料是某某医院制作，并由某某医院保管控制，在病历材料无法证实某某医院的医疗行为符合医疗规范时，就应当依法做出对某某医院不利的认定。

三、手术记录证实，存在选择人工瓣膜型号过大的严重错误。

前面已经阐述了，选择人工瓣膜型号应遵循“宁小勿大”的原则。

患者是二尖瓣狭窄（重度）。

虽然我们复印的病历中没有关于患者体重的记载（没有记载本身就是错误），询问患者亲属告知，患者体重不足50kg。

某某医院却恰恰做出了相反的操作，“置以27#生物瓣”。

在出现左心室后壁破裂后，医生又匆忙拆除27#瓣膜，“再次置以25#机械瓣”。

某某医院的行为本身，已经证实了在先置入27#瓣膜过大的事实，而置入过大的瓣膜正是导致左心室后壁破裂的重要原因。

四、病历资料彩超报告证实，某某医院关于“左心室后壁破裂系自身疾病所致”的观点是错误的。

双房扩大、左房为著，余各心腔正常，说明左室的运动和形态正常。

某某医院自己做出的彩超客观结果，反驳了某某医院关于“左心室后壁破裂系自身疾病所致”的观点，只不过是推脱责任的苍白说辞。

五、医院对左心室后壁破裂这一致命严重后果，手术前缺乏预见，手术中没有尽到应尽的注意义务，依法应当承担全部赔偿责任。

1、术前没有告知心室后壁破裂，某某医院对该并发症的发生没有预见。

在术前由患方签字的《某某医院手术自愿书》中，某某医院罗列了23项可能发生的风险，但惟独没有“左心室后壁破裂”。

而且，患方出于对生命的尊重和敬畏，对亲人的关心，反复询问手术风险，来医生的回答是，这是一种很成熟的手术，不会有问题。

这说明，对该并发症的发生，某某医院没有预见。

2、因为没有预见，所以就不可能采取预防措施。

只有预见到了，才可能采取相应的措施去避免。

某某医院没有预见到，所以就不可能采取相应的预防该并发症发生的措施。

整个手术记录中，看不出某某医院采取了任何一项防止该并发症发生的措施。

六、某某医院的行为，是导致患者死亡的全部原因，两者之间存在完全的因果关系，医院要承担全部责任。

在确定责任比例时，根据法律规定和司法鉴定原理，只有在双方都有过错，或者有两个以上的因果关系时，才可以确定不承担全部责任。

但本案中，患方没有任何过错，导致左心室后壁破裂的原因只有一个，就是手术行为。

1患方没有过错，过错完全在医院一方，不存在某某医院减轻责任的理由。

患者躺倒手术台上后，就成了任凭医生处置的医疗对象。

术前术后，患方一切都配合服从医生的安排，完善各项检查，及时缴纳费用。

患方没有任何过错。

2、医疗行为是导致左心室后壁破裂的唯一原因。

左心室后壁破裂是手术的机械损伤所导致，与某某医院所称的自身疾病没有关系。

患者所患的二尖瓣狭窄等疾病，都不会导致左心室后壁破裂。

3、本案更不存在免除某某医院赔偿责任的任何事由。

在整个损害事件发生过程中，不是受害人故意造成了损害，不是第三人造成了损害，不是不可抗力造成了损害，不是正当防卫或者紧急避险造成了损害。

没有一点减轻或者免除某某医院赔偿责任的任何理由。

4、在调解阶段医调委也认为医院应负主要责任，主刀医生来医生也写下了五元元的欠条。

在调解阶段，医调委也认为医院应当承担主要责任，只是因为医院只同意赔偿18.4万元，而没有达成调解协议。

来医生也写下了5万元的欠条。

这些事实证实，某某医院自己也认可应承担责任。

而在法院审理阶段答辩中，又提出不承担任何责任，显然前后自相矛盾，某某医院作为一家有影响的单位，这种前后不一的做法让患方无法接受，无法理解。

七、某某医院关于损害是并发症要减轻责任的理由没有任何依据。

并发症是一个医学名词，并不是法律概念。

是否承担责任，不是看是否属于并发症，而是看是否存在过错，是否有违反医疗规范的行为，是否有损害后果，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系。

没有任何一个法律规定，因为是并发症就减轻或免除医院的赔偿责任。

比较保守的《医疗事故处理条例》中，也没有规定因为并发症要减轻或者免除责任的任何条文。

即使在上世纪八十年代制定的《医疗事故处理办法》中，也仅仅是规定了“出现难以避免的并发症的，不属于医疗事故”。

即使按照已经作废的《医疗事故处理办法》的思路来衡量，本病例的并发症并非难以避免，而是稍加注意就可避免，是这个专业的绝大多数医生都不会发生的。

从法医学鉴定的思维方式来说，发生并发症，首先考虑的是承担责任，然后再考虑是否存尽到了全部的注意义务，采取了应尽的措施。

要衡量医院是否已经预见到了该并发症的可能发生，是否采取了预防并发症发生的措施，在实施手术的过程中是否采取了避免并发症发生的方法，是否有不当操作的过错，以及发生并发症后，采取针对并发症的措施是否及时得当。

无论那一个环节没有做到没有做好，就不减轻更不能免除医院的责任，医院就要承担全部责任。

综上所述，某某医院在对患者实施手术中，违反医疗规范，没有尽到应有的注意义务，导致了患者左心室后壁破裂、死亡的严重后果，除了医疗行为以外，不存在其他原因，某某医院应当承担全部责任。

以上意见，请专家予以充分考虑。

代理人刘昭彦律师二〇一二年五月二十一日刘昭彦律师参考资料（附后）1、中华医学会编著，《临床技术操作规范·心血管外科学杂志》，P142-144。

2、徐骏等《瓣膜置换术后左心室破裂的临床分析》，实用医学杂志，2006年第22卷第20期，P2381-2383.3、戚晓通等《二尖瓣置换术后左心室破裂》，国际心血管病杂志，2009年3月底36卷第2期，P81-83。

4、张怀军等《二尖瓣置换术后左心室破裂》，中国循环杂志，2002年10月第17期，总第117期。

P386-388。

5、范钦明等《二尖瓣置换术后左心室破裂3例分析》，中国误诊学杂志，2006年9月第6卷第17期，P3445-3446。

6、麦明杰等《二尖瓣置换术后左心室破裂的临床分析》，广东医学，2011年6月第32卷第12期，P1548-1550。

7、李某某等《瓣膜置换术后早期死亡原因分析》，中华胸心血管外科杂志……。