xxxx入院证模版
医院入院证(模版)
住院科别
住院号
住院床号
疗费式医付方
1、城镇职工基本医疗保险口2、城镇居民基本医疗保险口
3、新型农村合作医疗保险口4、商业医疗保险口
5、贫困救助口6、全公费我（们）已经充分理解，同时保证我（或患者）的基本信息内容真实、可靠，并同意承担相应责任。
入院证
给证日期
20年月日时分
门诊科室
姓名
性别：
年龄：
出生日期
年月日
籍贯
民族：
职业：
婚姻状况
身份证号
联系电话
常住地或工作单位
邮政编码
户口地址
邮政编码
联系人
关系：
联系电话
损伤、中毒的外部原因：
药物过敏
L无口2.有口
过敏药物：
入院途径
口1急诊2门诊3其他医疗机构转入
入院时情况
□1危2急3一般
入院时间
20年月日时分
患者签字：或代理人签字：
20年月日
医师签名：
（单位盖章）
备注：
1、未加盖我院公章无效；2、涂改未）3、此证明不作为病员住院病情证明。
加盖我院公章无效；
入院证最新版
×××县医院
入院证
姓名：性别：出生日期年龄：科室：
入院途径：1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入
入院病情：1、濒危2、危重3、急症4、非急症
门（急）诊诊断：
预交押金：元医师：
年月日
患者基本信息确认（患者或家属填写）
姓名：性别：出生日期：
身份证号：民族：
职业：1、国家公务员2、专业技术人员3、职员4、企业管理人员5、工人
6、农民
7、学生
8、幼托儿童
9、散居儿童10、现役军人
11、自由职业者12、个体经营者13、无业人员14、退离休人员
15、其他（）
婚姻状况：1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他
医疗付费方式：1、职工医保2、居民医保3、贫困救助4、商业医疗保险
5、全公费
6、全自费
7、其他社会保险
8、其他
籍贯：
出生地：电话：
现住址：邮编：
户口地址：单位或学校：
联系人姓名：与患者关系：
联系人地址：联系人电话：
填表人：
住院号：第次住院会计：。
条据书信 住院证明模板
住院证明模板住院证明篇二:《住院证明样本》桐城市中医医院住院部编号:xx0-QR-YV-FS-000诊断证明书姓名：江道权诊疗卡号：H45676878性别：男年龄：38诊断日期：xx0917诊断：1.病史：反复发热、咳嗽45天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎其他：不适随诊。
医生签名：注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。
篇三:《住院诊断证明书模板》长沙年轮骨科医院篇四:《医院出院证明书(模版)》{住院证明模板}.{住院证明模板}.出院证明篇五:《xx医院出院诊断证明书》xx医院出院诊断证明书篇六:《住院证明》住院证明住院证明年级班级姓名年级班级姓名因原因因原因住院，住院时间从月日到住院，住院时间从月日到月日。
特此证明家长签字荆山外来工子弟学校年月日住院证明年级班级姓名因原因住院，住院时间从月日到月日。
特此证明家长签字荆山外来工子弟学校年月日住院证明年级班级姓名因原因住院，住院时间从月日到月特此证明家长签字荆山外来工子弟学校年月日月日。
特此证明家长签字荆山外来工子弟学校年月日住院证明年级班级姓名因原因住院，住院时间从月日到月日。
特此证明{住院证明模板}.家长签字荆山外来工子弟学校年月日住院证明年级班级姓名因原因{住院证明模板}.住院，住院时间从月日到月日。
特此证明家长签字荆山外来工子弟学校年月日篇七:《出院证明书(模板)》{住院证明模板}.篇八:《医保住院证明版本》{住院证明模板}.证明兹有我单位职工同志，现因患病于年月日在xx院住院治疗，该同志今年已缴纳职工医疗保险。
特此证明。
单位名称：年月日篇九:《入院证明》南充市中医医院入院证明篇十:《医院诊断证明书模板》内容仅供参考。
住院病人入院证
汶上县人民医院
住院病人入院证
科别患者姓名性别1.男2.女年龄岁（月）门诊诊断：1.
2．
3．
入院途径l.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入9.其他
上次住院号预交住院费
日期201 年____月____日医师签字（工号：）
以下信息由患者或家属如实填写（注意：填写错误可能会影响到您的报销！）
病人姓名性别1.男2.女出生日期年___月日出生地省市县籍贯省市国籍民族婚姻1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚9.其他职业11.国家公务员l3.专业技术人员17.职员2l.企业管理人员24.工人27．农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体70.无业80.退（离）休90.其他
身份证号
现住址省市____县（区）乡（镇.小区）村__号楼
电话
工作单位单位电话
联系人姓名关系地址
电话
参保类别l.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新农合 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7．全自费8.其他社会保险9.其他
医保（农合）证号
患方签字：
联系人“关系”：指联系人是患者的什么人。
从以下项目中选择填写：
1．配偶
2．子
3．女
4．孙子、孙女、外孙子、外孙女
5．父、母
6．祖父、祖母、外祖父、外祖母
7．兄、弟、姐、妹
8／9．其他
例如：联系人姓名李×关系子
注：您如果是新农合或医保患者，可以先看病、后交费。
入院证实用模板格式
精心整理****人民医院性年入院姓名职业别龄证婚姻详细地址或单位联系电身份证号话初步诊断住院科别病情□危□ 急□重□ 一般医生署名住院时间年月日付费方式□员工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□工伤□其它预交金额住院号住院处经办（签章）人精心整理精心整理住院病人须备注知敬爱的患者及家眷：您好！感谢您选择我院就医，我们会全力为您供给优良的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出可贵的建议和建议。
你在住院时期享有获取与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权益；享有知道自己病情和治疗方案的知情权，相应的决定权；您的人品尊严、隐私权、宗教崇奉、文化背景会获取尊敬，您的病情会遇到医院保密。
医院是拥有公益性质的机构，担负着为广大患者供给医疗服务的责任，为使您和其余患者以及医务人员的合法权益获取保障，保护医院正常诊断工作次序。
在您住院时期请您自觉恪守以下规定：1、您应向医务人员照实详细地供给您的健康状况，既往患过疾病及诊治经过，药物过敏史，近期能否到过传得病疫区等。
就诊时应当使用真切姓名，假如不使用真切姓名，你就放弃了真切姓名的权益，将由您自行承担由此引起的不良结果。
2、依据法律规定，在医疗活动中如需要进行特别检查、特别治疗、手术试验性医疗等状况时，应当由您和您的代理人签订赞同书。
为确实执行您知情赞同权实行保护性医疗举措，请您谨慎考虑，仔细签订知情赞同书等规范文书。
这些文书一经两方自发签订，就拥有了相应的法律效应，对您正确履行您的合法权益拥有重要意义。
3、当您身体出现不适状况（胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、浮躁、头晕等病情变化）及生活上需要获取帮助时，请您随时呼喊医务人员，我们实时为您供给医疗、护理服务。
4、病人在住院时期因自主行为如自伤、自杀造成的全部结果由病人及家眷担当全部责任。
5、查房、治疗时间请您不要走开病房，不得在病室内高声吵闹及从事其余娱乐活动。
6、住院时期未经医师赞同私自离院，如发买卖外由病员及家眷担当全部结果。
入院证最新版
×××县医院
入院证
姓名：性别：出生日期年龄：科室：
入院途径：1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入
入院病情：1、濒危2、危重3、急症4、非急症
门（急）诊诊断：
预交押金：元医师：
年月日
患者基本信息确认（患者或家属填写）
姓名：性别：出生日期：
身份证号：民族：
职业：1、国家公务员2、专业技术人员3、职员4、企业管理人员5、工人
6、农民
7、学生
8、幼托儿童
9、散居儿童10、现役军人
11、自由职业者12、个体经营者13、无业人员14、退离休人员
15、其他（）
婚姻状况：1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他
医疗付费方式：1、职工医保2、居民医保3、贫困救助4、商业医疗保险
5、全公费
6、全自费
7、其他社会保险
8、其他
籍贯：
出生地：电话：
现住址：邮编：
户口地址：单位或学校：
联系人姓名：与患者关系：
联系人地址：联系人电话：
填表人：
住院号：第次住院会计：。
入院证模板格式
精心整理
精心整理
****人民医院
院
精心整理住院病人须
知
尊敬的患者及家属：
您好！感谢您选择我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵的意见和建议。
你在住院期间享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权利；享有知道自己病情和治疗方案的知情权，相应的决定权；您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得尊重，您的病情会受到医院保密。
1
2
义。
3
4
5
6
7
8
9
床。
12、为保护其它患者及医护人员的权利，您应该遵守医院所制定的有关管理规定，自觉维护正常的医疗工作秩序。
违反上述规定引发的一切后果，须由您自行承担责任。
感谢您及家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！
如果你已知晓以上内容，请签字:。
医院入院证(模板)
我已阅读入院须知，对身份确认无误，以上信息已知晓，
并遵守执行，签字如下：
患者 家属
与患者关系
XXXX医院
普通 急诊
入院证
姓名：
身份证号：
医 单位：
现住址：
师 联系电话： 患者
家属
填 门诊诊断：
科别：
写 接诊时间：
预收金额：
性别：
年龄：
接诊医师：
年
月
日
时
元 （请开证医生确认病区有床位）
医疗付费方式： 1. 城镇职工医保
患
2. 城乡居民医保
3. 建档立卡贫困户 4. 铁路职工医保
者
5. 离保干部
就医环境，早日康复，我院全体医务人员将热忱为您服务！ 现将入院重要事项告知如下： 1. 患者凭身份证办理入院手续，确保身份信息正确，医
疗文书一旦生成无法更改，由此造成的后果个人承担。 2. 住院期间，请自觉遵守医院规章制度，入院后不得私
自外出。 3. 患者提出医生正常诊疗之外的检查或者治疗，产生的
费用医保部门不予报销。 4. 请遵守医院探视制度（详见各病区规定）。
பைடு நூலகம்
6. 军分区医保
填
7. 全自费
8. 其他
温馨提示：参保患者需在入院三日内办理登记手续，否则影
写
响报销。
患者签字：
住院 住院号： 处填 入院时间：
年
月
日
时
医生开具 入院证
安排床位入住
患者入院流程图
病人或家属持入院证
护理核 查信息
住院处交住院押金 办理住院手续
病区护理站
入院须知
尊敬的患者及家属： 您好！感谢您选择到我院就诊，为了让您能拥有良好的
医院入院证明书 (模板)
医院入院证明书 (模板)申请人信息
申请人姓名：[申请人姓名]
申请人性别：[申请人性别]
申请人年龄：[申请人年龄]
申请人住址：[申请人住址]
诊断信息
入院日期：[入院日期]
入院原因：[入院原因]
医生诊断：[医生诊断]
健康状况
申请人的健康状况需要特别关注，请按照以下要求进行治疗和
护理：
1. 定期服药：申请人需要按时服用医生开具的药物。
2. 饮食调理：申请人需要遵守医生给出的饮食建议，避免不适
合的食物。
3. 休息充足：申请人需要保持充足的休息时间，避免过度劳累。
就诊计划
根据医生建议，申请人将接受以下治疗和检查：
1. 治疗方案：[治疗方案]
2. 检查项目：[检查项目]
请尽快与医院预约治疗和检查时间，确保按计划进行。
附加说明
请申请人在入院时携带以下文件和物品：
1. 身份证或其他有效证件原件及复印件。
2. 医保卡或相关医疗保险证件。
3. 治疗所需的医疗器械或药物（如适用）。
联系方式
如有任何疑问或需要进一步协助，请联系以下医院负责人员：负责人姓名：[负责人姓名]
联系[联系电话]
以上内容仅供参考，请根据实际情况进行相应修改。
住院证明模板三篇
住院证明模板三篇住院证明模板1异地住院证明xx同学(性别)系我校学院班学生。
该生在校期间已参加大学生基本医疗保险。
该学生于xx年11月15被校医院确诊为xx，极具传染性。
由于学校无法提供单独的寝室，供其隔离治疗，故批准其回家治疗。
因其母亲在xx工作，为方便该同学住院治疗，其母亲要求他在xx人民医院住院治疗。
该同学于年月日至年月日在xx人民医院住院7天。
现已痊愈，需报销其住院治疗费用，特此证明。
望予以报销。
武汉xx大学xx学院年月日住院证明模板2证明有关单位：兹有我镇居xx，男，身份证号：xx，为我镇机关退休干部，现在贵单位住院治疗，情况属实，特此证明!xx办公室xx年12月26日住院证明模板3某某市某某中心医院入院证明患者姓名：_________性别：_________年龄：_________民族：_________住院号_________身份证号：__________________职业：_________婚姻：_________出生日期：___________家庭住址：___________________________________________________________ ________病情摘要及门诊诊疗情况：_______________________________________________________门诊诊断：___________________________________________________________ ________病情：一般、急、重病、危重(打勾)参保报销种类：1、新农合2、城镇职工医保3、城镇居民医保4、商业保险5、自费6、其他__________________入院注意事项(患者或家属填写)：①住院时需要您预交一定的住院押金;②入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果;③必要时，我们将请示上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗。
传染病(老年病)医院入院证
入院科室：传染科
住院号：
病人姓名：病人性别：病人年龄：
岁职业：婚姻状况：
工作单位：家庭住址：
身份证：
联系人：联系人关系：
联系人单位：联系人电话：
电话：
初步诊断:
入院科室：传染科
入院日期：
病情：危急重一般
医师签名：
医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗
4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费
他社会保险9.其他
7.全自费8.其
住院处（签章）
预交医药金额元
经办人：
传染病（老年病）医院入院证
入院科室：传染科
岁职业：婚姻状况：
工作单位：家庭住址：
身份证：
联系人：联系人关系：
联系人单位：联系人电话：
电话：
初步诊断:
入院科室：传染科
入院日期：
病情：危急重一般
医师签名：
医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗
4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费
他社会保险9.其他
7.全自费8.其
住院处（签章）
预交医药金额元
经办人：
住院证明模板
住院证明模板
尊敬的医院领导：
兹证明XXX（患者姓名）、XXX（患者身份证号码）、XXX（患者住院号）因患病需要住院治疗，经医院评估后确认需要住院治疗，并特此出具本证明。
一、患者基本情况。
姓名，XXX。
性别，XXX。
年龄，XXX。
身份证号码，XXX。
联系电话，XXX。
家庭住址，XXX。
二、住院诊断。
XXX（患者姓名）于XX年XX月XX日因XXX（疾病名称或症状）入院治疗，经XX科室医生诊断，确诊为XXX（疾病名称）。
三、治疗情况。
患者入院后，接受了XXX（治疗方式，如手术、药物治疗等）治疗，目前病情稳定，需要继续住院观察治疗。
四、住院证明。
特此证明，XXX（患者姓名）因病需要继续住院治疗，预计住院时间为XXX （具体天数），希望医院能够给予必要的支持和帮助。
五、其他。
特此证明，以便患者办理相关事宜，如请假、报销医药费等。
兹此证明，如有需要，请与本院联系。
特此证明。
医院名称，XXX。
联系电话，XXX。
医院地址，XXX。
日期，年月日。
以上为住院证明内容，如有需要请与本院联系。
出院证 入院证模板
入 院 证住院号：0000001509
姓名:李昕乐性别：女 年龄 2 岁 职业： 其他籍贯河南信阳
详细地址： 县 王岗 乡 （ 镇） 新村 村
临时意见： 支气管肺炎
处理意见： 住院治疗
来院住内科 病室 床位
科门诊医师： 王立华2017年 2 月19日
***医院
出 院 证住院号：0000001509
姓名：性别：女年龄：2岁 职业： 其他 籍贯： 河南信阳
出院诊断： 支气管肺炎
今后注意事项及建议：
1.合理饮食，加强护理；
2.不适随诊。
科门诊医师： 王立华2017年2月25日
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资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等
打造全网一站式需求
入院证模板
****人民医院入院证住院病人须知您好！感谢您选择我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵的意见和建议。
你在住院期间享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权利；享有知道自己病情和治疗方案的知情权，相应的决定权；您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得尊重，您的病情会受到医院保密。
医院是具有公益性质的机构，担负着为广大患者提供医疗服务的责任，为使您和其它患者以及医务人员的合法权益得到保障，维护医院正常诊疗工作秩序。
在您住院期间请您自觉遵守下列规定：1、您应向医务人员如实详尽地提供您的健康情况，既往患过疾病及诊治经过，药物过敏史，近期是否到过传染病疫区等。
就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，你就放弃了真实姓名的权利，将由您自行承担由此引发的不良后果。
2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术试验性医疗等情况时，应当由您和您的代理人签署同意书。
为切实履行您知情同意权实施保护性医疗措施，请您慎重考虑，认真签署知情同意书等规范文书。
这些文书一经双方自愿签署，就具有了相应的法律效应，对您正确行使您的合法权益具有重要意义。
3、当您身体出现不适情况（胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、烦躁、头晕等病情变化）及生活上需要获得帮助时，请您随时呼叫医务人员，我们及时为您提供医疗、护理服务。
4、病人在住院期间因自主行为如自伤、自杀造成的一切后果由病人及家属承担一切责任。
5、查房、治疗时间请您不要离开病房，不得在病室内大声喧哗及从事其它娱乐活动。
6、住院期间未经医师同意擅自离院，如发生意外由病员及家属承担一切后果。
7、住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其它治疗手段。
&为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉等大功率电器。
未经科室许可，请勿将家用电器带入病房使用。
9、患者个人的机密文件、现金、证件等贵重物品，请自行妥善保管，防止丢失。
入院证模板
人民医院入院证住院病人须知尊敬的患者及家属：您好感谢您选择我院就医,我们会尽力为您提供优质的医疗服务,并请您对我们的服务随时提出宝贵的意见和建议;你在住院期间享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权利；享有知道自己病情和治疗方案的知情权,相应的决定权；您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得尊重,您的病情会受到医院保密;医院是具有公益性质的机构,担负着为广大患者提供医疗服务的责任,为使您和其它患者以及医务人员的合法权益得到保障,维护医院正常诊疗工作秩序;在您住院期间请您自觉遵守下列规定：1、您应向医务人员如实详尽地提供您的健康情况,既往患过疾病及诊治经过,药物过敏史,近期是否到过传染病疫区等;就诊时应当使用真实姓名,如果不使用真实姓名,你就放弃了真实姓名的权利,将由您自行承担由此引发的不良后果;2、根据法律规定,在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术试验性医疗等情况时,应当由您和您的代理人签署同意书;为切实履行您知情同意权实施保护性医疗措施,请您慎重考虑,认真签署知情同意书等规范文书;这些文书一经双方自愿签署,就具有了相应的法律效应,对您正确行使您的合法权益具有重要意义;3、当您身体出现不适情况胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、烦躁、头晕等病情变化及生活上需要获得帮助时,请您随时呼叫医务人员,我们及时为您提供医疗、护理服务;4、病人在住院期间因自主行为如自伤、自杀造成的一切后果由病人及家属承担一切责任;5、查房、治疗时间请您不要离开病房,不得在病室内大声喧哗及从事其它娱乐活动;6、住院期间未经医师同意擅自离院,如发生意外由病员及家属承担一切后果;7、住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其它治疗手段;8、为确保安全,严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉等大功率电器;未经科室许可,请勿将家用电器带入病房使用;9、患者个人的机密文件、现金、证件等贵重物品,请自行妥善保管,防止丢失;10、患者及亲属应遵守医院规定的探视制度,未经主管医师同意患者不得将来探视的人员自行留宿或陪床;11、您不能要求医务人员提供虚假诊断及病假证明书;12、为保护其它患者及医护人员的权利,您应该遵守医院所制定的有关管理规定,自觉维护正常的医疗工作秩序;违反上述规定引发的一切后果,须由您自行承担责任;感谢您及家人对我们工作的支持与合作,祝您早日康复如果你已知晓以上内容,请签字:。
入院证格式
入院证格式文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）****人民医院入院Array证住院病人须知尊敬的患者及家属：您好！感谢您选择我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵的意见和建议。
你在住院期间享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权利；享有知道自己病情和治疗方案的知情权，相应的决定权；您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得尊重，您的病情会受到医院保密。
医院是具有公益性质的机构，担负着为广大患者提供医疗服务的责任，为使您和其它患者以及医务人员的合法权益得到保障，维护医院正常诊疗工作秩序。
在您住院期间请您自觉遵守下列规定：1、您应向医务人员如实详尽地提供您的健康情况，既往患过疾病及诊治经过，药物过敏史，近期是否到过传染病疫区等。
就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，你就放弃了真实姓名的权利，将由您自行承担由此引发的不良后果。
2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术试验性医疗等情况时，应当由您和您的代理人签署同意书。
为切实履行您知情同意权实施保护性医疗措施，请您慎重考虑，认真签署知情同意书等规范文书。
这些文书一经双方自愿签署，就具有了相应的法律效应，对您正确行使您的合法权益具有重要意义。
3、当您身体出现不适情况（胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、烦躁、头晕等病情变化）及生活上需要获得帮助时，请您随时呼叫医务人员，我们及时为您提供医疗、护理服务。
4、病人在住院期间因自主行为如自伤、自杀造成的一切后果由病人及家属承担一切责任。
5、查房、治疗时间请您不要离开病房，不得在病室内大声喧哗及从事其它娱乐活动。
6、住院期间未经医师同意擅自离院，如发生意外由病员及家属承担一切后果。
7、住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其它治疗手段。
8、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉等大功率电器。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXXXXXXXXX医院
入院证
患者姓名性别：1.男2.女入院科别病房
门（急）诊诊断
入院时情况：1.危2.急3.一般入院途径：1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.其他
预交费用元(人名币)
医师签名医师编码(盖章) 20 年月日
入院须知
尊敬的患者:请您在办理住院手续前,详细阅读以下内容：
1. 持患者本人身份证,医师开具的入院证和预交金办理入院手续。
办理入院手续后应即刻入住病房。
2.住院实行实名制,入院后姓名等个人信息无法更改。
患者必须如实填写个人相关资料,若用非实名制而造成的各种后果,医院不负任何责任。
若办理入院时不能提供患者身份证号码等个人信息,请在入院后24小时内带入院证(在病房向值班护士索取)到住院部补录完整。
否则影响您的诊治和费用报销等(如按国家规定,无身份证号码不能开具麻醉药品)。
请您对住院处打印的病人基本信息核对表进行核对,确认。
3.办理入院手续必须见到患者本人：急危重患者可先到病房,经电话核实后再办理入院手续。
4.住院部按规定收取预交金,请妥善保管预交金收据,出院时交回住院部,凭预交金收据办理出院手续。
以下信息由患者或家属如实填写：
患者姓名:性别: 1.男 2.女年龄:
出生日期:年___月日国籍：民族：
出生地:省（区.市）市县籍贯：省（区.市）市县身份证号码婚姻：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他
职业：1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理人员 5.工人
6.农民
7.学生
8.现役军人
9.自由职业者10.个体经营者11.无业人员
12.退（离）休人员13.民工14.教师15.保育员及保姆16.散居儿童（0-3岁）
17.托幼儿童（3-6岁）18.餐饮食品员19.商业服务20.公共场所服务员21.医务人
22.牧民23.渔民24.海员及长途驾驶员
现住址：省市____区（县）办事处（镇）街道（村）门牌号电话：邮编
户口地址：省市区（县）邮编：
工作单位及地址：单位电话：邮编：
联系人姓名：地址：电话：
与患者关系： 1.配偶 2.子 3.女 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女
5.父母
6.祖父母或外祖父母
7.兄、弟、姐、妹
8.其他
医疗付费方式：l.自费2.公费医疗 3.市医保（职工医保.居民医保.企业离休医保）4.省医保
5.医保灰名单
6.新农合
7.劳保
8.本院离休
9.本院职工10.离休11.大病统筹
12.异地医保13.工伤保险14.生育保险15. 商业保险16.其他
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住院号：
住院处(盖章)：
办理入院日期：
XXXXXXXXXX医院Array
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住院号: 住院次数: 医疗付款方式：
姓名: 性别: 出生日期: 年龄: 婚姻: 国籍: 民族:
职业: 籍贯:
身份证号: 出生地:
工作单位: 电话:
家庭住址:
户口地址: 邮编：
联系人姓名: 关系: 地址:
联系人电话: 入院途径:
入院日期: 入院科室:
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