病例讨论之急慢性肾衰
肾衰的病例讨论
紧急血液透析治疗
• 透析疗法是治疗高钾血症最有效的疗法。血液透析可有 效地调节电解质平衡，低钾或无钾透析液进行血液透析， 可以使血钾几乎在透析开始后即下降，l～2h后血钾几乎 均可恢复到正常。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但 容易引起钾丢失，导致低血钾，诱发严重心律失常，特 别是使用洋地黄药物患者。血液透析时采用含钾3．0～ 3．5mmol／L浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症 效果确切，可靠安全。高钾血症进行血液透析时，使用 碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液 可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血症，起更快治疗作 用。
护理措施
潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 •休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，
昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。 •维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入 液量。 •严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无 增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常， 若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高 于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充 血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高， 应怀疑体液过多。 •监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质 的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。 血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、 苋菜和薯类3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、 易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的 食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。
护理措施
营养失调：低于机体需要量 饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理
肾脏疾病的常见病例讨论和解决方案详述与分享
饮食调整：调整饮食结 构，减少盐分和蛋白质 的摄入，增加蔬菜和水
果的摄入
手术治疗：对于严重 的肾脏疾病，可能需
要进行手术治疗
生活方式调整：保持良 好的生活习惯，如戒烟、
限酒、适量运动等
治疗过程
药物治疗：使用抗炎、抗凝、降 压、降糖等药物，控制病情进展， 减轻症状。
治疗方案：根据肾脏疾病的类型和 严重程度，制定个性化的治疗方案， 包括药物治疗、手术治疗、饮食调 整等。
肾脏疾病症状
水肿：眼睑、面部、四肢等部位出现水肿
尿量变化：尿量减少或增多，尿色变深或变 浅
腰痛：腰部疼痛，可能伴有肾区叩击痛
高血压：血压升高，可能伴有头晕、头痛等 症状
贫血：面色苍白、乏力、心悸等贫血症状
恶心、呕吐：消化系统症状，可能与肾脏疾 病有关
肾脏疾病诊断方法
尿常规检查：检测尿液中的红细胞、白细胞、蛋白质等指标 血常规检查：检测血液中的红细胞、白细胞、血小板等指标 肾功能检查：检测血液中的肌酐、尿素氮、尿酸等指标 影像学检查：如B超、CT、MRI等，可以观察肾脏的大小、形态和结构 肾活检：通过手术方式获取肾脏组织样本，进行病理学检查
避免过量饮酒， 适量饮用咖啡和 茶
保持良好的饮食 习惯，定时定量， 避免暴饮暴食
适量运动
运动类型：有氧 运动、力量训练、 柔韧性训练等
运动强度：根据 个人体质和健康 状况选择合适的 运动强度
运动时间：每周 至少进行150分 钟的中等强度运 动
运动注意事项： 避免剧烈运动， 注意运动安全， 及时补充水分和 营养
疗方案。
治疗结果
药物治疗：使用抗炎药、降压药等药物进行治疗 手术治疗：进行肾移植、肾切除等手术 饮食调整：调整饮食结构，减少盐分摄入，增加水分摄入 生活习惯调整：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保持心情愉快
病例讨论儿童慢性肾衰竭诊断标准
病程
患者自XXXX年XX月开始出现 乏力、食欲不振等症状，逐渐 出现水肿、高血压等体征。
实验室检查
肾功能检查显示肌酐、尿素氮 等指标升高，尿常规检查显示 尿蛋白阳性。
临床表现
乏力、食欲不振、水肿、高血 压、贫血等。
02
慢性肾衰竭概述
慢性肾衰竭定义
慢性肾衰竭定义
慢性肾衰竭是指由于各种原因导致的 肾脏功能进行性减退，直至丧失，进 而引起一系列代谢紊乱和临床症状的 综合征。
对于更深入的肾脏结构和功能评估，可能需要借助CT或MRI等影像学检查。
肾小球滤过率评估
肾小球滤过率（GFR）
是评估肾功能的重要参数，通过检测肾小球滤过率可以更准确地判断肾功能状态。
核素肾动态显像
核素肾动态显像是一种无创、无痛、无辐射的检查方法，可以评估肾小球滤过率，有助于早期发现肾功能受损。
其他相关检查
病例讨论儿童慢性肾衰竭 诊断标准
• 病例介绍 • 慢性肾衰竭概述 • 儿童慢性肾衰竭的特点 • 慢性肾衰竭的诊断标准 • 病例讨论 • 总结与展望
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三 性别：男
年龄：7岁 籍贯：中国
病例病情概述
既往史
患者无既往肾脏疾病史，家族 中无类似疾病患者。
影像学检查
肾脏B超显示肾脏缩小，皮质 变薄。
慢性肾衰竭的病程
慢性肾衰竭的症状
慢性肾衰竭的症状多样，包括水、电 解质紊乱，酸碱平衡失调，全身多系 统受累等。
慢性肾衰竭的病程通常较长，可数年 至数十年不等，且呈进行性发展。
慢性肾衰竭的病因
原发性肾脏疾病
如慢性肾小球肾炎、肾病综合征 等。
继发性肾脏疾病
如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮 性肾炎等。
肾衰的病例讨论
讨论2 出院健康指导
• 饮食指导 • 心理指导 • 腹膜透析指导
• 有关尿毒症知识指导
3.有感染的危险 4.有皮肤完整性受损的危险
7.潜在并发症：谁电解质紊乱
8.潜在并发症：高血钾
护理措施
体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关
观察病情：
水肿部位、范围、程度；体重、生命 体征。
采用减轻水肿的方法：
限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利
尿剂和血管扩张剂并观察疗效。
护理措施
活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。
（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱
1、水：脱水或水肿 2、钠：低钠和钠潴留 3、钾：高钾或低钾 4、代谢性酸中毒：均有 不同程度的代酸 5、低钙高磷血症：为尿 毒症的特征性电解质 紊乱
（二）各系统表现
1．胃肠道表现：最早和 最常见的症状 2．心血管系统表现：高 血压（最常见的并发 症），心力衰竭（重 要的死亡原因之一），
监测并及时处理电解 质、酸碱平衡失调：
高钾血症表现为脉率不齐 、肌无力、心电图改变等 。 低钙血症表现为手指麻木 、易激惹、腱反射亢进、 抽搐等。
护理措施
•潜在并发症：高血钾
(1) 严格限制钾的摄入 (2) 避免应用库血和含钾药物
(3) 按医嘱给葡萄糖酸钾静注 (4) 按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移
(5) 给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透
护理措施
•恐惧焦虑 •1.耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及家属制定合适的治
疗护理计划。
•2.观察病人心理变化，为其讲述各种检查及治疗的信息进展，解
除病人恐惧。
Hale Waihona Puke •3.给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。
急性肾衰病例讨论
4、贫血（中度），考虑CRRT治疗后红细胞破坏引起贫血，以及患 者发病来进食少，纳差引起营养性贫血；
典型急性肾损伤一般经过为少尿期、移行期、多尿期、恢复期
入院诊断：1、腹泻原因待查：感染性腹泻 2、急性肾功能衰竭（肾前性） 3、内环境紊乱：高氯血症 4、胃大部切除术后 5、阑尾切除术后。
治疗经过：入院后治疗上予以口服及静脉快速补液，并予以头孢噻 肟钠/舒巴坦抗感染，红花黄色素、前列地尔改善循环、蒙脱石散 止泻、兰索拉唑抑酸及支持等处理；
患者入院后尿量少，经多次利尿处理无好转，多次复查血肌酐、尿 素氮呈进行性上升，最高BUN20.56mmol/L，CREA466.4umol/L，
痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 8次/分，双下肢无浮肿。
辅助检查：（04.20）血常规：WBC22.3×109/L、N72.8﹪、 Hb176g/L、HCT54.6%； 生化：CREA237umol/L ：、BUN11.83mmol/L、UA463.6umol/L、 K3.3mmol/L； （04.21）复查生化：CREA318.7umol/L、BUN15.97mmol/L、 K4.1mmol/L；
病例讨论
急性肾衰
病史：患者，男性，77岁，以“腹泻、呕吐2天，晕厥1次”为主诉 入院。入院前2天因食海鲜后出现排便7余次，呈米泔水样，总量约 2000ml，腹胀、闷，无腹痛，无里急后重，无粘液脓血便，并呕吐 数次，非喷射状，呕吐物为稀水样胃内容物，总量约500ml，无咖 啡色物质，无鲜血，伴头晕、乏力、出冷汗，且20小时尿量约 150ml，无畏冷、发热，就诊我院门诊，查生化： CREA113.2umol/L 、CREA113.2umol/L、BUN8.76mmol/L、 UA435umol/L、K3.5mmol/L；予“抗感染、止泻、补液”等治疗， 于昨日（20：00）头晕、乏力、出冷汗加剧，并晕厥1次，持续1分 钟，自行苏醒，当时血压116/80mmHg，神志淡漠，眼窝凹陷，查 血常规：WBC22.3×109/L、N72.8﹪、Hb176g/L、HCT54.6%；生 化：CREA237umol/L、BUN11.83mmol/L、UA463.6umol/L、 K3.3mmol/L；粪O2培养：未检出霍乱弧菌；即予快速大量补液以
肾内科病例讨论
既往史：有“高血压病”病史，一直予口服药物控制平稳，有“双侧大隐静 脉曲张”史。 于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：
双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌 酸激酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详 入院查体：T36.7℃，R 19次/分，HR96次/分， BP 145/69 mmHg。呈 嗜睡状 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿罗音，心音低钝，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛 （－），双侧足背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由 足背波及到小腿，呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮 温低。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
19
肾内科病例讨论
1
急性肾功能衰竭
——肾内科病例分析
肾内组
2
现病史：患者李×，男，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模 糊入院，1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀，以双侧足背较明显， 行走不稳，同时精神差，整日呈昏睡状，意识模糊，无四肢抽搐、麻木， 无昏迷，无言语不清，无头晕及眼花，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰，无 尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无发热及寒战，无恶心及呕吐，未予处 理，症状无改善，反而进行性加重，现为求进一步诊治到我院就诊，门诊 拟：“双下肢肿胀查因”收住院 。肝肾功能示：K+9.09mmol/l，Na+134.4mmol/l,Cl104mmol/l，Ca2+1.86mmol/L，BUN 68.79 mmol/l， Cr2656umol/l，ALT274U/L,AST102U/L。
病例讨论：急性肾功能衰竭参考模板
病例讨论：急性肾功能衰竭解放军总医院急诊科主治医师:武建军病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3 ℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜间隙综合征，ARF。
ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
肾衰患者护理疑难病例讨论
肾衰患者护理疑难病例讨论在医护工作中，肾衰患者的护理是一个重要而复杂的领域。
对于肾衰患者，合理的护理和管理能够显著改善患者的生活质量和生存率。
然而，由于个体差异和疾病的复杂性，肾衰患者护理中存在一些疑难问题，需要经验丰富的医护人员进行深入研究和讨论。
本文将围绕肾衰患者护理中的疑难病例展开讨论，并提供相应的解决方案。
1. 病例描述患者A，女性，57岁，患有慢性肾功能衰竭已有8年。
她进行了透析治疗，并接受肾移植手术。
然而，近期她出现了肾移植器官排异反应的症状，导致肾功能再次受损。
患者A同时有高血压和糖尿病病史，导致护理工作的复杂性增加。
2. 评估和分析针对患者A的病情，我们需要对其整体健康状况进行全面评估和分析。
我们应当了解患者A的病史、疼痛程度、心理状态、水平控制、尿液输出情况等重要信息。
对患者的肾功能、血压、血糖水平等指标进行监测也是十分必要的。
通过综合评估和分析，我们可以更好地制定护理方案，并预测可能的并发症。
3. 解决方案3.1 优化药物治疗针对患者A的慢性肾功能衰竭和排斥反应，我们需要进行药物治疗的优化。
这包括积极采取降低免疫抑制剂剂量、调整激素治疗、增加免疫疗法等手段，以减轻排异反应并保护肾功能。
3.2 控制高血压和糖尿病高血压和糖尿病是患者A的重要合并症，因此我们需要采取措施控制这两种疾病。
这包括合理用药、生活方式管理（如饮食调整、锻炼）以及密切监测患者的血压和血糖水平。
3.3 营养支持和液体管理患者A往往存在肾功能不全导致的营养不良和液体潴留问题。
我们需要制定适宜的饮食计划，确保充足的营养摄入，并合理控制液体的摄入量，以避免水肿等并发症的发生。
3.4 心理护理和社会支持面对长期的疾病折磨和治疗的困难，患者A很可能出现心理问题。
我们需要加强心理支持，提供情感支持和认知疗法，帮助患者积极应对疾病和治疗过程，并鼓励其寻求社会支持和参与。
4. 总结和回顾肾衰患者护理疑难病例的讨论揭示了在处理复杂疾病时所面临的挑战和解决方案。
一例慢性肾衰患者疑难病例讨论
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.跌倒评分：
时间 2017.07.26 12:45 2017.07.26 15:45 2017.07.28 09:01 评分 60分 50分 50分 风险程度 高风险 高风险 高风险 备注 入院时 告病重 停病重
护理评估
3.疼痛评分：
16:54
07.26 17:10 07.27 09:50 07.27 10:37 07.28 16:50 07.28 17:30 07.29 04:12 07.29 05:24 07.29 09:50 07.29 11:00 07.30 12:20 07.30 17:55
7.216 10.0 7.414 16.6 7.353 21.4
护理评估
1.日常生活能力BI评分：
时间
2017.07.26 12:45 2017.07.26 15:45 2017.07.28 09:01
评分
45分 25分 35分
自理能力等级 备注
中度依赖 重度依赖 重度依赖 入院时 告病重 停病重
临床上镇痛药物主要有以下几种分类：
第一类非甾体抗炎药，主要包括布洛芬，阿司匹林，消炎痛 栓，塞来昔布等一般用于常见的疼痛。 第二类中枢性止痛药，曲马多为代表，是人工合成的中枢性 止痛药，临床上常用于各种急性疼痛及手术后疼痛等，属于 第二类精神药品。 第三类是麻醉性止痛药，主要包括吗啡，杜冷丁，但长期用 药会容易成瘾一般常用于晚期癌症病人。 第四类是解痉止痛药，主要是用于胃肠道，胆道泌尿道的脚 痛，治疗胃肠和其他平滑肌的痉挛性疼痛。 第五类是抗焦虑类，主要药物有安定，治疗失眠焦虑等。
护理措施
1 、日常护理： 病室宜安静、舒适、整洁、 安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽 量做到1人1间，避免交叉感染。 2、皮肤护理： 慢性肾衰患者由于体内尿素 氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮 肤会出现大量脱屑，瘙痒，每日用温清水洗 澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指 甲，防止抓伤皮肤。预防压疮。
肾功能衰竭的常见病例分析
肾功能衰竭可由多种原因引起，包括肾小球肾炎、糖尿病肾 病、高血压肾病等。这些疾病导致肾小球滤过率下降，肾小 管重吸收功能受损，进而引发一系列代谢紊乱和临床症状。
临床表现及分型
临床表现
肾功能衰竭患者可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、水肿、高血压、贫血、 骨痛等症状。严重者可出现尿毒症性脑病、心包炎、消化道出血等并发症。
预后评估
肾功能衰竭的预后因个体差异而异。一般来说，急性肾功能衰竭患者在去除病因和积极治疗后，肾功能可逐渐恢 复；而慢性肾功能衰竭患者则需长期治疗和管理，以延缓病情进展和改善生活质量。同时，患者的年龄、病因、 病程和治疗方案等因素也会影响预后。
02
常见病例一：急性肾损伤
病例介绍与背景
01
02
03
患者信息
肾移植
对于符合条件的肾衰竭患者，肾移植是一种 有效的治疗方法。通过手术将健康的肾脏植 入患者体内，可以恢复正常的肾功能。然而 ，肾移植手术风险较高且供体稀缺，因此在 实际应用中受到一定限制。
05
常见病例四：高血压肾病致肾 衰
病例介绍与背景
患者信息
56岁男性，长期高血压病史，未规律治疗。
就诊原因
近期出现乏力、恶心、呕吐、水肿等症状，血压控制不佳。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
结合患者病史、临床表现及实验室检 查结果，可诊断为急性肾损伤。
鉴别诊断
需与慢性肾脏病急性发作、急性肾小 球肾炎等疾病相鉴别。慢性肾脏病急 性发作患者多有慢性肾脏病史，而急 性肾小球肾炎患者多伴有血尿、水肿 等症状。
治疗方案及效果评估
治疗方案
立即停用肾毒性药物，给予补液、利尿等支持治疗，同时密切监测肾功能变化。如病情持续恶化，可 考虑进行肾脏替代治疗。
一例慢性肾衰患者疑难病例讨论(干货分享)
• 4级：明显痛。如被人打耳光，或者被热水烫了一下引发一度烫伤。此等级以 上影响睡眠。
• 5级：持续痛。如吃坏了东西导致的肠胃炎，或是一头撞在门框上，此等级患 者可能小声呻吟。
• 6级：很痛。如被人用棒球棍殴打导致严重淤血，或者从两米高处跌落导致骨 折的情况、此等级患者可能会大声叫喊。
• 7级：非常痛。如产妇分娩比较顺利的情况，颈肩腰腿痛，以及二度烧伤或者 大面积流血性外伤。此等级患者将会无法入睡。
年龄： 82岁
2020-12-24
5
辅助检查
• 1、胸部DR：慢性支气管炎，肺气肿，伴双肺感染，右侧少量胸腔积液 • 2、消化系B超：慢肾改变，双肾囊肿，前列腺增生 • 3、心脏彩超：主动脉老年退行性病变 • 4、心电图：偶发性室性早搏
2020-12-24
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实验室报告
2020-12-24
7
护理评估 • 1.日常生活能力BI评分：
• 2、皮肤护理： 慢性肾衰患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现 大量脱屑，瘙痒，每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮 肤。预防压疮。
2020-12-24
13
护理措施
• 3、饮食护理：优质低蛋白饮食 这是饮食调护的关键，少尿和高钾时必须限制含钾多的食物 如 豆类、肉类、香蕉、葵花籽。
• 代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发 性HCO3-降低（<21mmol/L）和PH值降低（<7.35）为特征。在代谢性酸中毒的临床判断中，阴 离子间隙（AG）有重要的临床价值。按不同的AG值可分为高AG正常氯型及正常AG高氯型代谢 性酸中毒。
2020-12-24
肾衰患者护理疑难病例讨论
肾衰患者护理疑难病例讨论肾衰竭是一种常见的疾病，需要进行长期的治疗和护理。
在护理过程中，有时会遇到一些疑难问题，需要注意和解决。
病例一：尿毒症患者的腹水治疗尿毒症患者的肾功能不好，造成体内废物无法排出，导致水肿等症状。
在治疗过程中，有时会出现腹水的情况，需要进行治疗。
治疗方法：腹水引流及营养支持腹水引流：根据患者的情况，可以选择腹腔穿刺或者腹腔引流管。
在操作过程中需要注意消毒及防止感染。
同时，需要进行腹水液的检查，以确定腹水的成分及治疗方案。
营养支持：腹水的治疗过程中，患者的营养摄入需要得到保证。
可以采用口服或者管饲的形式进行营养支持。
病例二：血液透析患者的感染处理血液透析是一种常见的肾衰竭治疗方法，但在治疗过程中容易出现感染症状。
对于感染的治疗需要及时处理。
治疗方法：抗感染治疗及预防措施抗感染治疗：根据患者的情况进行静脉注射或口服抗生素。
需要注意抗生素的种类及剂量，以避免药物过量或者过敏等情况。
预防措施：在治疗过程中，需要注意消毒及防止感染。
同时，对于有感染风险的患者，可以采取口罩及隔离措施，避免感染传播。
病例三：肾移植患者的抗排异治疗肾移植是一种常见的肾衰竭治疗方法，但在移植过程中容易出现排异反应。
对于排异反应需要及时进行抗排异治疗。
治疗方法：抗排异治疗及免疫抑制治疗抗排异治疗：根据患者的情况进行静脉注射或口服抗排异药物。
需要注意药物的种类及剂量，以避免药物过量或者过敏等情况。
免疫抑制治疗：在肾移植过程中，需要采取免疫抑制措施，以避免排异反应。
免疫抑制治疗可以选择口服或静脉注射的形式进行。
总结：肾衰竭患者的护理需要根据患者的情况进行个性化的治疗方案。
在护理过程中，需要注意消毒及防止感染，以避免出现并发症。
同时，需要进行营养支持和心理关怀，帮助患者尽快康复。
慢性肾功衰疑难病例讨论
2014年8月内一科关于慢性肾功能衰竭患者理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别：男年龄：41岁住院号：14030505时间：2014年8月6日地点：内一科护士办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：全体护理人员责任护士xx汇报病历病例特点：1、中年男性患者，起病急，病程短。
以"反复心累、气促4+月，加重伴舌痛10+天。
"入院。
2、入院前4+月无明显诱因出现心累、气促，无呼吸困难，尿少，双下肢可凹性水肿。
遂到我院治疗，诊断为"1、双侧胸腔大量积液2、肺部感染3、慢性肾功能不全"，经治疗后好转。
4+月来病情时有反复。
10+天前心累、气促加重，伴舌部疼痛，进食疼痛加重，食欲差。
3、既往史：原发性高血压史5年，最高血压220/?。
服用吲达帕胺治疗，血压控制情况不详。
4、T36.1℃，P74次/分，R21次/分，BP105/56mmHg，精神萎靡，舌苔稍厚、舌头有纵向裂纹。
胸廓无畸形，呼吸动度无减弱，语颤无减弱，双下肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。
心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。
双下肢无水肿。
5、辅查：2014-08-21心电图提示：窦性心律、ST-T异常、左心室肥大。
初步诊断：1、慢性肾功能衰竭；2、原发性高血压3级很高危2.1高血压性心脏病；3、舌痛待查？4、酒精肝。
诊断依据：1、慢性肾功能衰竭依据：中年男性患者，起病隐匿，病程迁延。
以"反复心累、气促4+月，加重伴舌痛、乏力、食欲差10+天"为主要临床表现，查体：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。
待肾功结果回报支持诊断。
2、原发性高血压3级很高危2.1高血压性心脏病 2.2心功能Ⅱ级依据：原发性高血压史5年，最高血压220/?。
入院查BP105/56mmHg，现口服苯磺酸左旋氨氯地平片治疗中，2014.7.8心电图：1、左心房负荷过重2、ST-T异常3、左心室肥大故诊断。
第三章病例分析——慢性肾衰竭
第三章病例分析——慢性肾衰竭慢性肾衰竭概念慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。
正常肾功能临床表现早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。
直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。
（一）胃肠道食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。
晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。
（二）心血管系统1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。
左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。
2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。
4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。
（三）血液系统1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。
2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。
（四）呼吸系统可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。
可发生尿毒症性胸膜炎。
（五）神经肌肉改变可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
（六）皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。
1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。
2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。
（八）内分泌和代谢紊乱晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。
（九）感染可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。
（十）代谢性酸中毒多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。
（十一）水、电解质平衡失调可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。
实验室和辅助检查（一）血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。
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病例讨论之急慢性肾衰
CRF概念
• GFR < 80ml/min ：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
治疗
病例讨论之急慢性肾衰
CRF一体化治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
病例讨论之急慢性肾衰
治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素是治疗的关键
治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾 毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常， 高血压等
CRF鉴别诊断
与急性肾衰（ARF）鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
与肾前性氮质血症鉴别：
明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分 解状态等。
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全分期 慢性肾脏病分期
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期（肾功能 不全代偿期）
80-50
133-177
期
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰主要临床表现
各系统表现
可能的误诊
消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌...
血液系统: 贫血，出血，
“再障”,“贫血待查”
心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血
呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”
间质性肺炎，肺水肿
神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ，
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
肿瘤
肿瘤相关性肾病
病例讨论之急慢性肾衰
继发性原因
尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经
性膀胱，尿道狭窄
原发性肾脏病
肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾 病，遗传性肾病，多囊肾病
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路三
病理诊断 硬化性肾炎
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路四
并发症诊断
(140-年龄)×体重（kg） Ccr(ml/min) = 血肌酐（mg/dl）×72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路二
病因诊断 是原发性还是继发性？
继发性原因
糖尿病
糖尿病肾病
乙型病毒性肝炎 乙肝病毒相关性肾炎
高血压
良性小动脉性肾硬化症
痛风
痛风肾
过敏性紫癜
紫癜性肾炎
代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰竭的主要并发症
急性并发症
–急性左心衰竭；其它心脑血管病变
–高钾血症；
–尿毒症脑病
–急性感染；
–大出血；
慢性并发症
–肾性贫血
–代谢性酸中毒
–肾性骨病，肌病
–周围神经炎
–继发性淀粉样变(2-MG升高)
–其它
病例讨论之急慢性肾衰
诊断
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期 硬化性肾炎 代谢性酸中毒 肾性贫血 钙、磷代谢紊乱
骨质疏松及骨质硬化症等； 6. 肾脏体积明显缩小 7. 指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高
病例讨论之急慢性肾衰
CRF急性加重因素
1. 感染 2. 血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等 3. 急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术 4. 使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等 5. 高血压 6. 尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后 7. 高蛋白饮食 8. 中药
病例讨论之急慢性肾衰
营养治疗:合理的饮食结构与摄入量
• 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等
• 蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的 特点)LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)
• 碳水化合物：(占总热量的3/4) • 脂肪：(占总热量的1/4－1/3)
糖尿病、高血压等病史者
线 肾 2. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者
3. 出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者 4. 出现夜尿明显增多者
索功 能 不
5. 原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者
全
的
6. 原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者
早
7. 头晕、头痛，眼底出血所பைடு நூலகம்的视物不清
8. 临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝 炎、痛风、长期高血压等的证据
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路
该患者可能的诊断是什么？
功能诊断、病因诊断、病理诊断、 并发症诊断
病例讨论之急慢性肾衰
诊断思路一
功能诊断
肾功能衰竭
是急性肾衰还是慢性肾衰？
病例讨论之急慢性肾衰
ARF概念
• 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天） 急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol /L，尿素氮每日增加≥ 3.6 mmol /L（非 高分解代谢性ARF）
骨骼系统：肾性骨病
“风湿病”,关节炎
内分泌系统： PTH增高，…….
其它系统：免疫，生殖，皮肤，
肌肉，外分泌，
病例讨论之急慢性肾衰
化肾 指功 标能
不 全 慢 性
1. 临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史 2. 出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害 3. 有高尿酸、肌酐血症而无急性病史 4. 严重的贫血 5. 临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、
病例讨论之急慢性肾衰
现病史中提醒我们注意的几点
症状提早出现，却没有引起重视，误诊 为消化道疾病，慢性失血导致的贫血 CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？ 肾功能不全慢性化的指标有哪些？ 病程中是否有CRF急性加重因素？CRF 急性加重因素有哪些？
病例讨论之急慢性肾衰
诊慢 断 性 1. 出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、
第二期（肾功能 不全失代偿期）
50-20
第三期（肾功能 衰竭期）
20-10
第四期（尿毒症 期）
< 10
186-442 451-707 > 707
CKD1
GFR (ml/min)
≥ 90
CKD2 60－89
CKD3 30－59
CKD4 15－29
CKD5 < 15
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD 5 期
自身免疫病性甲例状腺讨疾病论的肾损害
病例讨论之急慢性肾衰
病例特点
1. 中年女性，47岁； 2. 缓慢起病，逐渐加重，突然恶化； 3. 临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主； 4. 肾毒性药物史； 5. 无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿； 6. 急性加重诱因 7. 贫血、低钙高磷、双肾萎缩
病例讨论之急慢性肾衰