麻黄汤及其类方

麻黄汤及其类方

〈〈伤寒论》中的麻黄汤类方，是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解，不仅可以看出仲景组方的规律，而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下：

一、方意解析

麻黄汤方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药所组成。在麻黄汤的基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，以及麻黄加术汤、麻杏慧苣甘草汤（后两方《金匮要略》方）等8个方。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

麻黄汤用麻黄辛温发散，宣肺解表，配桂枝以增强其发汗之功，伍杏仁利肺气止喘，佐甘草以缓诸药，主治表寒证的恶寒，发热，无汗，脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤加石膏、生姜、大枣；麻杏甘石汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏，两方主药只一味之差，主治功用则相去很远。前者为寒邪郁热所以石膏用虽（如鸡子大）较小，后者是寒邪化热，故在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用虽（250g）,两者不同之

处在于寒热的轻重，用石膏之多少。以上三方的演变过程是：麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤（这里提出白虎汤，

是便于理解表寒实证郁阳化热，变成里热实证，即是太阳病

实则多传阳明的意思）

在这里，还应当提出后世在麻黄汤基础上化裁的二拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成，旨在宣肺止咳，无须发汗，故用麻黄宣肺散寒，

杏仁降气平喘，伍甘草以协调诸药，主治寒邪闭郁，肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝当去。此方配伍精当，主治功用明确，比较容易掌握，是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。

小青龙汤方的组成，取麻、桂二方之意，加人温肺化饮药而成。方用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在调和营卫。姜、细、味、半夏是治寒饮的要药，其中干姜、细辛既温且散，半夏降逆除痰，乂合五味子、芍药的收敛，以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只8味药，可分为三组，一是麻桂的宣散，一是姜辛的温散，一是芍药的酸敛，共同组成发中有收，攻中有守的方剂。为治外有表寒，里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较，彼为表寒里热的表寒郁热证，此为外有表邪，里有水饮的表寒里水证，二方发表药相同，攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热证时，亦可加入石膏，使之温清并用, 以达到水热俱去的目的。

至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤，两者均为表兼里虚证，麻黄配附子发中有补，发表而不伤阳，即所谓“温经发表”，如配细辛则表散之力更甚，若配甘草则发散之

力更微。乂麻黄加术汤与麻杏慧甘汤，前者即在麻黄汤中加白术，主治风寒湿；后者即在麻黄汤中去桂枝加生苣米，主

治风湿热证。总之，麻黄汤类方，药味简练，功用专一，如一服即汗出，二服则可减H或停服，不可过H。《伤寒论》

中提出岫家、疮家等诸禁用麻黄汤例，应当慎重，不可粗疏。

二、病机证候

麻黄汤类方所主治的病机，随着体质的差异，病变的不同，因而各方所主治的病机，证候也就不尽相同。兹分述于后：

（一）表寒实证

本证由于寒邪郁遏在表，正气向外抗邪，邪正斗争于体表，从病因和证候，以及邪正斗争的趋势而论，故称之为表寒实证。《伤寒论》说：“太阳病，或已发热，或未发热, 必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。” 乂说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”太阳是指人体之表，表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表，不论其发热已否，恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚，发热也愈局，这是正气有力抗邪的表现。所以，恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肌表，病不向外越的表现。总起来说，表寒实证的病机是，风寒病邪郁遏人体之表，正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗，峻汗以祛邪。关于本证的脉象，〈〈伤寒论》中提到浮紧与浮数两种脉象，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧是表寒之脉，脉与证相符，是无可置疑的。惟脉浮数一说，似有争议。因为数脉主热，所以认为用麻黄汤不甚恰当。笔者认为，对《伤寒论》中“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”这条原文，不能孤立地看问题，而应从前后条文和临床证候全面考虑，如果是表证俱在，浮数脉当然也可以用麻黄汤，反之,如果脉浮数，与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热证共同存在，麻黄汤则在所当禁。

表寒实证的发展趋势，前人说：太阳表证，实则多传阳明，这

是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化热，其结果一般地说是变成里热证，所以《伤寒论》提出“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。这里的“烦躁” 一症就是寒郁化热的着眼点。然而，烦躁为何是寒郁化热的特征？这是因为寒邪在表，郁遏卫阳，恶寒身痛是其特征，而邪实在表，郁遏过甚，蕴酿成里热证，故其主症除发热恶寒身体疼痛而外，关键乂在于“不汗出而烦躁”，所以应当用大青龙汤发之。这就是《内经》中“火郁则发之”的意思。在《伤寒论》中还提到“若脉微弱，汗出恶风”，不可服大青龙汤的禁例，其不可服的理由是因为汗出恶风，是表虚的缘故。病人里无郁热，外无烦躁，且脉是微弱的，当然不能轻易地发散，假如误用了大青龙汤，则可导致亡阳厥逆，筋惕肉（目闰）的变症，这就是误汗伤阳耗液的结果。

麻杏石甘汤证的主症是喘而汗出，病机是表寒郁热，内迫肺气。故用麻黄杏仁甘草石膏汤解表宣肺而清里热。因为本证仍在于表，既不是初感寒邪的无汗，也不是表寒完全化热入里的大热大汗，而是处于寒郁化热的过渡阶段，汗出必不透，身热亦不显，且其兼症多有烦渴、舌苔薄黄、脉象浮数等症，所以柯韵伯有两句名言，他说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”这就把表寒郁热的病机转归以及麻杏甘石汤、大青龙汤之间的变化说得挺透彻的了。

（二）表兼湿热证

《金匮要略》说：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜” 乂说：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁慧苣甘草汤。”前者为风寒湿痹，后

者为风湿热痹，两者均属麻黄汤证的变局，但两方所主乂同中有异，麻

黄加术汤证是湿邪在表，所以突出“身烦疼”的主症，同时应当看到湿为重浊阴邪，侵犯人体之表，其身疼痛势必还有明显的沉重感觉，以及头重鼻塞，舌苔白而腻，脉象浮紧等症。故用麻黄汤以祛散风寒，加白术以燥湿（有人认为无汗用苍术，有汗用白术，可以参考）。麻杏苣仁甘草汤证是身痛较前轻，且发热日晡为甚，说明湿有化燥化热的倾向。除此，还应当有舌苔白黄相兼而腻，脉象浮数等佐症，故在麻黄汤的基础上去桂枝加慧苣。且原方药虽较轻，甘草乂倍于麻黄，目的在于小发

汗以祛散风湿，使麻黄发散风寒转变

为祛散风湿热的方剂，这就体现了《金匮要略》“治风湿者微微欲出汗者，风湿俱去”的治湿宜小发汗的治疗原则。

（三）表兼里水证

本证是外有表寒里有水饮。〈〈伤寒论》说：“伤寒表不

解，心下有水气，干呕发热而咳小青龙汤主之。” 乂说：

“心下有水气，发热不渴 .. 小青龙汤主之。”所谓“水气”是泛

指痰饮而言。本证病机是内有宿饮外感寒邪伤及皮毛而闭肺气。所以，其发热不渴应有恶寒的表证，以及咳喘痰多而清稀，舌为润滑脉浮紧等佐证，才能用小青龙汤解散表寒、温化里水，以达到解表化饮的目的。如果发热口渴咳痰黄稠而不爽，那是表热壅肺，则应清凉宣肺、止咳化痰，小青龙就不适应了。主症之差，寒热有别，不能不辨。此外，痰饮里水不兼表证，治疗则应以温肺涤饮入手。可用苓甘五味姜辛半夏汤之类，以温肺化痰蠲饮。这里就不作详细的讨论。

（四）表兼里虚证