关节松动术晋级分类和手感

问：老王，每个级别，细说说吧，为何多出来一块（Stretch)?

答：按照国外的观点，门诊患者首次选择1-2级手法，观察效果，根据2-24小时原则，选择晋级方案

师将1-4级在美国称Mobilization，而牵伸称Manipulation。翻译成汉语都是关节松动术

但在美国Manipulation大概相当于我们所说的5级手法。

·指用短促、有力、小范围的暴力，撕开粘连的软组织，关节活动度增加5度左右

· 1-4级手法在软组织限制范围内，而5级突破这个范围

2-24小时原则是指2小时内可能出现局部肿胀不适，但24小时后不适症状恢复到治疗前水平或好于治疗前

治疗2-3次后，进行再次评定，效果差，从新检查，发现问题，制定方案。效果好，晋级

松动流程图见最下方。

sustain 维持、忍受

R.P：relaxed position 放松体位

imflammation 炎症

oscillation 震荡glide 滑移

问：震荡是指的手法吗？

·大概相当于滑移

·问：那么好，震动的幅度、频率是否有要求哪？

·幅度按照手法分级标准，频率约1-2Hz

·每次持续时间30-60秒

·请问：松动的速度有何要求？

·详细说明我的看法，疼痛症状和痉挛或挛缩，是不是操作时的速度有不同哪？

· ***作时没什么差别。可能疼痛和痉挛时频率低一点

·问：另外松动技术提到运动终末的感觉，具体是什么感觉啊？

·答：我的理解：是否是操作者手用力下限，遇到很大的阻力，仿佛是碰到一个弹性物体

·早期肌痉挛：（例）损伤后的保护性痉挛

晚期肌痉挛：由于不稳定所致的痉挛

关节囊硬：冻结肩因为关节囊周围的韧带、肌腱的是软组织，具有弹性的，可以这样理解吗王志红主任？

·

·关节囊松弛：关节积液

骨对骨：异位骨化

空：急性肩峰下滑囊炎

·以上为不正常的末端感觉

·骨对骨：肘伸展

软组织接触：屈膝

软组织牵拉：手指伸直、踝背伸

这是正常的末端感觉

·问：那么，痉挛和挛缩的末端感觉是怎样的哪？平时就是这个很难从手感上评定出来，还请老王明示。

·答：痉挛患者必须要放松后才能查。挛缩的患者应该能查

关节松动主要针对关节功能障碍患者，

我的理解，关节挛缩应该是在肌肉痉挛的程度上的加重表现的一种软组织的物理特性改变，如果松动时感觉下陷受到坚硬的阻力（硬邦邦），是不是就是挛缩终末感？

·痉挛患者也就是上运动神经元患者主要通过牵张训练来维持关节正常活动范围

我不这样认为，关节挛缩继发于肌肉痉挛出现的话只能说明早期康复治疗不到位

问：制动原因吗？

·问：那么，我有问题了，骨科术后的患者，绑石膏需要4-6周，那么等摘下来不就关节早就挛缩了啊，在做康复多被动啊！

·答：可以做一些等长收缩啊，在绑石膏期间

·问：这个是个好办法，但是等长收缩运动，并没有产生关节变化啊，怎样避免关节挛缩哪？

·骨科术后如不涉及韧带等问题，不会特殊固定，因为手术目的就是恢复骨的结构和稳定性

·这样就会在最大程度上保证关节预后功能

·问：好，如果是韧带出现拉伤导致关节在某一个角度疼痛，需要做松动吗，还是静养哪，还是继续做主动活动那？

问：膝关节内侧副韧带扭伤，休息2月，主动活动屈膝、膝内旋痛，腿不能完全伸直！

·答：常规来说，膝关节内侧副韧带部分损伤制动时间一般掌握在4-6周，腿不能完全伸直是指主动还是被动

·战友提供资料：主动活动范围受限，被动拉直腿痛的厉害，但是还可以忍受！

上、下楼梯患腿支撑时、深蹲都痛，尤其是膝关节旋转时，最痛！

·答：制动4-6周内，常规等长肌力训练应正常维持，主动活动范围受限主要是因为股四头肌内侧头肌力下降，应该在制动期间利用生物溢流原理在多角度下强化。而且膝关节内外侧副韧带只是在伸直位下最紧张，不利于韧带修复

·所以可每天短时摘除外固定进行多角度肌力强化，但不涉及明显疼痛

·

·股四头肌内侧头肌力的强化可以让病人双腿夹求进行伸直位时最大程度等长收缩来维持

·战友：那么，我下一步需要如何治疗啊？我在采取肌力训练，如四头肌训练器、马步深蹲、松动、加压牵伸腘绳肌肌腱、纵轴牵引胫骨和股骨、PNF对角线活动和收缩-保持-放松、股骨和胫骨的滑移（上、下、左、右）等，配合理疗！

我可以让患者骑自行车,调整座椅高低角度来练!

咱们体育动作的腿伸直,头找脚做吻靴动作,怎样啊?

答：生物溢流原理比如在进行肌力强化时如因关节制动等因素无法进行关节全范围活动时可以在多角度下进行，

而且膝关节内外侧副韧带只是在伸直位下最紧张，不利于韧带修复".那么我还继续做拉伸患者腘绳肌肌腱的操作吗?

·如内侧头肌力训练就可在膝关节屈曲10度左右进行，训练结果是临近此角度范围的10-15度时伸膝肌力均能得到强化，也就是术后两个月应该无碍

·您说的内侧头肌力训练就可在膝关节屈曲10度左右进行，训练结果是临近此角度范围的10-15度时伸

膝肌力均能得到强化

问：主要是练习等长收缩还是等张收缩呢？

·答：均可。

•松弛位是关节面间吻合最差的体位，也常为休息位（resting position），此时关节面接触面积最小，韧带和关节囊松弛，易于分离，因此是施行关节面的滚动、滑动和转动的最佳体位 .

关节面吻合程度最小，关节间隙最大，关节囊最松弛的关节位置•

肩关节应该是外展55° 水平内收30°吧

•肩外展55度前屈30度

•英文为closed-packed position（紧张位）和loose-packed position（松弛位），松弛位是施行关节松动术的最佳体位

•总论上说：患者体位：患者及其接受治疗侧的肢体采取舒适的放松体位

•患者采取舒适体位，而要活动的关节在松弛位

•上图是做轴向牵引的体位方向与关节面垂直

•但尾端滑动进级时，采取的是坐位

•尾端滑动可以利用重力啊因为和长骨方向相同

上举进级有两种体位，一种是上图的仰卧位，另外一种是坐位

•卧位下也可以通过增加肩关节外展角度晋级

我考虑讲关节松动，最先应该弄明白凹凸法则和附属运动。

可以在接近疼痛的地方行抗阻肌力训练，应用保持-放松或收缩-放松技术

PNF的特殊技术操作啊

关于关节位置，只找到肩关节的，如下

中立位：上肢自然下垂于身体两侧，肘部伸直，肌肉放松

功能位：外展40-50前屈15-25内旋25-30

休息位：外展60前屈30屈肘90

松弛位：外展55水平内收30

•附属运动主要是滑移，分为1-4级手法，现在将有5级。关节松动术主要讲的就是滑移

• 5级为突破末端的短促、有力、小范围手法

仅就关节活动度来说，在行PROM检查时，往往有疼痛和阻力，那么二者出现的顺序pain-resistance sequence (P-R-S)对治疗手法的选择有什么影响？

•顺序

1、明显疼痛，不能完成关节活动度检查