气管和支气管内插管术讲稿全

气管和支气管内插管术一、气管内插管术将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。

（一）适应证气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；③头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。

④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。

此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。

遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。

（二）方法1.准备插管用具：气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。

2.麻醉：①静脉诱导插管法：常用药有2.5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。

②清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。

适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。

3.插管步骤：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。

插管须在麻醉条件下按步骤作（图1－16，1－17）：①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。

②镜片进入咽喉部并见到会厌。

③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。

④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。

4.注意事项：①插管操作中必须轻轻柔。

②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。

③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。

④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。

⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

图1－16 声门解剖图1－17 气管插管步骤（三）并发症1.损伤：如牙齿松动或脱落、粘膜出血等。

2.神经反射：如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。

3.炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。

二、麻醉装置根据气体排出方式，将吸入全麻装置分成四类，也是四种基本方法。

（一）开放法指吸入气（麻醉混合气）和呼出气全部排出到大气中，无重复吸入。

如开放点滴法（图1－18）、丁型管法（图1－19）、吹入法。

其特点是方法简单，呼吸阻力和死腔小，但麻醉气体逸出快，麻醉深度不易保持恒定。

一般用于小儿。

（二）紧闭法吸入气和呼出气全由麻醉机控制，呼气中二氧化碳由钠石灰吸收。

其特点是全麻深度能长时保持稳定不变，便于人工通气和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔较大。

紧闭法中又有循环式和来回式二种（图1－20），以循环紧闭式多用。

（三）半开放法及半紧闭法此二种方法的特点是介于开放法和紧闭法之间，呼出气都有一定程度的重复吸入，根据所用的活瓣和气体流量来控制，规定二氧化碳复吸入量半开放式应低于1％，半紧闭式则可高于1％。

626型空气麻醉机即属半开放式（图1－21），紧闭法时如将部分呼出气通过呼出活瓣逸出，即成半紧闭式，需有二氧化碳吸收装置，实际工作中二者有时很难区别。

图1－18 开放滴醚示意图（示左手将下颌）图1－19 小儿麻醉中常用的T管装置，箭头示氧气与挥发麻醉药进入处，下端为延长管，任其开放图1－20 密闭式装置麻醉机示意图图1－21 626型乙醚空气麻醉机示意图气管内插管术图1 用弯喉镜显露声门图2 用直喉镜显露声门图3 经鼻明视插管图4 环甲膜穿刺术一、目的和适应证（一）目的1、保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。

2、进行有效的人工或机械通气。

3、便于吸入全身麻醉药的应用。

（二）适应证1、全身麻醉：（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅。

（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制。

（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力。

（4）使麻醉管理更为安全有效。

（5）胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管。

（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不用行气管插管。

2、危重病人的抢救：（1）呼吸衰竭者：在一般氧治疗情况下，如pao2仍低于8kpa(60mmhg),亦即呼吸指数（ri＝pa-a）o2/pao2）仍超过2时（正常在0.3以下），必须插管。

（2）心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。

（3）误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。

（4）药物中毒。

（5）新生儿严重窒息。

二、插管前的准备1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。

2、检查麻醉机和供氧条件：（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒。

（2）钠石灰有无失效。

（3）麻醉机及回路有无漏气。

（4）麻醉面罩是否良好合适。

3、插管用具的准备：（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。

（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。

（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度。

（4）口塞、衔接管、挺管钳等。

4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。

三、基本操作原则1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。

2、注意用具（特别是气管导管）的消毒。

3、操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。

显露声门力求清楚。

4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激瓜。

5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。

确认方法有：（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。

清醒插管时，患者可有呛咳。

（2）压胸部可有较大气流自导管喷出。

（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。

（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。

（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。

（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。

（7）如能监测etco2则更易判断，etco2有显示则可确认无误。

（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。

6、用衔接管接至麻醉机或呼吸机。

四、常用气管内插管方法（一）明视插管术利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。

1、经口腔明视插管：（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。

（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。

（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。

（4）挑起会厌以显露声门。

如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露（图1、图2）（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。

如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。

（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。

插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。

（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。

管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。

（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。

2、经鼻腔明视插管术：（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。

（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。

（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。

（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。

当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。

成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）。

（二）盲探插管术即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与麻醉者操作经验有密切关系。

1、经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。

经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。

衔接经咽部通气的导管进行通气或供摒。

适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不谙气管内插管的一般医务人员使用。

2、经鼻腔盲探插管术：（1）临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。

（2）保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。

（3）插管前准备同明视鼻插法。

（4）插管方法：①右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。

②于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。

③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。

④如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。

应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。

⑤经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。

⑥有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。

（三）清醒插管术根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年人）。

1、强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。

2、表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。

3、环甲膜穿刺注药术：（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。