中医喘证

喘
证
温州市中医院 刘 刚
概
一、定义： 定义：
述
是由肺失宣降，肺气上逆，或肺 肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚则 张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主 要临床表现的病证。
• 严重者可发生喘脱（喘逆剧甚、鼻 煽气促、端坐不能平卧、稍动则喘 剧欲绝、心慌动悸、烦躁不安、面 青唇紫、肢冷、汗出如珠）。
二、范围： 范围： 相当于西医诊断的喘息性支气管炎， 相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各 型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺疾病， 型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺疾病，心源 性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征， 性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠 期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难， 期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难， 甚则张口抬肩，鼻翼煽动， 甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要 临床表现者，可按本证辨证论治。 临床表现者，可按本证辨证论治。
[治疗原则]:补肾纳气平喘。 治疗原则] [代表处方]:金匮肾气丸合参蛤散 代表处方] [加减应用]: 加减应用] 1.可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以温肾纳 气平喘。 2.若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红 少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散 加减。
3.若兼有痰涎壅盛，上实下虚表现用苏子 降气汤加减。 4.若兼瘀血，症见面甲、唇舌瘀暗，加桃 仁、红花、川芎以活血化瘀。 5.若冲气上逆，脐下悸动，气从少腹上奔， 加磁石、沉香、淫洋藿、胡桃肉以温肾 纳气，镇摄平喘。 6.若脾肾两虚者，可合六君子汤。
辨证论治
（一）．辩证要点： 辩证要点：
1．辨虚实： 辨虚实 （1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发 病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余， 呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有 力。 （2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程 多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表 证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少 有痰鸣咳嗽。
• 3．体征：两肺可闻及干湿性啰音。 • 4．辅助检查：血常规、胸部X线片、 心电图等有助于诊断。
• （二）．鉴别诊断 ）．鉴别诊断
病因
病机
临床特点
哮 宿痰伏肺， 痰阻气道， 间歇发作喉中哮鸣有声， 病 遇外邪饮食、 气道挛急， 呼吸急促，甚则喘息不能 情志 肺失肃降， 平卧，发作与缓解均迅速。 劳倦诱发 肺气上逆 哮重咳轻或不咳。 喘 外感六淫， 证 内伤饮食情
（二）治疗要点: 治疗要点:
（1）治疗以虚实为纲。实喘治在肺，虚喘 治肺肾。 （2）祛邪利气应区别寒、热、痰、气之不 同。 （3）虚实夹杂，下虚上实，祛邪扶正并举。
分 证 论 治
实喘 （一）风寒闭肺 临床表现] [临床表现]: 1 主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。 2 兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、 无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、 口不渴。
3.舌象：苔薄白而滑。 4.脉象：脉浮紧。 治疗原则] [治疗原则]:宣肺散寒平喘 代表处方] [代表处方]:麻黄汤 加减应用] [加减应用]: 1.喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰 降气平喘； 2.若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤 和营卫、利肺气。
3.表证不重，可去桂枝，即为宣肺平喘之 三拗汤，麻黄改为炙麻黄。 4.痰多者，加制南星、白芥子、瓜蒌皮以 燥湿化痰。 5.胸胀闷者，加枳壳、桔梗、苏梗宽胸理 气。 6.若为寒饮内伏，复感外寒引发者，可用 小青龙汤发表温里化饮。 中成药可用麻杏止咳糖浆、止咳定喘丸。
（六）水凌心肺 临床表现] [临床表现]: 1 主症：喘咳气逆，倚息难于平卧。 2 兼次症：咯痰稀白，心悸，全身浮肿， 尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。 3 舌象：舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀点， 舌下青筋显露，苔白滑。 4 脉象：脉沉细或涩。 [治疗原则 治疗原则]:温阳利水、泻壅平喘。 治疗原则
志，劳欲、 久病
邪壅于肺， 呼吸困难，甚则张口抬肩， 宣降失司； 不能平卧，喉中无哮鸣 肺不主气， 肾失摄纳 肺脾肾功能 胸部膨满，咳喘上气，烦 失调,痰浊、 躁心慌，甚则面目紫暗， 水饮、瘀血 肢体浮肿，病程反复难愈 互结
肺 多种慢性 胀 肺病迁延
气 饮食劳倦， 脏腑亏损， 呼吸气短，或呼吸微弱而 短 久病体虚 气虚不足以 浅促，或呼吸气短不能接 续 续，似喘而无声，亦不抬 肩，可平卧
4 若肺虚有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、 苏子、款冬花以温肺化饮。 5 咯痰清稀量多，胸闷气逆，去桑白皮， 加干姜、法夏、陈皮、麻黄温肺化饮， 利气平喘。 6 痰粘难出者，加川贝、瓜蒌皮、杏仁、 梨皮以润肺化痰。 7 肺脾两虚者，可用六君子合补肺汤。 8 兼有肾虚者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸 肉以补肾纳气。
Baidu Nhomakorabea
（二）．表寒里热 临床表现] [临床表现]: 1.主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或 痛。 2.兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒， 身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴， 溲黄便干。 3.舌象：舌质红，苔薄白或黄。 4.脉象：脉浮数或滑。 治疗原则] [治疗原则]:宣肺泄热
[代表处方 代表处方]:麻杏石甘汤 代表处方 加减应用] [加减应用]: 1.表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生 姜解表散寒。 2.痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌 皮、黄芩以清热化痰。 3.胸满喘甚，痰多，便秘者，加葶苈子、 大黄泄肺通腑。 4.口渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦 根以养阴生津。
（九）喘脱 临床表现] [临床表现]: 1.主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动， 不能平卧，稍动则喘剧欲绝。 2.兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥 冷，面青唇紫，汗出如珠。 3.舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少 苔或无苔。 4.脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。 [治疗原则 治疗原则]:扶阳固脱，镇摄肾气 治疗原则
[治疗原则]:开郁降气平喘。 治疗原则] 代表处方] [代表处方]:五磨饮子 加减应用] [加减应用]: 1 若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤 以开郁行气，化痰散结。 2 若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤， 舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、 黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。
3 若不思饮食，大便不爽者，加党参、焦 三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。 4 若气滞腹胀，大便秘结者，加大黄，既 六磨汤，以降气通腑。 5 失眠，心悸者，加合欢皮、炒枣仁、灵 芝以宁心安神。 6 平素可行逍遥丸调理。
（八）．肾气虚 临床表现] [临床表现]: 1 主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少， 气不得续、动则喘甚； 2 兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁， 或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿； 或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。 3 舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）； 或舌红少津。 4 脉象：脉沉弱或细数。
（三）痰热遏肺 临床表现] [临床表现]: 1 主症：喘咳气涌，胸部胀痛。 2 兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目 睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗， 渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘； 3 舌象：舌质红，苔黄或黄腻。 4 脉象：脉滑数。 [治疗原则 清泄痰热 治疗原则]:清泄痰热 治疗原则
[代表处方]:桑白皮汤 代表处方] 加减应用] [加减应用]: 1.痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热； 2.痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤 痰通腑； 3.痰有腥臭味加鱼腥草、公英、大青叶、 冬瓜仁。 4.本型也可选用麻杏石甘汤加味治疗。
（四）．痰浊阻肺 四 临床表现] [临床表现]: 1.主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈 仰息。 2.兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利， 呕恶纳呆，口粘不渴。 3.舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。 4.脉象：脉滑。
[治疗原则]:化痰降逆平喘 治疗原则] 化痰降逆平喘 代表处方] 二陈汤合三子养亲汤 [代表处方]:二陈汤合三子养亲汤 加减应用] [加减应用]: 1.临床应用时可加苍术、厚朴等，燥湿理 脾行气，以增强化痰降浊之功。 2.痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈 子，涤痰除壅以平喘。 3.痰浊挟瘀者，症见喘促气逆，喉中痰鸣， 面唇瘀暗，舌紫暗，苔浊腻，可用涤痰 汤加桃仁、红花、赤芍、水蛭或配桂枝 茯苓丸以涤痰祛瘀。
2．辩病位： 辩病位： （1）以外邪、痰浊、肝郁气逆导致邪壅肺 气，肺气宣降不利，病位在肺。 （2）以久病劳伤 、肺肾摄纳失常、虚实 挟杂,病位在肺肾。
3.辨寒热 （1）寒证 寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面 寒证 色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不 温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚， 舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。 （2）热证 热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯 热证 吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿 黄，或颧红唇赤，烦热，或发热，微恶 风寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄 腻或黄燥，脉细数或浮数或滑数。
病 因 病 机
外邪侵袭 饮食不当
风寒风热 肥甘生冷 嗜酒 忧思气结 郁怒伤肝 久病肺虚 久病脾虚 肾阳衰弱
邪蕴于肺，壅阻肺气 邪蕴于肺， 脾失健运， 脾失健运，上干于肺 痰浊内生， 痰浊内生，壅塞肺气 气失疏泄， 气失疏泄，肝气横逆 肺气闭阻， 肺气闭阻，乘于肺脏 气失所主 肾失摄纳 水气凌心 肺 气 上 逆 失 于 宣 降
[代表处方]:真武汤合葶苈大枣泻肺汤 代表处方] 真武汤合葶苈大枣泻肺汤 加减应用] [加减应用]: １ 可酌加泽兰、桂枝、益母草、黄芪、防 已等益气温阳、活血行水之品。 ２ 若唇舌紫暗，瘀血内阻，加丹参、当归、 红花等以活血化瘀。 ３ 若阳虚明显，加肉桂、干姜以加强温补 脾肾。 4 全身浮肿明显者，可合五皮饮以利水消肿。
4.正气尚足，大便秘结者，可加大黄、桃 仁以通便涤痰。 5.痰浊化热，症见痰黄稠，舌苔黄腻，加 黄芩、鱼腥草、胆南星以清化痰热。 6.脘闷纳差，恶心欲吐者，可加砂仁、竹 茹、焦三仙以芳香化浊开胃。 7.平素脾胃虚弱，可用六君子汤调理。
（五）肝气承肺 临床表现] [临床表现]: 1 主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸 短促，息粗气憋。 2 兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中 痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠， 心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦 易怒，面红目赤。 3 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。 4 脉象：脉弦或弦数。
虚喘 （七）肺气虚 临床表现] [临床表现]: 1 主症：喘促短气，气怯声低，喉中鼾声。 2 兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏 风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干， 咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹 胀，形瘦，便溏。 3 舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。 4 脉象：脉软弱或细数。
[治疗原则]:补肺益气定喘 治疗原则] 补肺益气定喘 代表处方] 补肺汤合玉屏风散 [代表处方]:补肺汤合玉屏风散 加减应用] [加减应用]: １若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补 肺汤加减。 ２若见中气下陷者，可用补中益气汤加减。 ３若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强 养肺阴。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断: 诊断: １．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。 ２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮 病、心悸），每遇外感、情志、劳累 诱发。
• 喘息性支气管炎、肺炎、肺不张，慢性 喘息性支气管炎、肺炎、肺不张， 阻塞性肺气肿，有久而重的咳嗽病史； 阻塞性肺气肿，有久而重的咳嗽病史； • 心源性哮喘，又称为夜间阵发性呼吸困 心源性哮喘， 难，有慢性的心脏病史，表现为患者已 有慢性的心脏病史， 入睡后突然因气憋而惊醒， 入睡后突然因气憋而惊醒，被迫采取坐 呼吸深快， 位,呼吸深快，重者可有哮鸣音； 呼吸深快 重者可有哮鸣音； • 噫病，多有精神刺激而诱发病史，经暗 噫病，多有精神刺激而诱发病史， 示治疗病情可缓解； 示治疗病情可缓解； • 矽肺，患者职业有长期、反复与粉尘接 矽肺，患者职业有长期、 触史； 触史；
情志失调
喘证
久病劳伤
• 喘证的病因，既有外感，又有内伤。外感为六 淫乘袭，内伤可由饮食、情志，或劳欲、久病 所致。 • 喘证的病位主要在肺肾，但与肝脾心有关。 • 喘证的病理性质有虚实之分，有邪者为实，因 邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主 气，肾失摄纳。 • 本病晚期，肺肾俱虚，肺虚不助心主治节，肾 阳虚无以温煦，心阳衰惫，终至喘脱。 • 从西医角度来看，多因心肺功能受到较为严重 的影响，而出现的呼吸困难。