手术文书记录管理规定
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
医院文书管理制度
医院文书管理制度医院文书管理制度11、加强对的管理，并完善登记制度。
2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。
3、除特别说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文〔目前主要指英语〕缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。
修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
6、因抢救急、危重病人未能准时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。
7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量掌握人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。
阅后应当马上归还。
不得泄露患者的隐私。
8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。
9、在患者住院期间，其全部医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到患者的化验单〔检查报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。
11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人供应以下有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当供应有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的.有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
医院手术室护理文书书写制度(标准版)
手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。
2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。
3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。
4．日期书写要求：如：2023年7月8日。
5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。
6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。
7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。
医疗记录与文书管理制度
医疗记录与文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗记录与文书管理工作，确保医疗质量和医疗安全，保护患者的合法权益，订立本制度。
第二条本制度适用于医院全体医务人员，在医疗过程中的记录与文书管理。
第三条医疗记录与文书是医疗过程中紧要的证明和依据，包含但不限于病历、医嘱、护理记录、手术记录等。
第四条医院负责人担负医疗记录与文书管理的最终责任人，负责监督、检查、评估和引导工作。
第二章医疗记录管理第五条医院要建立完善的电子病历系统，包含病历编码、病历存档、病历索引、数据备份等功能。
电子病历系统应符合国家相关法律法规的要求。
第六条医院设立电子病历管理员，负责电子病历系统的管理和维护，并进行必需的培训和引导。
第七条医务人员应正确、完整及时地记录医疗过程中的各项信息，包含但不限于患者基本情况、主诉、诊断、治疗方案、用药情况、手术过程等，确保医疗记录的准确性和真实性。
第八条医务人员在录入电子病历时，应使用真实身份进行操作，禁止冒用他人身份或随便修改他人记录。
第九条医务人员应及时签名确认本身所记录的内容，并注明记录的时间，以确保责任的明确和追溯性。
第十条医院要建立医疗记录审核制度，对医务人员的记录进行审核，以确保记录的质量和合规性。
第三章文书管理与保管第十一条医院要依据法律法规的要求，订立文书管理与保管制度，对医疗文书进行规范管理和长期保管。
第十二条医院要设立特地的文书管理员，负责医疗文书的管理、保管和归档。
第十三条医务人员应按规定格式填写各类医疗文书，并进行适当的标注和签名确认，以确保文书的真实性和可读性。
第十四条医院要订立文件整理和归档的流程和标准，确保文书的有序存放和检索。
第十五条医院要建立文书保管的制度，依据国家相关法律法规的要求，对不同类型的医疗文书进行分类、质量评估和定期销毁。
第十六条文书管理员要定期对存档文书进行检查和整理，保证文书的完整性和安全性。
第四章监督与评估第十七条医院要建立医疗记录与文书管理的监督评估制度，定期对医务人员的记录和文书进行抽查和评估。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度医疗文书是医疗机构开展医疗活动的重要组成部分，它不仅是医生诊断治疗的依据，也是医患交流的重要纽带。
为了确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，医疗机构需要制定并实施医疗文书规范管理制度。
本文将就医疗文书规范管理制度进行详细阐述。
一、医疗文书的定义和分类1. 定义：医疗文书是医疗机构在医疗活动中使用的各种书面文件，包括病历、检验报告、处方单、手术记录等。
2. 分类：医疗文书可以根据其用途和形式进行分类。
根据用途可以分为临床文书、行政文书和统计文书；根据形式可以分为纸质文书和电子文书。
二、医疗文书规范管理的重要性1. 提高医疗质量：规范管理可以确保医疗文书的准确性和完整性，提高医疗活动的质量，减少医疗事故的发生。
2. 保障医患权益：规范管理可以避免医疗纠纷和法律风险，保障医患双方的权益，维护医患关系的稳定。
3. 便于信息交流：规范管理可以统一医疗文书的格式和内容，方便医患之间的信息交流，提升医患沟通效果。
三、医疗文书规范管理制度的内容1. 文件管理：明确医疗文书的编制、审核、归档和保存要求，确保医疗文书的真实性和完整性。
2. 文书格式：制定统一的文书格式，明确文书的标题、内容、签名、盖章等要素，减少格式上的差异。
3. 诊疗记录规范：明确医生诊疗过程中的记录要求，包括病历记录、检查结果记录等，确保诊疗过程的可追溯性。
4. 医疗术语规范：规定医疗术语的使用标准，避免术语的混淆和误解，减少医疗错误的发生。
5. 电子文书管理：规范电子文书的生成、传输、存储和查阅方式，确保电子文书的安全性和可靠性。
四、医疗文书规范管理制度的实施和监督1. 培训和宣传：医疗机构应定期进行医疗文书规范管理的培训和宣传，提升医务人员的专业水平和规范意识。
2. 外部审核：医疗机构可以委托第三方机构进行医疗文书规范管理的外部审核，以确保制度的落实和执行效果。
3. 内部监督：医疗机构应设立专门的医疗文书管理岗位，负责对医疗文书的编制、审核和归档进行监督和检查。
手术护理文书管理制度
手术护理文书管理制度一、总则为规范手术护理文书的管理，保障手术安全，提高医疗质量，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医院所有手术相关文书的管理工作。
三、责任部门1.手术部门：负责手术相关文书的录入、归档和审查工作。
2.护理部门：负责协助手术部门进行文书管理工作。
3.质控科：负责监督和评估手术护理文书管理工作。
四、文书种类1.手术记录：记录手术全过程的详细情况，包括手术名称、手术时间、手术者姓名、手术过程、手术后处理等内容。
2.麻醉记录：记录麻醉全过程的详细情况，包括麻醉方法、麻醉药物使用情况、麻醉效果等内容。
3.术前准备记录：记录手术前患者的检查结果、术前准备情况等内容。
4.手术室护理记录：记录手术室护理人员对患者的护理情况。
5.麻醉室护理记录：记录麻醉室护理人员对患者的护理情况。
五、管理流程1.手术部门在手术结束后及时完成手术记录和麻醉记录的录入工作。
2.护理部门协助手术部门进行手术室护理记录和麻醉室护理记录的录入工作。
3.质控科进行手术护理文书的审查工作，发现问题及时指导手术部门进行整改。
4.手术护理文书的归档工作由手术部门负责，保证文书的完整性和准确性。
六、管理要求1.手术记录必须真实、详细、准确，不得漏填漏记。
2.麻醉记录必须完整、清晰、规范，不得有涂改情况。
3.术前准备记录必须包括患者的全面检查情况和术前准备工作。
4.手术室护理记录和麻醉室护理记录必须真实记录护理过程和护理效果。
5.手术护理文书的归档必须按照规定的时间、方法和地点进行。
七、违规处理对于违反本管理制度的行为，应当按照相关规定进行处理，情节严重的应当追究责任。
八、附则本管理制度自发布之日起正式实施，如有需要调整，应当经过相关部门的审核和批准。
以上是手术护理文书管理制度的内容，希望各相关部门能严格执行，保障患者的安全和医疗质量。
医疗文书档案管理制度
第一章总则第一条为加强医疗文书档案管理，确保医疗文书档案的完整、准确、安全和有效利用，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内所有医疗文书档案的管理工作。
第三条医疗文书档案管理应遵循以下原则：1. 法规原则：严格遵守国家有关档案管理的法律法规，确保档案管理的合法性、合规性。
2. 完整性原则：确保医疗文书档案的完整、准确，不得损毁、丢失或篡改。
3. 安全性原则：采取有效措施，确保医疗文书档案的安全，防止火灾、水灾、盗窃等事故发生。
4. 利用性原则：便于档案的查阅、利用，提高档案利用率。
5. 保密性原则：严格保密，防止医疗文书档案中的患者隐私信息泄露。
第二章职责与分工第四条医疗机构设立档案管理部门，负责医疗文书档案的收集、整理、保管、鉴定、销毁等工作。
第五条档案管理部门职责：1. 负责制定医疗文书档案管理制度，并组织实施；2. 负责医疗文书档案的收集、整理、归档工作；3. 负责医疗文书档案的保管、鉴定、销毁工作；4. 负责医疗文书档案的查阅、利用工作；5. 负责档案管理人员的培训、考核工作。
第六条医疗机构其他部门职责：1. 严格执行医疗文书档案管理制度，确保档案管理的规范、有序；2. 按时、准确、完整地提供医疗文书档案；3. 加强与档案管理部门的沟通与协作，共同做好医疗文书档案管理工作。
第三章收集与整理第七条医疗文书档案的收集范围：1. 医疗机构的组织机构、规章制度、会议记录等文件；2. 医疗机构的业务文件，包括病历、检查报告、手术记录、诊断证明等；3. 医疗机构的财务、人事、设备等档案；4. 医疗机构的科研项目、学术论文、著作等。
第八条医疗文书档案的整理要求：1. 分类整理：按照档案的性质、内容、时间等进行分类整理；2. 编号管理：为每份档案赋予唯一编号，便于查找；3. 编目工作：对档案进行详细编目，包括档案名称、编号、形成时间、页数、保管期限等；4. 档案盒制作：使用符合标准的档案盒，确保档案的安全、整洁。
规范医疗文书管理制度
规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。
第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。
第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。
第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。
第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。
2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。
3.编号应当连续、有序，不得间断。
第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。
第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。
2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。
3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。
4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。
5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。
第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。
第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。
第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。
第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。
2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。
第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。
病历文书写作与记录制度
病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。
医疗文书管理制度模板
医疗文书管理制度模板一、目的为规范医疗文书的书写、保管、使用和传递，确保医疗文书的准确性、完整性和合法性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和相关法律法规，特制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗文书的管理工作，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。
三、管理原则1. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密，未经患者同意或法律允许，不得泄露。
2. 完整性：医疗文书应完整记录患者的诊疗过程，不得随意增删或涂改。
3. 准确性：医疗文书中的信息必须准确无误，确保医疗安全。
4. 及时性：医疗文书应及时书写和更新，不得延误。
四、医疗文书的书写要求1. 使用医院规定的文书格式和表格。
2. 字迹清晰，语言规范，术语准确。
3. 必须由具有相应资质的医务人员书写。
4. 签名完整，包括医师签名、护士签名等。
五、医疗文书的保管1. 医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏或被盗。
2. 病历等重要文书应存放在指定的病历室或电子病历系统中。
3. 定期对医疗文书进行检查和维护。
六、医疗文书的使用1. 医疗文书仅供医疗、教学、科研和医院管理使用。
2. 非医疗人员未经允许不得查阅医疗文书。
3. 医疗文书的复制或借阅需经医院管理部门批准。
七、医疗文书的传递1. 医疗文书的传递应有明确的记录和签字手续。
2. 紧急情况下，应确保医疗文书的快速传递，不耽误患者治疗。
八、违规处理违反本管理制度的行为，将根据情节轻重，给予警告、罚款、记过等处分，严重者将依法追究法律责任。
九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院管理部门负责解释。
2. 本制度如与国家新颁布的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。
请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医院或医疗机构的需求。
医疗文书书写规范管理制度
医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。
第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。
第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。
医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。
第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。
第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。
第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。
第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。
医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。
第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。
第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。
第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。
第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。
第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。
第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。
第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。
对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。
第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、医疗文书书写1. 病历病历是记录病人病情、诊断和治疗过程的重要医疗文书。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。
（1）问诊：详细记录病人的病史，包括现病史、既往病史、个人史、家族史等。
（2）体格检查：记录病人的生命体征、体格检查情况，如身高、体重、心肺听诊等。
（3）辅助检查：记录病人的实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。
（4）处理：记录病人的诊断、治疗措施、手术情况等。
（5）医嘱：包括用药、饮食、运动等指导，以及病情观察和随访要求等。
2. 病程记录病程记录是对病人治疗过程的详细描述，包括主要症状、体征、辅助检查、治疗措施、疗效等。
病程记录应当及时、完整，并能够反映病人的病情变化和治疗情况。
3. 死亡记录死亡记录是对病人死亡的原因和情况的详细描述，包括病史、症状、检查结果、治疗措施、讨论等。
死亡记录应当客观、真实、准确，并能够为医疗事故鉴定提供依据。
二、医疗文书管理制度1. 门急诊管理制度门急诊是医院的前沿阵地，是病人接受医疗服务的第一窗口。
门急诊管理制度应当明确门急诊服务流程、医疗质量和医疗安全等方面的要求，以确保病人得到及时、准确的医疗服务。
2. 病历管理制度病历是医疗文书的重要组成部分，是病人接受医疗服务的历史记录。
病历管理制度应当明确病历制作、借阅、保管等方面的要求，以确保病历资料的完整性和准确性。
同时，应当建立电子病历系统，方便医生随时查阅病人病历，提高医疗服务质量。
3. 药品管理制度药品是医疗过程中不可或缺的重要物品。
药品管理制度应当明确药品采购、存储、使用等方面的要求，以确保药品质量和安全。
同时，应当建立药品使用监测和反馈机制，及时掌握药品使用情况，保障病人用药安全。
4. 手术及特殊检查管理制度手术及特殊检查是医疗服务中的重要环节，需要严格的管理制度来确保病人的安全和医疗质量。
手术及特殊检查管理制度应当明确手术及特殊检查的适应症、禁忌症、操作流程、并发症处理等方面的要求，以及相关人员的职责和义务等。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度医疗文书书写及管理制度是医疗机构为规范医疗过程、确保医疗质量和安全而制定的一项重要管理制度。
以下是一个医疗文书书写及管理制度的范例：1. 背景和目的本制度的目的是为了规范医务人员的文书书写行为，提高医疗质量和安全，保护医疗纪录的合法权益。
2. 适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员在书写医疗文书时的行为规范。
3. 主要内容3.1. 文书分类：根据不同的医疗活动和需求，将医疗文书分为病历、检验检查报告、手术记录、医嘱等分类，并对每类文书的书写规范进行明确。
3.2. 文书书写规范：规定医务人员在书写医疗文书时应遵循以下原则：- 笔迹工整、清晰可辨；- 内容准确、客观、完整；- 用词规范、简明扼要；- 日期、时间、署名等必要信息完整。
3.3. 病历书写规范：明确病历的书写要求，包括病史采集、体格检查、诊断和治疗计划等内容，确保病历的完整性和准确性。
3.4. 文书审核与签名：规定医务人员书写完医疗文书后，应进行内部审核，由主治医师或上级审阅，并进行签名确认。
3.5. 文书保管和归档：明确医疗文书的保管要求，包括密切监控纸质文书的保管环境和电子文书的存储安全。
确定文书归档的程序和责任人，并根据相关法律法规规定，确保医疗文书的保密和完整。
4. 质量控制医疗机构应建立质量控制机制，定期进行文书书写和管理的质量评估，对发现的问题进行整改和培训，以保证医疗文书的质量和准确性。
5. 法律责任医疗机构应加强医务人员的法律知识培训，明确医疗纪录的法律责任，对故意或重大错误书写的医疗文书进行追究。
本文书书写及管理制度是医疗机构保障医疗质量和安全的重要方面之一，医务人员应严格遵守制度要求，确保医疗文书的准确性、完整性和安全性。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。
第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。
第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。
第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。
第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。
第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。
第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。
第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。
第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。
第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。
第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。
第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。
第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。
第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。
第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。
第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。
第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。
医疗文书书写与记录管理制度
医疗文书书写与记录管理制度1. 前言为了加强医院医疗文书书写与记录管理工作，确保医疗服务质量、提高安全性，订立本规章制度。
本制度适用于医院各临床科室及相关人员，涉及医疗文书的书写与记录工作。
2. 质量要求2.1 医疗文书书写应准确、全面、规范，符合相关法律法规和医院规定的标准。
2.2 医疗记录应真实、完整、准确，严禁伪造、窜改、删除或涂改记录。
2.3 医疗记录内容应与患者病情及医疗操作相符合，且应遵从患者的知情同意原则。
2.4 医疗文书和记录应及时完成、归档，而且需要保密存储。
3. 医疗文书与记录管理责任3.1 医疗文书书写与记录管理工作由各科室负责人统筹布置并监督执行。
3.2 医院应设立专职人员负责医疗文书与记录管理工作，订立相关标准和流程，并对相关人员进行培训和考核。
3.3 各科室必需建立健全医疗文书与记录管理制度，落实责任到人，确保工作的顺利进行。
3.4 监督部门及时对医疗文书和记录进行抽查和检查，对发现的问题进行整改和记录并报告上级部门。
4. 医疗文书书写要求4.1 医疗文书包含病案首页、病历、手术记录、护理记录等，必需按规定格式书写，保持条理清楚、文字工整。
4.2 医疗文书应使用患者的正确姓名、性别、年龄等个人信息，严禁显现个人身份证号码等敏感信息。
4.3 医疗文书中的药物名称、剂量、用法等应准确无误，并按规定使用标准的计量单位。
4.4 医疗文书应注明书写人和审核人的姓名、签名、职称等，并注明日期和时间。
4.5 在纸质病历书写时，应使用黑色或蓝色墨水的签字笔，不得使用铅笔、圆珠笔等易于修改的笔。
5. 医疗记录管理要求5.1 医疗记录必需真实反映患者的病情、诊断和治疗情况，记录内容应准确清楚、无遗漏。
5.2 医疗记录应依照科室规定的标准术语、缩写和规范，并保持书写的连贯性和全都性。
5.3 医疗记录应依照患者就诊的时间次序进行书写，避开跳动或重复记录。
5.4 医疗记录中的特殊情况、不良事件、临床看法等应及时记录，并按规定报告相关部门。
医疗文书规范与管理
医疗文书规范与管理随着医疗技术的不断进步，医疗行业对于文书的管理和规范也变得越来越重要。
医疗文书是医生与患者之间沟通的重要工具，也是记录病情、治疗方案以及医疗结果的重要依据。
在医疗过程中，文书的规范与管理不仅关乎医疗质量和安全，还涉及到医疗纠纷的解决、医保报销等问题。
因此，医疗文书的规范与管理对于医疗机构和医务人员都具有重要意义。
一、医疗文书的分类医疗文书可以根据其用途和内容进行分类。
常见的医疗文书包括病历、手术记录、处方笺、检查报告等。
每一类文书都有其独特的格式和内容要求，医务人员在书写时应注意遵守相关规定，确保文书的准确性和完整性。
二、医疗文书的规范要求1. 书写规范：医疗文书应使用书写工具清晰可辨，避免使用涂改液或者划线修正的方式。
字迹要清楚工整，不可模糊不清或者有过多涂改痕迹。
同时，医务人员应尽量使用规范的词语和简洁明了的句式，避免使用口语化的表达方式。
2. 信息准确性：医疗文书的内容应准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、治疗方案和医嘱等。
在书写过程中，医务人员应查阅患者的病历、检查报告等相关资料，确保信息的准确性和一致性。
3. 时间标注：医疗文书应明确标注写作时间，确保时间的真实性和连贯性。
时间标注应精确到小时或分钟，避免使用模糊的时间描述，以免造成不必要的误解或争议。
4. 签名和盖章：医疗文书应有相关人员的签名和盖章，包括医生、护士等医务人员。
签名和盖章应清晰、可辨，医务人员应根据个人的实际情况选择适合的签名和盖章方式。
三、医疗文书的管理1. 存储管理：医疗机构应建立科学合理的文书存储管理制度，确保文书的完整性和安全性。
医疗文书应按照一定的分类规则进行存档，并定期备份和归档，防止文书丢失或损坏。
2. 访问权限控制：医疗机构应合理设置文书的访问权限，确保只有授权人员可以查看和修改文书内容。
敏感性较高的医疗文书应设置更高级别的权限保护，避免未经授权的人员查阅或篡改文书内容。
3. 定期审查：医疗机构应建立定期审查制度，对医疗文书进行检查和评估。
手术室护理文书与记录规范
演讲人： 日期：
目录
• 引言 • 手术室护理文书概述 • 术前准备与记录规范 • 术中护理操作与记录规范 • 术后护理观察与记录规范 • 特殊手术类型护理文书要求 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高手术室护理质量和安全性
01
通过规范的护理文书和记录，确保手术过程中各项护理措施得
分类
根据记录内容和性质的不同，手 术室护理文书可分为手术护理记 录单、手术安全核查表、手术清 点记录单、麻醉记录单等。
重要性及意义
提供法律依据
手术室护理文书是医疗纠纷处理 过程中的重要法律依据，能够证 明医疗机构及医护人员是否按照 法律法规和诊疗规范进行手术和
护理工作。
保障患者安全
通过详细记录手术过程和患者病 情变化，有助于医护人员及时发 现并处理潜在的安全隐患，保障
麻醉评估记录
记录麻醉医师对患者进行的麻醉评 估结果，包括麻醉方式的选择、麻 醉药物的选用等。
04
术中护理操作与记录规范
手术体位安置及调整记录
体位选择
根据手术部位和医生要求 ，合理选择手术体位，如 仰卧位、侧卧位、俯卧位 等。
体位安置
确保患者身体各部位得到 妥善支撑，防止压疮和神 经受损。
体位调整
记录要求
准确记录伤口和引流管的护理过程，包括操作前后患者的情况、操 作过程、使用的物品等。
并发症预防与处理措施记录
并发症预防
记录采取的预防措施，如定时翻身、叩背、按摩等，以预防压疮、 肺部感染等并发症。
处理措施
记录患者出现并发症时的症状、处理措施及效果，如发热、疼痛等 的处理。
记录要求
详细记录并发症的预防和处理过程，包括时间、措施、效果等，以便 及时发现问题并改进护理措施。
医疗文书管理制度
医疗文书管理制度医疗文书是医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗服务的重要记录和法律依据。
为了加强医疗文书的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
一、医疗文书的种类和范围医疗文书包括但不限于以下种类：1、门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等。
2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
3、医嘱单：包括长期医嘱单、临时医嘱单。
4、检查检验报告：如血液检查、影像学检查、病理检查等报告。
5、护理文书：包括体温单、护理记录等。
6、知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查知情同意书等。
二、医疗文书的书写规范1、医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。
如有错误，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
4、各项记录应当有相应医务人员的签名，并注明时间。
5、病历书写应当使用医学术语和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
三、医疗文书的保管1、医疗机构应当建立健全医疗文书保管制度，设置专门的部门或者人员负责医疗文书的保管工作。
2、门诊病历由患者自行保管，住院病历由医疗机构负责保管。
3、医疗文书的保管期限按照国家有关规定执行。
4、保管部门应当采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，保证医疗文书的安全和完整。
四、医疗文书的借阅与复制1、医疗机构应当建立医疗文书借阅与复制制度。
2、因科研、教学、医疗纠纷等需要借阅或者复制医疗文书的，应当办理相关手续，并在规定的时间内归还。
3、借阅或者复制医疗文书的人员应当遵守保密制度，不得泄露患者隐私。
五、医疗文书的质量控制1、医疗机构应当建立医疗文书质量控制制度，定期对医疗文书进行质量检查。
手术文书记录管理规定
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手术文书记录管理规定
1．手术医师必须按照《病历书写基本规范》完成患者病情评估（含术后病情再评估）、术前讨论、术前知情同意书、手术风险评估表、手术安全核查表、手术记录、术后医嘱、术后首次病程记录等相关手术文书记录。
2．患者病情评估、术前讨论、术前知情同意书、手术风险评估表、手术安全核查表等，按照医院相关制度规定的时限完成。
3．手术后医嘱必须由手术医师或由手术医师授权委托的医师在术后即时开具。
4．手术记录必须由主刀医师在术后 24 小时内完成，特殊情况下，可由第一助手书写，主刀签名；术后连续 3 天书写病程记录。
5．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，术后患者的生命指标监测结果必须记录在病程记录中。
6．在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
手术患者的特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品必须遵循国家相关规定要求。
7．术后患者管理流程：术后医嘱、术后首次病程记录、手术记录、术后病情评估、制定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
8．质控办负责手术文书相关记录考核，考核结果纳入月度绩效考核。
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病案文书管理制度
病案文书管理制度第一章总则第一条为了规范病案文书的管理，确保医院病案信息的完整、准确、安全，提高医疗质量，保护患者的合法权益，依据相关法律法规和医院实际情况，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医疗部门、病案室、信息科等相关岗位人员。
第三条病案文书是指医院为每位患者在就诊过程中形成、记录和维护的文字、图表、影像等形式的医疗记录和相关资料。
第二章病案文书的记录与归档第四条病案文书的记录应当由专职人员或经过培训合格的医务人员完成，记录内容必需真实、准确、完整。
第五条各科室医务人员需要及时将病历文书按规定填写完整，并自动完成相关记录，包含病历、检查结果、诊断看法、治疗方案等信息。
对于手术和特殊检查治疗等情况，还需记录手术记录、麻醉记录、辅佑襄助检查报告等。
第六条病案文书的记录应当依照医疗记录规范化的统一格式进行，遵从操作规范和相关技术要求，确保文字清楚可辨、格式规范统一、每份病历文书必需注明患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等，并在每页文书上标明患者的姓名和住院号，以避开混淆或遗失。
第八条全部病案一律使用A4纸进行打印，字迹清楚、标点准确、布局合理，不得涂改、划改、驳回，如有错误需使用正确方法进行修改，并注明修改原因。
第九条各科室应当每日及时汇总和归档出院患者的病案文书，确保病案信息完整无缺。
第十条归档病案文书的份数应当依据医院相关规定进行设置，原始病案文书保存、复印件归档，电子档案妥当保管并备份。
第三章病案文书的保密与查阅第十一条病案文书必需严格保密，未经患者本人或其合法代理人同意，任何人员不得泄露患者的病案信息。
第十二条医护人员在查阅病案文书时，必需进行身份验证，并在查阅记录中注明查阅人姓名、查阅目的和查阅时间。
第十三条患者本人、其合法代理人或相关法律机构有权查阅患者的病案文书，并有权要求复印件或供应电子档案。
第十四条病案室和信息科应当建立健全的病案借阅登记制度，任何人员在借阅病案文书前必需填写借阅申请，并在规定的时间内归还。
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手术文书记录管理规定
1．手术医师必须按照《病历书写基本规范》完成患者病情评估（含术后病情再评估）、术前讨论、术前知情同意书、手术风险评估表、手术安全核查表、手术记录、术后医嘱、术后首次病程记录等相关手术文书记录。
2．患者病情评估、术前讨论、术前知情同意书、手术风险评估表、手术安全核查表等，按照医院相关制度规定的时限完成。
3．手术后医嘱必须由手术医师或由手术医师授权委托的医师在术后即时开具。
4．手术记录必须由主刀医师在术后 24 小时内完成，特殊情况下，可由第一助手书写，主刀签名；术后连续 3 天书写病程记录。
5．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，术后患者的生命指标监测结果必须记录在病程记录中。
6．在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
手术患者的特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品必须遵循国家相关规定要求。
7．术后患者管理流程：术后医嘱、术后首次病程记录、手术记录、术后病情评估、制定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
8．质控办负责手术文书相关记录考核，考核结果纳入月度绩效考核。