医疗保险的享受权利及待遇

基本医疗保险享受权利

按照我市基本医疗保险有关政策规定，参加基本医疗保险后，可以享受基本养老保险待遇。不缴费的，不享受基本医疗保险待遇。

1、登记

（1）参保人员办理园区分中心参加基本医疗保险的用人单位，其参保人员因病需住院治疗时，需按以下办法到分中心进行登记。

①居住在本市的参保人员在本市住院登记

参保人员持本人《居民身份证》、《医疗保险证》和定点医疗机构开具的《住院证》到分中心办理住院登记手续。急诊住院可在住院三日内由家属补办住院手续。

计划生育手术及其并发症或后遗症以及异地安置参保人员直接在本市住院就医，按照居住在本市的参保人员住院登记的方法输住院登记手续。

②参保人员在外地住院登记

参保人员在外地住院就医，需在住院日起7日内，由其亲属或委托人持有效证件到分中心输登记手续。

③参保人员在本市内转诊转院登记

参保人员持本人《居民身份证》、《医疗保险证》和定点医疗机构开具的《转诊转院审批表》，到分中心输转诊转院登记手续。

④社区家庭转住院登记

参保人员或其实用性应持规定材料到分中心输登记手续。急诊转住院的，可在转出3日内输登记手续。

对上述住院登记的情况，分中心要审核参保人员所在单位上月缴纳医疗保险费的情况及各种有效证件后，对其单位按时足额缴纳了医疗保险费和各种证件符合规定的职工或退休人员，开具《同意住院书》，同时参保人员还须填写《个人就医申请登记表》，分中心将有关信息传递给市医疗保险结算中心。

（2）参保人员输门诊登记

①参保人员患肾透析、肾移植术后搞排异治疗、恶性肿瘤放射性治疗、化学治疗、镇痛治疗）以上属I类病种），以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病（以上属Ⅱ类病种）在门诊就医，应将规定材料交本人单位汇总，由本人所在单位统于每年1月份的10日前到分中心办理登记手续（每年均需重新办理一次）。新患病者，于确诊的当月办理。分中心审核同意办理登记后，参保人员方可就医。

②参保人员因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术、复通术需在就医当月10日前登记，同时填写《个人就医申请登记表》。

③在一个医疗年度内，参保人员在门(急)诊发生的医疗费用在800-5000元之间，直接进入以下申报程序。

2、申报

参保人员在外地住院、转诊转院、门诊特殊病、门诊计划生育手术、住院前7日内急诊留观的医疗费用，门（急）诊大额医疗费用，由其用人单位按以下时间向分中心统一申报。

（1）门诊特殊病（I类）的医疗费用每月20日前向分中心统一申报。

（2）门诊特殊病（Ⅱ类）、门诊计划生育手术的医疗费用和门（急）诊大额医疗费用，每个季度最后一月20日前向分中心统一申报。

（3）参保人员在外地住院、转外埠住院和住院前7日内留观的医疗费用，每半年最后一月20日向分中心统一申报。

3、审核支付

（1）医疗保险待遇：

①参保人员住院就医按患者大病、中病、小病及就诊医院的级别预交住院费用，出院后按规定由统筹部门分支付的医疗费由医院与市结算中心结算。

②起付标准：年度内第一次住院，一级医院800元、二级医院1100元、三级医院1300元；第二次及以上住院按医院级别分别为270元、350元、400元。I类门诊特殊病为1100元；Ⅱ类门诊特殊病为2200元。

③住院及门诊特殊病报销比例起付标准至最高支付限额之间，在职职工90％、退休人员95％。

④年度内门诊医疗费800元至5000元之间补助标准：在职职工50％；退休人员70岁以下的60％、70岁以上的70％。

⑤计划生育手术治疗费按规定由统筹支付的统筹基金全额支付。

⑥年度内医疗费积累计超过最高限额以上至15万元之间的大额救助标准为80％。

（2）用人单位申报的医疗费用，由分中心于次月将符合规定的费用，统一拨发至用人单位的开户银行账户上，由用人单位通知参保人员领取。

医疗保险的享受待遇

1、门、急诊医疗费用

在职职工年度内（1月1日-12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分；

2、结算比例：

合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；

在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证；

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据"疾病诊断证明"，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算；

5、住院医疗

●住院押金：符合住院条件的参保人员，在收入住院时，医院收取参保人员部分押金，押金数额由医院根据病情按比例确定。如被派遣人员单位和参保人员未能按时足额缴纳医疗保险费的，住院押金由派遣人员个人全额垫付；

●结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期；

●恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期；

●参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算周期；

●参保人员出院或阶段治疗结束时，需由派遣人员个人先与医院结清应由派遣人员个人自费和自付的费用，应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由医院向医保中心申报审核、结算；

●参保人员住院治疗，符合基本医疗保险规定范围的医疗费的结算，设定基本医疗统筹基金支付起付线和最高支付额；

●起付线第一次住院为1300元，以后住院为650元，最高支付限额为5万元；超过最高支付上限的（不含起付标准以下以及派遣人员个人负担部分）大额医疗费用互助