住院诊疗管理与持续改进

2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】符合“B”，并
监督检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。
4.5.4用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程。
【C】
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.5.1由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
【C】
1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
1.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。
2.职能部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。
【A】符合“B”，并
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
4.5.6.1
对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
【C】
1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
【B】符合“C”，并
4.5.5.1
制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。
【C】
有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。
【B】符合“C”，并
1.根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
2.有职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新活动履行监管。
4.5.2.1
按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
【C】
1.按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活动。
2.有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
3.对医务人员进行相关培训与教育。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
【C】
1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
2.建立医师外出会诊管理档案。
【B】符合“C”，并
职能部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。
【A】符合“B”，并
加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。
4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
【A】符合“B”，并
出院小结内容完整性100%。
4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
4.5.7.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
【B】符合“C”，并
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
【B】符合“C”，并
1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】符合“B”，并
对临床诊疗组织管理有完善与改进的措施。
4.5.3.2
每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（★）
【A】符合“B”，并
1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。
2.首次随访由经治患者的主管医师负责。
4.5.6.2
对特定患者采用多种形式定期随访。
【C】
有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录。
【B】符合“C”，并
定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。
【A】符合“B”，并
1.持续改进措施有效。
2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
4.5.2.5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【C】
1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
2.有评价用药情况的记录。
3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【B】符合“C”，并
医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
【A】符合“B”，并
职能部门临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物（详见4.14.5标准与条款的要求）。
【C】
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
【B】符合“C”，并
落实抗菌药物处方（医嘱）点评制度，改进抗菌药物使用。
【A】符合“B”，并
1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
2.医院信息系统支持抗菌药物管理。
2.实施评估的医务人员具备法定资质。
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
【B】符合“C”，并
1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
2.职能部门对上述工作履行监管职责。
【A】符合“B”，并
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者与孕产妇提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务。
3.建立与完善住院患者与孕产妇出院后的随访与指导流程，并落实。
4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
【B】符合“C”，并
1.对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。
2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
有数据或实例证实持续改进有成效。
4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4.5.3.1
加强住院诊疗活动质量管理。
【C】
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3.诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
4.5.7.2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
4.5.2.4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
【C】
1.有肠道外营养疗法的规范或指南。
2.按处方（医嘱）ຫໍສະໝຸດ 药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。
3.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
【B】符合“C”，并
1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
2.主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
【A】符合“B”，并
有数据或实例证实持续改进有成效。
4.5.4.2
有医师外出会诊管理制度与流程。
【A】符合“B”，并
1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
4.5.2.6
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
【C】
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。
2.按照病理及肿瘤分期结论，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
【A】符合“B”，并
有便捷路径可指导相关员工可获得更新后的临床诊疗工作指南/规范。