痉挛的评估和治疗
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江苏省人民医院康复医学科教学查房
痉挛的评估与治疗
进修医生: 李娟
痉挛的发生机制
痉挛是对肢体被动屈伸的一种抵抗,是由 于肌肉的牵张反射引起的. 目前认为:肌痉挛主要源于反射过程中中 枢抑制作用的减弱,同时也存在中枢兴奋作用 的增强.
痉挛的生理机制
痉挛的病理生理机制尚不十分清楚，大多学 者认为是由于缺乏完整的皮质脊髓系统,并破 坏了脊髓内神经元间环路的上-下行通路间的 平衡。 同时,下行至脊髓运动神经元的张力性或周期 性兴奋与抑制缺乏,导致节段性兴奋与抑制控 制失衡-感觉过敏及神经元再生与发芽。 一旦出现痉挛，进一步的肌肉僵硬可使肌肉 逐渐萎缩。
痉挛的治疗
导致痉挛的常见原因有关节快速活动，各种
疼痛，各种情绪激动和紧张，各种内脏器官疾 病的发作，尿储留，泌尿系感染，便秘，自主 神经功能紊乱等，因此在治疗时要寻找原因， 从而对症治疗。
痉挛治疗第一阶段方案
1.
2.
3.
解除诱因：包括发热，结石，尿路感染，压疮，疼 痛和加重肌痉挛的药物等。 患者教育：包括如何预防痉挛，减轻痉挛对日常生 活的影响，避免不适当用力，控制不必要的肌肉活 动，教育家属良肢位的摆放。 姿势和体位：采取抗痉挛的良姿体位，使异常增高 的疗法：不同的温度会对肌张力产生抑 制或兴奋不同的结果，冷热疗法可使肌痉挛产生 一过性放松，也可缓解疼痛，在运动治疗之前使 用。 冷疗法：用冰水或冰敷痉挛肢体5-10s，可 使肌痉挛产生一过性放松,这种效果可持续1-1.5h 温热疗法:各种传导热(如蜡,沙,泥等),辐 射热(红外线)及内生热(超短波),亦可使痉挛肌产 生一过性放松.
二 . 电生理学方法
王永慧等人发现,痉挛期脑卒中患者H反射活 跃,H/M比值增高且和CSS(患者综合痉挛量表)显著正 相关,H/M比值是脑卒中后痉挛性偏瘫患者痉挛侧下 运动神经元兴奋性评估的较好指标. 但是,电生理指标通常只能反映神经兴奋和传导 特性的变化,以及神经互相抑制的情况,而痉挛的机 理不仅仅是神经兴奋和传导特性的改变,所以电生理 指标因其有创性,且只能从一个侧面对痉挛程度给出 参考性结论而很少在临床试用.
痉挛的评定
由于痉挛本身的复杂性以及涉及的因素众 多，其评估仍为一个困难未决的问题。 目前，痉挛的评定方法主要有三种：临床 手法评定法，电生理学方法，生物力学方法 ，例如，改良Ashworth(Modified Ashworth Scale,MAS), H-反射法，钟摆试 验等。
一.临床手法评定法
脑卒中患者大约65%~90%会出现痉挛,
同时,痉挛也是脊髓损伤患者的常见并发 症之一,通常发生在伤后2个月,不论肌肉 的随意运动是否恢复,损伤水平以下均能 逐渐恢复其独自的反射,此反射较受伤前 亢进.
文献报道:65%~78%的慢性脊髓损伤患者会
产生痉挛。
痉挛造成的康复问题
•适度的痉挛是有益的，也并非所有的痉挛都需
临床主要的评估量表
改良Ashworth分级：按照关节运动时肌肉硬度。 Penn分级：按照痉挛发作次数。 Clonus分级：按照痉挛持续时间。 钟摆试验：利用惯性原理（钟摆）计算远端肢体自 由落体是摆荡的次数从而肌肉张力的情况。 等速测力技术：利用等速测力仪，记录关节活动曲 线及角度从而对肌痉挛进行量化评定。
痉挛治疗第三阶段
1.口服药物：
（1）神经递质抑制剂：如巴氯芬，属中枢性抗痉挛药 ，目前广泛用于临床。 （2）苯二氮卓类药物：如安定，氯硝安定等； （3）影响离子流的药物：如丹曲林钠，大仑丁等; （4）作用于单胺的药物：如替扎尼定，可乐定等； （5）其他：如环苯扎林，妙纳等； 目前，临床常用的有骨骼肌松弛要妙纳及神经递质抑 制剂巴氯芬。
改良Ashworth法因为其简单易用而成为目前临床 上应用最广的肌痉挛评定方法。
相关研究表明，本量表用于屈肘肌，屈腕肌，股四 头肌的肌痉挛评定时信度较高，具有很高的临床应用价 值。
另外临床还使用Penn分级法,Clonus分级法,但其主 要通过评定者手法操作，凭借主观感受进行分级，所以 其结果并不十分客观。
2.神经阻滞:代表为肉毒毒素(BTXA)
在运动点注射BTXA,可迅速的与神经肌 肉接头处胆碱能突触前受体结合,阻滞神经突触兴奋 传导的钙离子内流,使乙酰胆碱释放障碍,从而引起 较持久的肌肉松弛作用. 该药物有效时间为3-6个月,利用这一肌 肉放松的时机,适时对患者进行功能锻炼,较容易取 得良好效果.
(2)外周肌肉或神经电刺激: 在神经系统任何水平的电刺激,均有一定缓解痉挛 的作用. 临床常用的有: 肌电生物反馈:可减少肌痉挛的活动及其相 关反应,也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动. 功能性电刺激(FES):可以缓解肌肉痉挛,增 强肌力,常用的有治疗性电刺激,脊髓电刺激,低周波, 间动电及各种低频脉冲电流.
痉挛治疗第四阶段
当肌痉挛不能用药物或其他方法很好的 缓解，并因痉挛造成关节挛缩畸形者可考虑 手术，约有1%-2%的患者需要手术治疗，如 鞘内注射，神经根切断术，脊髓后根进入部 破坏术，等； 手术的选择应分析和权衡既可以有效的 缓解痉挛，消除其不利作用，又可以保留残 存的随意运动和功能活动。
小
结
痉挛是中枢神经系统伤病后常见的并发症, 影响着病人的康复; 痉挛的机理目前尚没有完全统一的定论,痉 挛的定量评估仍然面临着许多难题,痉挛的治 疗方法多种多样,基本都有较为确切地疗效,效 果因人而异,因此应该根据具体的病情选择合 适的方法,综合治疗.
THANKS
定疗效: 近年来,利用中药外用熏洗治疗卒中后痉挛的 报道较多,以自制中药剂“温经散寒洗剂”对脑卒中 后痉挛性瘫痪侧肢体进行湿热敷疗法,结果证明该 治疗方法对缓解肢体痉挛有效.
2.夹板或矫形器 可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛： 例：用于内收肌痉挛的外展矫形器； 用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器； 用于足下垂内外翻的踝足矫形器； 等
(3)运动疗法:由于神经系统的可塑性和功能代偿性,中枢 神经损伤患者会有一定的恢复潜能.以 Brunnstrom,Rood,PNF,Bobath等促通技术 为主的运动疗法一直是康复医学治疗偏瘫 痉挛的主要方法,也是最基础使用最广泛的 手法,内容包括抗痉挛模式训练,痉挛肌肉 的静态牵伸等.
(4)中医传统的推拿手法,针灸和中药在治疗痉挛有一
要治疗：例，特殊患者的肌痉挛有助于承重，防 止体位性低血压，预防深静脉血栓，膀胱逼尿肌 痉挛利于排尿，等。 •过度的痉挛是有害的：例，妨碍对病人的护理， 使病人出现疼痛，影响运动功能的恢复，阻碍病 人康复进程，因关节活动限制影响日常生活活动 的完成，C4以上损伤还可因呼吸肌痉挛而导致 呼吸窘迫，等。
三. 生物力学方法
肌肉的生物力学参数对脑卒中后痉挛患者的牵 张反射有重要影响,这种影响可以用于痉挛的定量评 估:
生物力学方法(如等速测力计,肌张力计等)被认 为值得信赖,但因需要专门的评估仪器和评估步骤复 杂,而且评估重度痉挛时灵敏度低和可重复性差(如钟 摆试验),所以在临床常规检查中难以普及运用.
痉挛的评估与治疗
进修医生: 李娟
痉挛的发生机制
痉挛是对肢体被动屈伸的一种抵抗,是由 于肌肉的牵张反射引起的. 目前认为:肌痉挛主要源于反射过程中中 枢抑制作用的减弱,同时也存在中枢兴奋作用 的增强.
痉挛的生理机制
痉挛的病理生理机制尚不十分清楚，大多学 者认为是由于缺乏完整的皮质脊髓系统,并破 坏了脊髓内神经元间环路的上-下行通路间的 平衡。 同时,下行至脊髓运动神经元的张力性或周期 性兴奋与抑制缺乏,导致节段性兴奋与抑制控 制失衡-感觉过敏及神经元再生与发芽。 一旦出现痉挛，进一步的肌肉僵硬可使肌肉 逐渐萎缩。
痉挛的治疗
导致痉挛的常见原因有关节快速活动，各种
疼痛，各种情绪激动和紧张，各种内脏器官疾 病的发作，尿储留，泌尿系感染，便秘，自主 神经功能紊乱等，因此在治疗时要寻找原因， 从而对症治疗。
痉挛治疗第一阶段方案
1.
2.
3.
解除诱因：包括发热，结石，尿路感染，压疮，疼 痛和加重肌痉挛的药物等。 患者教育：包括如何预防痉挛，减轻痉挛对日常生 活的影响，避免不适当用力，控制不必要的肌肉活 动，教育家属良肢位的摆放。 姿势和体位：采取抗痉挛的良姿体位，使异常增高 的疗法：不同的温度会对肌张力产生抑 制或兴奋不同的结果，冷热疗法可使肌痉挛产生 一过性放松，也可缓解疼痛，在运动治疗之前使 用。 冷疗法：用冰水或冰敷痉挛肢体5-10s，可 使肌痉挛产生一过性放松,这种效果可持续1-1.5h 温热疗法:各种传导热(如蜡,沙,泥等),辐 射热(红外线)及内生热(超短波),亦可使痉挛肌产 生一过性放松.
二 . 电生理学方法
王永慧等人发现,痉挛期脑卒中患者H反射活 跃,H/M比值增高且和CSS(患者综合痉挛量表)显著正 相关,H/M比值是脑卒中后痉挛性偏瘫患者痉挛侧下 运动神经元兴奋性评估的较好指标. 但是,电生理指标通常只能反映神经兴奋和传导 特性的变化,以及神经互相抑制的情况,而痉挛的机 理不仅仅是神经兴奋和传导特性的改变,所以电生理 指标因其有创性,且只能从一个侧面对痉挛程度给出 参考性结论而很少在临床试用.
痉挛的评定
由于痉挛本身的复杂性以及涉及的因素众 多，其评估仍为一个困难未决的问题。 目前，痉挛的评定方法主要有三种：临床 手法评定法，电生理学方法，生物力学方法 ，例如，改良Ashworth(Modified Ashworth Scale,MAS), H-反射法，钟摆试 验等。
一.临床手法评定法
脑卒中患者大约65%~90%会出现痉挛,
同时,痉挛也是脊髓损伤患者的常见并发 症之一,通常发生在伤后2个月,不论肌肉 的随意运动是否恢复,损伤水平以下均能 逐渐恢复其独自的反射,此反射较受伤前 亢进.
文献报道:65%~78%的慢性脊髓损伤患者会
产生痉挛。
痉挛造成的康复问题
•适度的痉挛是有益的，也并非所有的痉挛都需
临床主要的评估量表
改良Ashworth分级：按照关节运动时肌肉硬度。 Penn分级：按照痉挛发作次数。 Clonus分级：按照痉挛持续时间。 钟摆试验：利用惯性原理（钟摆）计算远端肢体自 由落体是摆荡的次数从而肌肉张力的情况。 等速测力技术：利用等速测力仪，记录关节活动曲 线及角度从而对肌痉挛进行量化评定。
痉挛治疗第三阶段
1.口服药物：
（1）神经递质抑制剂：如巴氯芬，属中枢性抗痉挛药 ，目前广泛用于临床。 （2）苯二氮卓类药物：如安定，氯硝安定等； （3）影响离子流的药物：如丹曲林钠，大仑丁等; （4）作用于单胺的药物：如替扎尼定，可乐定等； （5）其他：如环苯扎林，妙纳等； 目前，临床常用的有骨骼肌松弛要妙纳及神经递质抑 制剂巴氯芬。
改良Ashworth法因为其简单易用而成为目前临床 上应用最广的肌痉挛评定方法。
相关研究表明，本量表用于屈肘肌，屈腕肌，股四 头肌的肌痉挛评定时信度较高，具有很高的临床应用价 值。
另外临床还使用Penn分级法,Clonus分级法,但其主 要通过评定者手法操作，凭借主观感受进行分级，所以 其结果并不十分客观。
2.神经阻滞:代表为肉毒毒素(BTXA)
在运动点注射BTXA,可迅速的与神经肌 肉接头处胆碱能突触前受体结合,阻滞神经突触兴奋 传导的钙离子内流,使乙酰胆碱释放障碍,从而引起 较持久的肌肉松弛作用. 该药物有效时间为3-6个月,利用这一肌 肉放松的时机,适时对患者进行功能锻炼,较容易取 得良好效果.
(2)外周肌肉或神经电刺激: 在神经系统任何水平的电刺激,均有一定缓解痉挛 的作用. 临床常用的有: 肌电生物反馈:可减少肌痉挛的活动及其相 关反应,也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动. 功能性电刺激(FES):可以缓解肌肉痉挛,增 强肌力,常用的有治疗性电刺激,脊髓电刺激,低周波, 间动电及各种低频脉冲电流.
痉挛治疗第四阶段
当肌痉挛不能用药物或其他方法很好的 缓解，并因痉挛造成关节挛缩畸形者可考虑 手术，约有1%-2%的患者需要手术治疗，如 鞘内注射，神经根切断术，脊髓后根进入部 破坏术，等； 手术的选择应分析和权衡既可以有效的 缓解痉挛，消除其不利作用，又可以保留残 存的随意运动和功能活动。
小
结
痉挛是中枢神经系统伤病后常见的并发症, 影响着病人的康复; 痉挛的机理目前尚没有完全统一的定论,痉 挛的定量评估仍然面临着许多难题,痉挛的治 疗方法多种多样,基本都有较为确切地疗效,效 果因人而异,因此应该根据具体的病情选择合 适的方法,综合治疗.
THANKS
定疗效: 近年来,利用中药外用熏洗治疗卒中后痉挛的 报道较多,以自制中药剂“温经散寒洗剂”对脑卒中 后痉挛性瘫痪侧肢体进行湿热敷疗法,结果证明该 治疗方法对缓解肢体痉挛有效.
2.夹板或矫形器 可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛： 例：用于内收肌痉挛的外展矫形器； 用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器； 用于足下垂内外翻的踝足矫形器； 等
(3)运动疗法:由于神经系统的可塑性和功能代偿性,中枢 神经损伤患者会有一定的恢复潜能.以 Brunnstrom,Rood,PNF,Bobath等促通技术 为主的运动疗法一直是康复医学治疗偏瘫 痉挛的主要方法,也是最基础使用最广泛的 手法,内容包括抗痉挛模式训练,痉挛肌肉 的静态牵伸等.
(4)中医传统的推拿手法,针灸和中药在治疗痉挛有一
要治疗：例，特殊患者的肌痉挛有助于承重，防 止体位性低血压，预防深静脉血栓，膀胱逼尿肌 痉挛利于排尿，等。 •过度的痉挛是有害的：例，妨碍对病人的护理， 使病人出现疼痛，影响运动功能的恢复，阻碍病 人康复进程，因关节活动限制影响日常生活活动 的完成，C4以上损伤还可因呼吸肌痉挛而导致 呼吸窘迫，等。
三. 生物力学方法
肌肉的生物力学参数对脑卒中后痉挛患者的牵 张反射有重要影响,这种影响可以用于痉挛的定量评 估:
生物力学方法(如等速测力计,肌张力计等)被认 为值得信赖,但因需要专门的评估仪器和评估步骤复 杂,而且评估重度痉挛时灵敏度低和可重复性差(如钟 摆试验),所以在临床常规检查中难以普及运用.