脑供血不足_首次病程记录(140715,1)11
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病 程 记 录
2012年03月0Leabharlann Baidu日11时28分
首次病程记录
患者万忠菊，女，30岁，农民，汉族，贵州赫章籍，家住板房村新地组，住院号004；于2012 年03月03日09时28分因"头昏、头痛1周"入院。 病史要点：1.女患，30岁。既往否认高血压、心脏病病史。 2.患者1周前无明显诱因出现头昏、头痛，伴恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无 视物旋转，无双下肢漂浮感，无耳鸣、眩晕，院外未作诊治，遂来我院，门诊拟“头昏原因” 收入我院。 重要体征：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔 正圆等大，直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉 无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺未 闻及明显啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及 蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。 辅助检查：暂缺； 入院诊断：脑供血不足； 诊断依据：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/ 分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，咽部无充血，双扁桃体无肿大 鉴别诊断：梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作持续时间超过24小时，伴有耳 鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，结合患者病史特 点，不考虑。 诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定5.0 ivgtt qd； 2.改善循环：丹参30ml ivgtt qd； 3.补液等对症处理，继观； 签名： 刘晓华 完成于2012年03月03日12时36分 2012年03月04日08时30分 刘祥勇主治医师查房记录 今随刘祥勇主治医师查看病人，患者仍诉头昏、头痛，刘祥勇主治医师详细询问病史 河仔细体查病人后，认为目前患者病史特点如下：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。入院 查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大， 直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未 见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显啰 音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝 脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。结合患者病史特点， 2012-03-03患者血常规回示未见明显异常。刘祥勇主治医师认为目前诊断考虑：脑供血不足； 可与以下疾病鉴别诊断：梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作持续时间超过24小时， 伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，结合患者 病史特点，不考虑。刘祥勇主治医师查看病人后指示：治疗上继续抗感染、改善循环，继观。
签名： 刘祥勇 刘晓华 2012年03月05日08时30分 今日查房，患者仍诉头昏、头痛，无恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣，查体：T36.6℃，P80 次/分，R20次/分，Bp126/80mmHg，患者家属要求转上级医院进一步诊治，予以办理出院。嘱其 转上级医院进一步诊治。 签名： 刘晓华
2012年03月0Leabharlann Baidu日11时28分
首次病程记录
患者万忠菊，女，30岁，农民，汉族，贵州赫章籍，家住板房村新地组，住院号004；于2012 年03月03日09时28分因"头昏、头痛1周"入院。 病史要点：1.女患，30岁。既往否认高血压、心脏病病史。 2.患者1周前无明显诱因出现头昏、头痛，伴恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无 视物旋转，无双下肢漂浮感，无耳鸣、眩晕，院外未作诊治，遂来我院，门诊拟“头昏原因” 收入我院。 重要体征：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔 正圆等大，直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉 无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺未 闻及明显啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及 蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。 辅助检查：暂缺； 入院诊断：脑供血不足； 诊断依据：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/ 分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，咽部无充血，双扁桃体无肿大 鉴别诊断：梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作持续时间超过24小时，伴有耳 鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，结合患者病史特 点，不考虑。 诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定5.0 ivgtt qd； 2.改善循环：丹参30ml ivgtt qd； 3.补液等对症处理，继观； 签名： 刘晓华 完成于2012年03月03日12时36分 2012年03月04日08时30分 刘祥勇主治医师查房记录 今随刘祥勇主治医师查看病人，患者仍诉头昏、头痛，刘祥勇主治医师详细询问病史 河仔细体查病人后，认为目前患者病史特点如下：女患，30岁，因"头昏、头痛1周"入院。入院 查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大， 直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未 见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显啰 音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝 脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。结合患者病史特点， 2012-03-03患者血常规回示未见明显异常。刘祥勇主治医师认为目前诊断考虑：脑供血不足； 可与以下疾病鉴别诊断：梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作持续时间超过24小时， 伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，结合患者 病史特点，不考虑。刘祥勇主治医师查看病人后指示：治疗上继续抗感染、改善循环，继观。
签名： 刘祥勇 刘晓华 2012年03月05日08时30分 今日查房，患者仍诉头昏、头痛，无恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣，查体：T36.6℃，P80 次/分，R20次/分，Bp126/80mmHg，患者家属要求转上级医院进一步诊治，予以办理出院。嘱其 转上级医院进一步诊治。 签名： 刘晓华