中风病首次病程记录
出血性中风首程
首次病程记录
2011-10-24 17：30
患者常XX，男性，52岁，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”由门诊以“脑出血”于2011年10月24日16：00收入院。
一、病例特点：
1、患者中老年男性，急性起病。
2、患者3天前曾与家人吵架，2天前晨起后出现反应迟钝，言语减少，记忆力减退，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无摔倒，无饮水呛咳及吞咽困难，无黑矇及复视，无意识丧失，无四肢抽搐，未测血压，自服黄连解毒丸后无明显缓解。2天来记忆力减退逐渐加重，不会输入网址，不认识QQ程序图标，不能忆起信鸽编号（患者为信鸽协会会员，平时熟记信鸽编号，并每日上传信鸽信息），出门忘带钥匙等。今日至我院门诊，测血压130/80mmHg，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。为求系统诊治收入我科，入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。
3、既往史：体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。
4中医望、闻、切诊：面容正常，形体适中；言语减少，语声清晰，无明显气味；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉。
5、体格检查：T ：35.80C P：60次/分 R：14次/分 BP：150/90mmHg
神志清楚，平车推入病房，自动体位，查体配合。发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼结膜无充血水肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸节律平稳，双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，直肠肛门外生殖器未查。
【VIP专享】中风病首次病程记录
首次病程记录
记录时间：2012—1—15
姓名：张三性别：男年龄：45岁
病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余
患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以“中风”收住本科。
病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清，体重体力均下降。
既往史：高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详；有阑
尾切除五年，无药物食物过敏史。
体格检查：T：36.3ºC P：78bpm R：19bpm BP：125/75mmHg
神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm，对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐，心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可见一长约
3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，肝脾肋下未及，
墨菲斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力肌张力正常，
左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛。
专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。
中医中风住院病历
入院记录
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县
性别:男入院日期:2012年03月21日9时
年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时
婚姻:已婚发病节气:春分第二天
职业:无病史陈述者:本人可靠
民族:汉住址:新建县xxxxx
主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中风出院病历
汝州市中医院住院记录
姓名
王盘 出 生 地 河南省汝州市 性别
女 常住地址 汝州市钟楼区 年龄
62岁 单 位 无 民族
汉 入院时间 2012 年 3 月 18 日 8:00 时 婚况
已婚 病史采集时间 2012 年 3 月 18 日 8:00 时 职业 农民 病史陈述者 本人
发病气节 惊蛰
联系电话 主诉：头晕伴恶心3天，加剧1天。
现病史：3天前，患者无明显诱因，出现头晕恶心呕吐，在当地诊所治疗，病情无明显好转，1天来，病剧。故来我院我科住院。入院时症见：头晕。神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：无“肝炎”、“结核”等传染病及传染病接触史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。无高血压，糖尿病病史。冠心病8年。
个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无特殊毒物接触史。 月经生育史：月经1430
2853--47，无痛经病史，无带下病。孕3产3。无早产。流产史 婚姻史：20岁结婚，爱人已故。
家族史：母亲，父亲健在。1兄1妹均体健，2儿1女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T ：36.2℃ P ：78次/分 R ：20次/分 BP ：150/90mmHg 。
神色形态：神志清，精神差，形体适中，步入病房。
声息气味：言语清晰，呼吸均匀，未闻及咳喘、呻吟、叹息及腹鸣之声，无异常气味闻及。
舌脉：舌质红，苔白，脉沉细。
发育正常，营养中等，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲
中医完整病历中风
新建县xxxxx院
入院记录
姓名:xxxxx出生地:江西省新建县
性别:男入院日期:2012年03月21日9时
年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时
婚姻:已婚发病节气:春分第二天
职业:无病史陈述者:本人可靠
民族:汉住址:新建县xxxxx
主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg
发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中风患者大病历
中风患者大病历
患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：60岁
- 性别：男性
- 职业：退休
- 所在地：北京市
就诊历史
- 就诊日期：2021年1月1日
- 就诊医院：北京市人民医院
主诉
患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史
患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。最近一年血压一直偏高，未积极控制。
体格检查
- 血压：160/100 mmHg
- 心率：80次/分钟
- 神经系统检查：
- 意识状态：清醒
- 头部：无明显外伤
- 眼睑：对光反射正常
- 眼球运动：双眼活动受限
- 语言：言语不清
- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫
实验室检查
- 血常规：
- 白细胞计数：正常
- 血红蛋白：正常
- 血小板计数：正常
- 生化指标：
- 血糖：正常
- 肝功能：正常
- 肾功能：正常
- 影像学检查：
- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞
诊断
- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞
- 次要诊断：高血压
治疗计划
- 药物治疗：
- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服
- 降压药物：卡托普利，每日口服
- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服
- 康复治疗：
- 物理治疗：肢体功能恢复训练
- 言语治疗：言语康复训练
随访计划
- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果
- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒
其他注意事项
- 建议患者家人监测血压，并按时服药
- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗
以上为患者大病历，仅供参考。具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。
中风病临床路径及表单
中风病（脑梗塞后遗症）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗塞后遗症的患者。
一、脑梗塞后遗症中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：中风病（TCD 编码：BNG080）。
西医诊断：脑梗塞后遗症（ICD编码为：I69.301）。
（二）诊断依据
1、疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。
2、疾病分期
（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以后。
3、证候诊断
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
脑梗塞后遗症临床常见证型：
1．风火上扰
2．痰瘀阻络
3．痰热腑实
4．阴虚风动
5．气虚血瘀
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《XXXXXX中医诊疗方案（试行）》。
1、诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗塞后遗症）
2、患者适合并接受中医治疗
（四）标准住院日为≤15天。
（五）进入路径标准。
1、第一诊断必须符合脑梗塞后遗症（TCD 编码：BNG080、ICD 编码为：I69.301）。
2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3、有以下情况者不能进入本路径：
（1）有明确手术指征者；
中风 首程
首次病程记录
2018-03-30 16:34
一、病历特点:
1、患者徐国兴,男，60岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清一月余”于今日入院。
2、病史：患者自述一月前因“脑梗塞”于广丰区人民医院住院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但
仍有左侧肢体活动不利，划圈步态，言语欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，2天前因受凉出现头痛、咳嗽，无头晕，无咳痰；为进一步康复，遂今日来我院就诊，门诊以“中风病”收住本科。患者发病以来，神志清楚，精神欠佳，纳食可，睡眠差，二便可，近期无明显体重改变。
3、查体： T36.7℃ P78次/分 R17次/分 BP108/73mmHg 慢性病容；皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见
出血点、瘀斑及皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；头部及其器官：头颅无畸形，额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，未见眼震，耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，双侧乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧肋间隙无增宽，双侧语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，搏动范围正常，未触及震颤，叩诊心界向无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及包块，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊正常，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常。双肾未触及，双肾区无叩击痛；
针灸专科病历 中风病
首次病程记录
姓名：徐树林性别：男年龄：70岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：湖南郴州市职业：退休
入院时间：2013 年 03月8日 11：00 记录时间：2013 年 03月8日 11：10 家庭地址：湖南省郴州市城南路2号联系电话：XXXXXXXX
发病节气：惊蛰病史陈述者：患者及家人
主诉：右侧肢体活动不利10年，复发加重伴眩晕10+天
现病史：患者于入院前10年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，10+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。立即送入郴州市六人民医院，经诊断“脑梗死”。经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻脉滑。
既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在145/85mmHg。10年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：30年前患过“结核病”。
循环系统：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在145/85mmHg。14年前患过患脑出血。
消化系统：无食欲不振、反酸、暖气、呕吐、恶心、无慢性腹痛，无黄疸皮肤瘙痒史。30年前做过阑尾炎切除手术。
首次病程记录
首次病程记录
患者信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：
XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：
1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：
1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：
1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药
物过敏等）。
体格检查：
1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明
显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
首次病程记录
首次病程记录
1. 介绍
首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
2. 患者信息
•姓名：XXX
•性别：XXX
•年龄：XXX
•入院日期：XXX
•住院号：XXX
3. 主要症状
根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：
1.咳嗽：XXX
2.发热：XXX
3.呼吸困难：XXX
4.胸痛：XXX
4. 体征检查
根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：
1.体温：XXX℃
2.血压：XXX/XXX mmHg
3.心率：XXX bpm
4.呼吸频率：XXX 次/分钟
5.胸部听诊：XXX
6.心脏听诊：XXX
5. 辅助检查
为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：
1.血常规：XXX
2.胸部X光片：XXX
3.心电图：XXX
4.支气管造影：XXX
根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：
1.支气管炎
2.肺炎
3.心脏病
6. 诊断
综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断
患者为：
1.支气管炎
2.肺炎
3.心脏病
7. 治疗方案
为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：
1.对症治疗：XXX
2.给予抗生素：XXX
3.给予止咳药物：XXX
4.给予退热药物：XXX
5.加强护理，保持环境整洁
6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案
8. 随访计划
为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：
1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基
中医完整病历 中风2
新建县xxxxx院
入院记录
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县
性别:男入院日期:2012年03月21日9时
年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时
婚姻:已婚发病节气:春分第二天
职业:无病史陈述者:本人可靠
民族:汉住址:新建县xxxxx
主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中风病首次病程记录
首次病程记录
记录时间：2012—1—15
姓名：张三性别：男年龄：45岁
病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余
患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以“中风”收住本科。
病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清，体重体力均下降。
既往史：高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详；
有阑尾切除五年，无药物食物过敏史。
体格检查：T：36.3ºC P：78bpm R：19bpm BP：125/75mmHg
神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm，对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐，心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，
肝脾肋下未及，墨菲斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛。
专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。
中风康复病历模板
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科别：中医科病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号：
主诉：左侧肢体活动不便1年余。
现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。
既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
体格检查
T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。
首次病程记录范文
首次病程记录范文
由于医学病历涉及的个人信息和隐私较为敏感，以下内容将不涉及任何特定病人的真实信息。以下是一篇首次病程记录的范文，仅供参考和学习使用。
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**首次病程记录范文**
**姓名:** （此处填写患者姓名）
**性别:** （此处填写患者性别）
**年龄:** （此处填写患者年龄）
**就诊日期:** （此处填写就诊日期）
**主诉:**
患者因（此处填写主诉，如“发热、咳嗽3天”）来我院就诊。
**现病史:**
患者于（具体时间）无明显诱因下出现（具体症状，如“发热、咳嗽”），伴有（如有其他症状，如“头痛、乏力”），无恶心、呕吐，无畏寒、寒战。患者自行服用（如有，可填写“某某药物”），症状未见明显好转。
**既往史:**
（如有相关既往病史，如“高血压、糖尿病”等，应详细记录）
**个人史:**
（如有特殊个人史，如“吸烟史、饮酒史”等，应详细记录）
**家族史:**
（如有相关家族病史，如“家族中有遗传病史”等，应详细记录）
**体格检查:**
- 体温: （填写具体数值）
- 脉搏: （填写具体数值）
- 呼吸: （填写具体数值）
- 血压: （填写具体数值）
（继续记录其他体格检查结果，如“心肺腹部检查未见明显异常”等）**辅助检查:**
（如有相关辅助检查结果，如“血常规、胸部X光片”等，应详细记录）**初步诊断:**
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为（填写初步诊断，如“上呼吸道感染”）。
**处理意见:**
1.进一步完善相关检查，如（填写建议的检查项目）。
2.给予药物治疗，如（填写建议的药物及用法）。
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首次病程记录
记录时间：2012—1—15
姓名：张三性别：男年龄：45岁
病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余
患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以“中风”收住本科。
病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清，体重体力均下降。
既往史：高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详；
有阑尾切除五年，无药物食物过敏史。
体格检查：T：36.3ºC P：78bpm R：19bpm BP：125/75mmHg
神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm，对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐，心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，
肝脾肋下未及，墨菲斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛。
专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。
舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。
辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶
入院诊断：中医：中风（气虚络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚）
西医：1.脑出血恢复期
2.高血压病3级，极高危组
辨病辩证分析：患者男，45岁，大病初愈，元气大伤，气血虚弱，气无力行血，气虚血瘀，闭塞经脉，而见肢体偏废不用，乏力.
面色少华。气虚则无力固摄水液，则见小便频数，清长。舌质淡紫，脉细涩均为气血血瘀之征象，故而此病当属祖国医学“中风”，证属“气血络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚”。
西医诊断依据：1. 脑出血恢复期：依据：
1）患者，男，45岁；
2）患者因“左侧肢体活动不利伴吐词不清一月”入院。
3）曾有脑出血病史
4）查体：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，
左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴
氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。
4）辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶
2.高血压病3级，极高危组：依据
1）患者男，45岁；
2）既往高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不
详
3）曾有脑出血病史
鉴别诊断：中医①与痿症相区别：后者可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌
肉瘦削，筋脉弛缓，但痿症一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四
肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见，而中风的肢体瘫痪多
起病急骤，且以偏瘫不遂为主。②与口僻相区别：后者俗称“吊
线风”，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言
语不清，而无半身不遂等表现。③与痉证相区别：后者以四肢
抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症，五半身不遂，口眼歪
斜等症状。④与痫证相区别：后者发作时起病急骤，突然昏仆
倒地，与中风相似，但痫证为阵发性神志异常的疾病，猝发仆
地时长口中作声，四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。
西医1.①脑出血当与脑梗塞相区别，头颅CT有助鉴别诊
断，前者可见高密度影病灶，后者为低密度影病灶；②与周围性面瘫相区别：后者主要表现为一侧面部表情肌瘫痪，口眼歪斜，吐词不清，不伴有肢体活动不利，头颅CT平扫无异常；
③与癫痫相区别：后者发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中
风相似，但痫证为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地时长口中作声，四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。
2. 高血压病3级，极高危组：此病一诊断明确，无需再与
它病相区别。
治疗计划：1）康复科常规护理
2）三级护理，二级护理
3）普食，低盐低脂饮食，清淡饮食，糖尿病饮食
4）防寒保暖
5）完善各项辅助检查：包括血尿常规，风湿全套，凝血全套，血糖血脂，电解质，肝肾功能，心电图，胸片等6）予控制血压，监测血压，营养脑神经等对症支持治疗。
7)以益气养血，化瘀通络为治则
8）给予康复理疗：针刺，推拿，低频脉冲，红外线照射，运动疗法，作业疗法，语言功能训练，心理疏导等治疗
①针刺取内关，水沟，极泉，肩髃，手三里，合谷，气海，
环跳，阳陵泉，风市，血海，委中，足三里，三阴交，太
溪，丘墟透照海，阿是穴等。提插捻转平补平泻，留针20-30
分钟，留针期间行针2-3次，治疗每日一次。
②推拿以滚法，拿捏法，一指禅，弹拨法，摇法，搓法为主要手法，循经取穴。
③红外线照射，每日二次；
低频脉冲，每日二次；
超短波，每日二次；
④可配合运动疗法，作业疗法，语言功能训练，心理疏导治疗，每日一次；
⑤可配合补阳还五汤加减，水煎服，每日一剂，分早中晚三次服用。
黄芪60g 桃仁10g 红花6g 当归20g 川芎12g 赤芍12g 土鳖6g 地龙9g 川牛膝10g 枸杞9g 制首乌12g 桂枝6g
住院医师：王海波