项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录

项痹颈椎病气滞血瘀痹

病程记录

Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

病程记录

XXXX－XX－XXXX：XX主治医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C

体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试3~6

验左（＋）。舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+苦碟子针

40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。口服复方丹参片10#potid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以

活血化瘀，疏通经脉为法，方用桃红四物汤加减：

桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15

当归10 生地15 桔梗10 甘草5

枳壳12 柴胡15

饮片4剂，水煎温服，日1剂。

住院医师：XXX

主治医师：XXX xxxx－xx－xxxx：xx科主任查房副主任医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试

肌紧张，压痛，C

3~6

验左（＋）。舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。今日XXX科主任详问病史、仔

细检体之后指示：

一、同意目前诊断：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病

二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+苦

碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。口服复方丹参片10#potid。

三、患者XXX，素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气

血运行不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。舌暗，苔薄白，脉沉涩均为气滞血瘀之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气滞血瘀之实证。病位在颈项部，病性属实。

四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。

五、杨士瀛《仁斋直指方》有云：“气为血之帅、血为气之母”；“气行则血行，气滞则血瘀”。故治宜活血行气，通络止痛，方用桃红四物汤加减。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君药，力主；臣以甘温之生地、当归补肝、养血调经;赤芍养血和营，增补

血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功，桔梗、枳壳、柴胡三药合用,使一身

之气升而复降,降而复升,气行则血行通畅，以上共为佐药。使药甘草调和诸药。

该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

住院医师：XXX

科主任：XXX