项痹(颈椎病)肝肾不足病程记录

病程记录
XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房
颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。

今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（肝肾不足），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。

颈椎CT可鉴别。

四、中药汤剂以滋水涵木，调和气血为法，方用六味地黄丸加减，具体如下：
熟地20淮山15茯苓30丹皮15
泽泻15山萸肉15桑椹子15杞子10
桑寄生30炙甘草5
×剂，水煎温服，日1剂
住院医师：XXX
主治医师：XXX XXXX－XX－XX XX：XX 科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。

今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：
一、同意目前诊断：中医：项痹（肝肾不足），西医：颈椎病
二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid
三、患者XXX，素体禀赋不足，天癸竭，脏腑本虚，肝肾不足，肝阴不足，肾精亏虚，不能濡养脏腑经脉，不荣则痛。

故见全身多处疼痛如颈项痛、腰痛，腿痛，清窍失养，故见头晕。

肝阴不足，肾精亏虚，故见舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。

综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属肝肾不足之证。

病位在肝肾，本虚标实之证。

四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现
.
疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。

颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。

五、《黄帝内经》：“肝主筋,肾主骨”,肝肾不足，经脉失养，则致颈项部疼痛，故治宜滋养肝肾，调和气血，六味地黄丸（汤）加味。

方中熟地，味甘纯阴，主入肾经，长于滋阴补肾，填精益髓，为君药。

山萸肉酸温，主入肝经，滋补肝肾，秘涩精气；淮山甘平，主入脾经，健脾补虚，涩精固肾，补后天以充先天，同为臣药。

君臣相协，不仅滋阴益肾之力相得益彰，而且兼具养肝补脾之效。

泽泻利湿泄浊·，并防熟地黄之滋腻恋邪；阴虚阳失所制，故以丹皮清泄相火，并制山茱萸之温；茯苓淡渗脾湿，既助泽泻以泄肾浊，又助山药之健运以充养后天之本，桑椹子、杞子、桑寄生补血滋阴，补肝肾，强筋骨俱为佐药，炙甘草调和诸药，为使药。

该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

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