脑出血后遗症首次病程记录
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录
入院记录姓名：邓本御出生地: 江西吉安性别: 男地址:青原区河东乡邓家村年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者:患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。
现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。
遂于今日入我院要求住院行康复治疗。
入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。
患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。
既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。
否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。
无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大。
无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。
婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。
家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽不红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。
心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。
脑出血病历
脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。
患者已婚，由其家人提供病史。
他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。
患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。
他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT检查显示右侧外囊区出血。
在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。
患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。
他有吸烟史，但没有其他不良史。
患者的家族中有高血压病史。
在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。
护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。
为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。
这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。
以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录【1】
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市
人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断
‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，
今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程
中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛
腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为
正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业
毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
2022年3月23日；第1页共1页。
脑血管后遗症病历模板
脑血管后遗症病历模板
患者姓名：***
性别：***
年龄：***
住院号：***
主诉：右侧肢体无力、语言不清。
现病史：患者于***年***月***日晚上11时突然出现右侧肢体无力、话语不清，被家人立即送至当地医院，CT检查提示左侧脑梗死。
患者在当地医院接受了支持治疗并在***日转诊至我院继续治疗。
入院查体：神志清醒，语言纷乱，口角歪斜，右侧肢体肌张力降低，肢体活动度减弱。
辅助检查：
1.头颅CT检查：显示左侧中动脉脑梗死；
2.脑血管造影：显示左侧中动脉分支近端完全闭塞，侧支循环血管形
成较好；
3.血常规、生化、凝血功能、血气分析等一般检查结果均无明显异常。
诊断：左侧中动脉分支脑梗死后遗症，失语症，右侧偏瘫。
治疗过程：入院后，给予脑保护治疗及促进恢复神经功能的药物
支持治疗，并进行康复治疗。
在医生和护士的精心治疗下，患者的症
状逐渐改善，目前能够自主活动，右侧肢体肌力稍有恢复，语言能力
逐渐恢复，但仍存在不同程度的失语和右侧偏瘫症状。
出院建议：患者出院后需继续进行有关康复治疗，如物理治疗、
语言恢复训练等，同时需要控制好相关病史，积极预防脑卒中等疾病
的再次发生，定期复诊检查。
以上为患者的详细病历记录，希望有助于您的了解。
(完整版)脑出血大病历
姓名：xxx 性别：女年龄：61科别：神内病区：一床号：30病案：xxxx 姓名：xxxx 病史陈述者：患者女儿性别：女通讯处：xxxxxxxxxxx年龄：61岁家庭通讯地址：xxxxxxxx籍贯：河北省蠡县亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013 年3月11 日12时00 分婚姻状况：已婚病史采集：2013 年 3 月11 日12 时10 分主诉：头晕伴恶心呕吐3天现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。
给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。
自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认肝炎、结核病史及密切接触史。
否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。
月经史：18 3-5/30 46,无痛经史。
家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。
体格检查T36.3℃P60次／分R19次／分Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。
表浅淋巴结未触及。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
脑出血后遗症首次病程记录
脑出血后遗症首次病程记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2017-04-1008:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
脑出血后遗症首次病程记录
2017-04-10 08:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
病程记录(后遗症)
2013年6月27日18:00首次病程记录患者赵圣金，男，85岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
（一）病史特点：1.老年患者，慢性病程。
既往有“慢性胆囊炎”病史13年，间断治疗。
有“慢性结肠炎”病史6年，间断治疗。
2.3年前，患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物，长期口服药物预防脑血管病再发（药物名量不详）。
患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑血管病”收入院。
3.查体：体温:36.0℃，呼吸:20次/分，脉搏:54次/分，血压:142/75mmHg。
精神差，被动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：暂缺。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）慢性胆囊炎；（3）慢性结肠炎。
2.诊断依据：（1）老年患者，慢性病程。
以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
（2）既往有“慢性胆囊炎”病史13年。
有“慢性结肠炎”病史6年。
3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）第一篇：脑出血的住院病历首次病程录首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃ P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
唐秀珍 脑出血后 2001
住院号：2001病员姓名：唐秀珍性别：女年龄：59岁床号：3入院记录姓名：唐秀珍籍贯：重庆潼南县性别：女性部职别：潼南县米心白果村年龄：59 岁入院日期：2012-10-11 10：30婚否：已婚采取日期：2012-10-11 10：30民族：汉族完成时间：2012-10-11 14：00陈述者：患者家庭地址：重庆市潼南县米心镇白果村可靠程度：可靠电话：023---44815449主诉：头昏、头痛4月,加重伴纳差、乏力10-天。
现病史：入院前4月患者突然出现头昏、头痛左侧肢体活动障碍，无意识障碍，无恶心、呕吐，无抽搐，无失语，无吞咽呛咳，无大小便失禁等不适，于2012年6月11日送入我院（潼南县人民医院米心门诊部）就诊，考虑右脑出血，后收入我内科住院治疗，好转出院后长期口服药物（血塞通分散片，脑颅痛等），但患者仍诉反复头昏、头痛，乏力、左上肢远端指节麻木。
10-天前患者受凉后自觉头昏、头痛加重,伴明显纳差、乏力，左侧为甚，伴中上腹不适，偶伴恶心、未呕吐，伴咳嗽、少量白色泡沫痰，无胸闷、气促，无潮热、盗汗，无昏迷、晕厥。
家属再次送入就诊,我科门诊以“1、脑出血后遗症期；2、高血压病；3、慢性胃炎。
”收入我科住院治疗。
患病期间患者精神、食欲差，睡眠尚可，大小便无明显变化，体重无明显变化。
既往史:平素身体一般。
有“高血压”、“慢性胃炎”病史1+年，4月前因“右脑出血”在我院及潼南县人民医院住院治疗，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。
否认“糖尿病、冠心病、慢支炎”等慢性病史，否认外伤史，无药物过敏，否认食物过敏史。
预防接种史不详。
否认输血及血液制品史。
个人史:生长于原籍，无久居外地史。
否认毒物、射线、疫水接触史。
否认“SARS及SARS接触住院号：2001病员姓名：唐秀珍性别：女年龄：59岁床号：3史”，否认禽流感接触史。
无烟酒嗜好。
爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。
康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录
入院记录姓名：邓本御出生地 : 江西吉安性别: 男地址 : 青原区河东乡邓家村年龄: 47 岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者 :患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。
现病史：患者家属诉患者于 2011年 11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。
遂于今日入我院要求住院行康复治疗。
入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。
患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。
既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。
否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。
无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大。
无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。
婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。
家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。
体格检查T: 36.5 C P : 82 次/ 分 BP : 120/90mmHg R 20 次/ 分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽不红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。
心率： 82 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/ 分。
脑出血入院病历
脑出血入院病历患者信息：姓名：王某性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王某于5月10日上午突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐症状，意识逐渐模糊。
家属紧急将其送至我院急诊科就诊。
体格检查发现患者神志不清，面色苍白，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径较大，对光反射迟钝。
颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性。
血压160/100mmHg，心率78次/分钟。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史。
实验室检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧额叶局灶性出血，出血量约30ml，压迫周围脑组织。
2. 血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均正常。
初步诊断：1. 脑出血（左侧额叶）；2. 高血压。
治疗经过：1. 紧急处理：立即给予氧气吸入，静脉通路建立，监测生命体征。
给予甘露醇降低颅内压，控制血压。
2. 神经外科会诊：会诊神经外科医生，决定保守治疗，暂不考虑手术。
3. 密切观察：患者转入神经内科重症监护室，进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，定期进行神经系统检查。
4. 药物治疗：给予降压药物控制血压，如卡托普利、硝苯地平等；给予抗血小板药物防治血栓形成，如阿司匹林。
5. 中西医结合治疗：采用中医药辅助治疗，如清热解毒、活血化瘀等中药制剂，以促进神经再生和康复。
6. 临床护理：定期转换体位，预防压疮和深静脉血栓形成；保持患者呼吸道通畅，定期翻身，预防肺部感染；提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗。
病情变化：经过综合治疗，患者病情逐渐好转。
头痛症状减轻，恶心、呕吐明显减少。
神志逐渐清晰，瞳孔大小恢复正常。
血压稳定在正常范围内。
头颅CT复查显示出血量有所减少，颅内压力明显下降。
出院指导：1. 出院后继续口服降压药物，定期复诊，控制血压，预防脑出血再次发作。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免剧烈运动。
脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
中医脑出血康复病历
中医脑出血康复病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：58岁职业：退休主诉：患者李某于2021年1月15日因突发剧烈头痛、恶心呕吐被家人紧急送往我院急诊科就诊。
患者自述头痛伴有失眠、食欲不振，且伴有四肢无力、反应迟钝等症状。
现病史：患者突发头痛、恶心呕吐伴有四肢无力、反应迟钝等症状。
家人立即将其送至我院急诊科就诊。
经过详细询问病史，患者平时体质较弱，多年来有高血压病史，长期未进行规范治疗。
在入院前一周，患者有头晕、乏力等不适症状，并出现了数次晕厥。
患者家属对其病情非常担忧，因此迅速将其送往我院就诊。
既往史：患者患有高血压病史，未定期进行规范治疗。
无其他明显疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。
长期从事家务劳动，体力适中。
体格检查：患者入院时神志不清，四肢无力，语言含糊，颅内压增高征象阳性。
生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。
辅助检查：1. 头颅MRI：显示左侧脑出血，呈高信号，脑室受压。
2. 颅内压监测：显示颅内压升高，需立即减压治疗。
诊断：1. 脑出血：左侧脑出血，颅内压升高。
2. 高血压病：长期未进行规范治疗，导致脑出血。
治疗过程：1. 神经外科会诊：患者被神经外科会诊后，决定立即进行紧急手术减压治疗。
手术过程顺利，患者成功减压，脑出血得到控制。
2. 中医药康复治疗：术后患者转入中医康复科进行中医药康复治疗。
治疗方案包括中药内服和中医针灸疗法。
中药方由中医师根据患者体质和病情特点调配，以活血化瘀、祛湿化痰为主，辅以清热解毒，调整气血平衡。
针灸疗法主要针对患者的症状进行治疗，如头痛、失眠等，通过针刺相应的穴位，调节气血流通，促进康复。
3. 康复训练：患者在康复科进行康复训练，包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等。
物理治疗主要通过肌肉力量训练、平衡训练等恢复患者四肢功能；言语治疗通过语言训练、吞咽训练等恢复患者言语能力；职业治疗通过日常生活技能训练，帮助患者尽快独立完成日常生活活动。
脑血管后遗症
蒿林乡卫生院住院病历科别内科住院号2010070801姓名申足代职业农民性别男婚否已婚年龄54岁民族汉族籍贯甘肃。
西和住址〈或工作单位〉蒿林乡赵沟村入院日期2010.07.08.AM9：10 病史记录日期2010.07.08.AM11：50病史陈述者患者及家属病史可靠程度可靠主诉：头晕、乏力、嗜睡1月余。
现病史：患者于入院1月前，劳累后晨起出现头晕乏力，当时未在意，后症状逐渐加重，去县医院做CT检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。
门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞”，收住入院。
既往史：患者较体健，否认结核及其它急、慢性传染病史。
无“高血压病史”，无外伤、手术、药物食物过敏及传染病接触史。
个人史：生于原籍，无役区生活史，无不良生活习惯，有烟酒嗜好，长年从事田间劳动，无毒物及放射线接触史。
家族史：否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查T 37。
2℃P61次∕分R 21次∕分BP129∕86mmHg 发育正常，营养中等，正力体型。
神清，扶入病房，强迫体位。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，右侧口脸较歪斜，，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射较迟钝。
外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，无脓性分泌物，口唇无绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
肺廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，可闻及细湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动弥散，心前区无振颤及抬举感，心律61次∕分，未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝睥未触及。
双肾叩击痛阴性，肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1.脑血管后遗症.2.脑梗塞。
医师签名：蒿林卫生院首次病程记录2010.07.08.AM10：20患者：申足代，男，54岁，汉族，已婚，农民，蒿林乡赵沟村人。
因头晕、乏力、嗜睡1月余就诊。
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2017-04-10 08:26:54:000
首次病程记录
患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000 入院。
病例特点：
1. 病史：该患家属诉患者于2 年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3 天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{ 请输入既往史}
2. 查体：T36.5 C .P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛. 头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出. 二便正常. 余（- ）
3. 辅助检查：{ 请输入辅助检查}
初步诊断：
1. 脑出血后遗症
2. 高血压2 级很高危
诊断依据：
1、老年女性：{ 请输入既往史}
2 、以“{请输入主诉}”入院
3 、查体:{ 体征}
4 、辅助检查: { 请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1. 脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语
等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位
2. 脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断
诊疗计划：
1 、内科护理常规
2 、扩血管改善脑循环
3 、活血化瘀
4 、康复治疗
5 、对症治疗
6 、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：
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