脑出血后遗症首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：不详性别：不详年龄：不详民族：不详婚姻状态：不详病史陈述者：患者家属入院记录：出生地：不详职业：不详入院日期：不详记录时间：不详联系方式：不详可靠程度：不详主诉：患者有进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天的症状。
现病史：患者在3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重。
曾在“XXX”、XXX等住院治疗，但症状未见明显改善。
患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝，表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：患者有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物。
有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详。
有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详。
否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：不详。
2、主要症状为进行性智能下降和反应迟钝。
3、查体表现为精神萎靡、怠倦乏力、痴呆状、认知力下降、言语含糊等。
4、专科检查显示认知能力下降，腹部轻压痛，肝、肾区无叩击痛，膀胱刺激征（+），双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高。
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
出血性中风首程
首次病程记录2011-10-24 17：30患者常XX，男性，52岁，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”由门诊以“脑出血”于2011年10月24日16：00收入院。
一、病例特点：1、患者中老年男性，急性起病。
2、患者3天前曾与家人吵架，2天前晨起后出现反应迟钝，言语减少，记忆力减退，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无摔倒，无饮水呛咳及吞咽困难，无黑矇及复视，无意识丧失，无四肢抽搐，未测血压，自服黄连解毒丸后无明显缓解。
2天来记忆力减退逐渐加重，不会输入网址，不认识QQ程序图标，不能忆起信鸽编号（患者为信鸽协会会员，平时熟记信鸽编号，并每日上传信鸽信息），出门忘带钥匙等。
今日至我院门诊，测血压130/80mmHg，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。
为求系统诊治收入我科，入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。
3、既往史：体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。
否认肝炎、结核病史。
否认手术、外伤史。
否认药物过敏史。
4中医望、闻、切诊：面容正常，形体适中；言语减少，语声清晰，无明显气味；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉。
5、体格检查：T ：35.80C P：60次/分 R：14次/分 BP：150/90mmHg神志清楚，平车推入病房，自动体位，查体配合。
发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼结膜无充血水肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。
颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，呼吸节律平稳，双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿啰音。
心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹软,无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
脊柱四肢无畸形，直肠肛门外生殖器未查。
神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。
言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。
脑出血病历书写范文
脑出血病历书写范文英文回答：I remember the day vividly. It was a sunny afternoon when I suddenly felt a sharp pain in my head. It felt like someone was hitting me with a hammer. I tried to ignore it at first, thinking it would go away on its own. But as the pain intensified, I knew something was seriously wrong.I stumbled to the nearest hospital, clutching my headin agony. The doctors rushed me into the emergency room and performed a series of tests. It was then that they discovered I had suffered a cerebral hemorrhage, also known as a brain bleed.The doctor explained that a cerebral hemorrhage occurs when a blood vessel in the brain ruptures and bleeds into the surrounding tissue. This can be caused by various factors such as high blood pressure, trauma, or a weak blood vessel. In my case, it was due to untreatedhypertension.The doctor informed me that immediate treatment was crucial to prevent further damage to my brain. They performed a craniotomy to remove the blood clot and relieve the pressure on my brain. I was then placed in theintensive care unit for close monitoring.During my recovery, I experienced a range of symptoms.I had difficulty speaking and understanding others, a condition known as aphasia. It was frustrating not being able to communicate effectively. Physical therapy helped me regain strength and coordination, but it was a long and arduous process.The support of my family and friends was invaluable during this time. They encouraged me to keep pushing forward and never give up. It was their love and encouragement that kept me going, even on the darkest days.Now, several months later, I am proud to say that I have made significant progress in my recovery. While Istill have some lingering effects, such as occasional headaches and fatigue, I am grateful to be alive and ableto enjoy life once again.中文回答：我清楚地记得那天的情景。
脑血管后遗症
蒿林乡卫生院住院病历科别内科住院号2010070801姓名申足代职业农民性别男婚否已婚年龄54岁民族汉族籍贯甘肃。
西和住址〈或工作单位〉蒿林乡赵沟村入院日期2010.07.08.AM9：10 病史记录日期2010.07.08.AM11：50病史陈述者患者及家属病史可靠程度可靠主诉：头晕、乏力、嗜睡1月余。
现病史：患者于入院1月前，劳累后晨起出现头晕乏力，当时未在意，后症状逐渐加重，去县医院做CT检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。
门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞”，收住入院。
既往史：患者较体健，否认结核及其它急、慢性传染病史。
无“高血压病史”，无外伤、手术、药物食物过敏及传染病接触史。
个人史：生于原籍，无役区生活史，无不良生活习惯，有烟酒嗜好，长年从事田间劳动，无毒物及放射线接触史。
家族史：否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查T 37。
2℃P61次∕分R 21次∕分BP129∕86mmHg 发育正常，营养中等，正力体型。
神清，扶入病房，强迫体位。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，右侧口脸较歪斜，，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射较迟钝。
外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，无脓性分泌物，口唇无绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
肺廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，可闻及细湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动弥散，心前区无振颤及抬举感，心律61次∕分，未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝睥未触及。
双肾叩击痛阴性，肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1.脑血管后遗症.2.脑梗塞。
医师签名：蒿林卫生院首次病程记录2010.07.08.AM10：20患者：申足代，男，54岁，汉族，已婚，农民，蒿林乡赵沟村人。
因头晕、乏力、嗜睡1月余就诊。
脑出血入院记录
入院记录姓名：黄武性别：男年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休民族：汉族出生地：重庆住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属可靠程度：供参考入院日期：2013-03-05 09：00 记录日期：2013-03-05 14：30主诉：发现神志不清2小时现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。
立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。
考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。
既往史：既往有“高血压”病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8℃P56次分R 19次/分Bp 180/110mmHg 发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
(完整版)脑出血大病历
姓名：xxx 性别：女年龄：61科别：神内病区：一床号：30病案：xxxx 姓名：xxxx 病史陈述者：患者女儿性别：女通讯处：xxxxxxxxxxx年龄：61岁家庭通讯地址：xxxxxxxx籍贯：河北省蠡县亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013 年3月11 日12时00 分婚姻状况：已婚病史采集：2013 年 3 月11 日12 时10 分主诉：头晕伴恶心呕吐3天现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。
给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。
自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认肝炎、结核病史及密切接触史。
否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。
月经史：18 3-5/30 46,无痛经史。
家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。
体格检查T36.3℃P60次／分R19次／分Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。
表浅淋巴结未触及。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
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2017-04-10 08:26:54:000
首次病程记录
患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于
2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：
1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医
院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来
无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血
胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重
无明显变化。{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营
养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔
等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，
甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，
心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，
脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.
二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
1.脑出血后遗症
2.高血压2级 很高危
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语
等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位
2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、扩血管改善脑循环
3、活血化瘀
4、康复治疗
5、对症治疗
6、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：
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