医院医保管理规定国家标准
医保工作管理规定
医保工作管理规定一、根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院与本市医保中心协议，结合医院医保工作的实际，制定本医保工作管理规定。
二、医务人员应增强医保意识，掌握医保基本知识及相关政策，掌握医保药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;认真向参保人员宣传医保基本知识，正确引导参保人员就医。
三、IC卡管理:挂号处挂号、门(急)诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费，必须认真核对IC卡，发现冒用IC卡行为，应扣压IC卡同时停止操作，并及时通知医保科。
四、出入院管理:严格掌握住院标准，门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。
参保人员拒绝出院的，应立即通知住院收费和停止记账，并及时通知院医保科。
不得拒收符合住院条件的参保人员。
五、综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查，并提供相关资料;服务态度好，全年无医疗事故。
六、门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七，最长不超过2~4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。
七、住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围，合理用药、合理治疗、合理收费;全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。
八、特殊病种管理:严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行;医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实;申请单必须填写规范，内容包括病史、体征、申请理由、已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。
九、科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室，必须确保病历资料完整(包括检查报告单)。
应严格执行医嘱，保证药品和诊疗项目的规格、用量、次数、费用等电脑录入的准确性。
十、医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系;当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时，当事科室应在当日向医务部报告。
十一、医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准。
医院医保制度管理制度
医院医保制度管理制度第一章总则第一条为规范医院医保制度管理，保障医保基金的有效使用和管理，维护医院与医保机构的良好合作关系，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有与医保相关的服务、管理和监督工作，包括但不限于医保收费标准、医疗保险报销流程、医保基金的使用和管理等。
第三条医院应当遵守国家有关医疗保险法律法规，积极参与医保政策宣传和执行。
第四条医院应当建立完善的医保管理制度，明确职责分工，确保医保工作有序进行。
第五条医院应当加强医保工作人员的培训和考核，提高他们的专业素养和工作效率。
第六条医院应当加强内部监督和外部监督，防止医保工作中的违规行为。
第七条医院应当建立健全的医保信息管理系统，确保医疗信息的安全和完整性。
第八条医院应当积极开展医保政策研究，提出合理建议，促进医疗保险制度的改革和完善。
第二章医保管理机构第九条医院应当设立医保管理机构，负责医保业务的日常管理和监督工作。
第十条医保管理机构的主要职责包括但不限于：（一）协助医院领导制定医保工作计划和政策，指导全院医保工作的开展；（二）组织医疗保险报销工作，保障医保患者的合法权益；（三）督促医务人员遵守医保规定，合理开展医疗服务；（四）建立医疗费用管理标准，控制医疗费用支出；（五）处理医保工作中的纠纷和投诉，维护医院声誉。
第十一条医保管理机构应当配备专业的医保工作人员，具有扎实的医保知识和丰富的工作经验。
第十二条医保管理机构应当定期进行业务培训，提高工作人员的综合素质和技能水平。
第十三条医保管理机构应当建立健全的内部制度，明确职责分工，确保各项工作有序开展。
第三章医保收费标准第十四条医院应当按照国家规定的医保收费标准执行，不得随意调整医疗服务价格。
第十五条医院可以根据实际情况适当调整医疗服务价格，但必须报备医保管理机构，并经批准后执行。
第十六条医院应当建立完善的收费清单制度，详细列出各项医疗服务和费用，确保收费透明。
第十七条医院应当建立健全的医保定点服务机制，保障医保患者享受到规范、优质的医疗服务。
医院医保管理制度标准
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保工作人员、参保人员以及医保服务的相关单位。
第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格按照国家有关医保政策法规和标准执行。
（二）公开透明：医保政策、标准、流程、结果等应向参保人员公开。
（三）公平公正：确保医保资金合理使用，保障参保人员合法权益。
（四）规范服务：提高医疗服务质量，确保医保服务质量。
二、医保管理机构及职责第四条我院设立医保办公室，负责医保工作的组织实施和监督管理。
第五条医保办公室的主要职责：（一）宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保政策的贯彻落实，确保医保政策在我院的顺利实施。
（三）负责医保资金的审核、拨付和管理。
（四）负责医保服务质量的监督检查，确保医保服务质量。
（五）负责处理医保投诉和纠纷。
三、医保服务管理第六条医保工作人员应具备以下条件：（一）热爱医保事业，具有良好的职业道德。
（二）熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力。
（三）具有国家规定的相关资质。
第七条医保服务管理包括以下内容：（一）就医管理：严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（二）费用结算管理：严格按照医保政策规定，规范医保费用结算流程。
（三）药品管理：严格执行医保药品目录，合理配备医保药品。
（四）诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，规范诊疗项目。
（五）医疗服务设施管理：严格执行医保医疗服务设施标准，规范医疗服务设施。
四、监督检查第八条医保办公室负责对医保工作的监督检查，主要包括以下内容：（一）医保政策法规执行情况。
（二）医保资金使用情况。
（三）医保服务质量。
（四）医保投诉和纠纷处理情况。
第九条医保工作人员违反本制度规定，造成不良影响的，依法依规追究其责任。
医院医保管理制度国家标准
第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，制定本标准。
第二条本标准适用于我国境内所有开展医疗保险业务的医院。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法管理，公开透明；（二）保障基金安全，合理使用；（三）提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益；（四）强化内部控制，防范风险。
第二章医院医保管理部门及职责第四条医院应设立医保管理部门，负责医保管理工作。
第五条医院医保管理部门的主要职责：（一）贯彻执行国家和地方医保政策、法规；（二）制定医院医保管理制度，并组织实施；（三）审核参保人员就医、报销等相关手续；（四）对医保基金使用情况进行监督、检查；（五）处理参保人员投诉；（六）开展医保政策宣传和培训。
第三章医保管理制度第六条医院应建立健全医保管理制度，包括以下内容：（一）医保科工作制度；（二）医保工作职责；（三）基本医疗保险管理规定；（四）基本医疗保险就医管理规定；（五）计算机系统管理员职责；（六）门诊医保结算工作人员职责；（七）医保病历管理制度；（八）医保处方管理制度；（九）医保特殊病门诊就医管理规定；（十）医保病人身份核对制度；（十一）医保管理联席工作制度；（十二）医疗保险病历、处方审核制度；（十三）医疗保险结算制度；（十四）医疗保险。
第七条医院应按照国家规定，建立健全医保信息系统，实现医保业务信息化管理。
第八条医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保管理人员的业务水平。
第四章医保基金管理第九条医院应建立健全医保基金管理制度，确保医保基金安全、合理使用。
第十条医院应严格执行医保基金支付政策，合理控制医疗费用。
第十一条医院应加强对医保基金的监督、检查，确保医保基金安全。
第五章医疗服务质量管理第十二条医院应建立健全医疗服务质量管理制度，提高医疗服务质量。
第十三条医院应严格执行国家规定的医疗服务标准和规范，确保医疗服务质量。
医院医保行政管理制度
一、总则第一条为了规范医院医保行政管理工作，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗资源利用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体工作人员及参保人员。
第三条医院医保行政管理遵循以下原则：（一）公平公正：确保参保人员公平享受医保待遇，维护医保基金安全。
（二）依法行政：严格遵守国家法律法规，依法开展医保行政管理工作。
（三）规范管理：建立健全医保行政管理制度，提高医保管理水平。
（四）公开透明：加强医保政策宣传，提高医保工作透明度。
二、组织机构及职责第四条医院设立医保管理办公室，负责医保行政管理工作。
第五条医保管理办公室职责：（一）宣传医保政策，解读医保法规，提高参保人员对医保政策的知晓率。
（二）负责医保基金的管理、使用和监督，确保医保基金安全。
（三）负责参保人员的参保登记、信息变更、停保手续等业务。
（四）负责医保费用的审核、结算和报销工作。
（五）负责医保违规行为的查处和处罚。
（六）定期开展医保政策执行情况的监督检查。
（七）加强与医保经办机构的沟通协调，共同做好医保工作。
三、参保管理第六条参保人员应按照国家规定参加医保，并按时足额缴纳医保费。
第七条参保人员应提供真实、准确的身份证明和相关资料。
第八条医保管理办公室应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。
四、医保费用管理第九条医保费用管理遵循以下原则：（一）合理用药：严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
（二）合理检查：合理选择检查项目，避免过度检查。
（三）合理治疗：因病施治，合理治疗。
（四）合规结算：严格按照医保政策规定结算医保费用。
第十条医保费用结算实行一站式服务，参保人员可现场办理医保费用结算。
五、违规行为查处第十一条对医保违规行为，医保管理办公室应依法予以查处。
第十二条违规行为包括：（一）参保人员冒名就诊、重复报销、虚假报销等。
（二）医疗机构虚构医疗费用、套取医保基金等。
医院医疗保险及费用管理条例
医院医疗保险及费用管理条例一、总则为了加强医院医疗保险及费用管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本医院实际情况，制定本条例。
本条例适用于本医院所有与医疗保险及费用管理相关的部门和人员。
二、医疗保险管理（一）医院应设立专门的医疗保险管理部门，配备专职管理人员，负责与医疗保险经办机构的沟通协调、政策宣传培训、费用审核结算等工作。
（二）医院应严格遵守国家和地方的医疗保险政策法规，按照规定的医疗服务项目、药品目录、诊疗规范等为参保人员提供医疗服务。
（三）医院应加强对医务人员的医疗保险政策培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力，确保医疗服务行为符合医保规定。
（四）医院应及时为参保人员办理住院登记、出院结算等手续，准确上传医疗费用信息，协助参保人员办理医保报销事宜。
三、医疗费用管理（一）医院应建立健全医疗费用管理制度，加强对医疗费用的核算、控制和监督。
（二）医院应严格执行物价部门核定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费。
（三）医院应规范医疗费用的计费和结算流程，确保费用准确无误。
对医疗费用有疑问的参保人员，应及时给予解释和答复。
（四）医院应加强对医用耗材和药品的管理，严格控制高值耗材和贵重药品的使用，推行合理用药、合理检查、合理治疗。
四、医疗服务管理（一）医院应坚持以患者为中心，提高医疗服务质量和效率，为参保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务。
（二）医务人员应严格遵守医疗服务规范和职业道德，因病施治，合理诊疗，不得过度医疗、开大处方、滥检查。
（三）医院应加强对医疗服务质量的监督和评估，建立健全医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查和考核。
（四）医院应积极推进临床路径管理和单病种付费改革，规范医疗服务行为，控制医疗费用。
五、监督检查与处罚（一）医院医疗保险管理部门应定期对各科室的医疗保险及费用管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。
医院医保管理制度(标准)新
医院医保管理制度(标准)新一、背景和目的医疗保险是一项重要的社会保障政策，旨在为人民提供基本医疗保障。
医院作为医疗服务的提供者，对医疗保险的管理有着重要的责任和义务。
为了规范和优化医院医保管理工作，提高医疗服务的质量和效率，特制定本医院医保管理制度(标准)。
二、适用范围本医院医保管理制度(标准)适用于医院内所有与医疗保险有关的工作，包括但不限于医保收费、报销管理、医保定点管理等。
三、医保管理的原则1.公平公正原则：医保管理应遵循公平公正原则，做到对所有参保人员一视同仁。
2.便民利民原则：医保管理应以便利参保人员就医和享受保险待遇为目标，提供高效便捷的服务。
3.效率原则：医保管理应提高工作效率，减少资源浪费，提高服务质量。
4.法律合规原则：医保管理应遵守相关法律法规，确保操作合法合规。
四、医保管理流程1.医保收费–医院应按照国家规定的医疗服务项目和定价原则进行收费，不得擅自提高价格。
–医院单据应规范填写，包括医保相关信息，确保信息准确完整。
–医院应建立医保收费核对机制，确保收费与实际服务相符合。
2.报销管理–参保人员应按照规定的程序和要求办理报销手续，提供真实有效的报销材料。
–医院应确保报销流程的透明和公正，及时处理报销申请。
–医院应建立报销记录和统计分析制度，对报销情况进行监控和分析。
3.医保定点管理–医院应按照相关规定与医保定点单位签订协议，明确双方的权责义务。
–医院定点科室应按照统一标准提供医疗服务，并及时报销相关费用。
–医院应加强对医保定点单位的监管，确保其按规定提供服务并报销费用。
五、医保管理的责任和义务1.医院责任–医院应建立健全医保管理制度，确保医疗服务和医保管理的有机结合。
–医院应加强医保培训和宣传教育，提高医院员工的医保意识和管理水平。
–医院应积极配合医保部门的监督检查，及时整改存在的问题。
2.参保人员责任–参保人员应按照规定缴纳医疗保险费，确保享受医疗保险待遇。
–参保人员应准确填写申报报销材料，如实提供相关证明材料。
医疗保险规定与管理制度
医疗保险规定与管理制度第一章总则第一条为规范医疗保险的运行和管理，保障患者的权益，提高医院服务质量，订立本规定。
第二条本规定适用于本医院全部相关医疗保险事项。
第三条医疗保险是患者享受医疗服务的一种支出方式，在符合相关规定的前提下，医院将为患者供应必需的医疗服务。
第二章医疗保险的参保和停保第四条医院接受社会基本医疗保险、商业医疗保险以及其他法定医疗保险。
第五条社会基本医疗保险参保者需依照国家规定的程序和条件办理参保手续，并定时缴纳保险费。
第六条商业医疗保险参保者应遵从保险公司的相关规定，并定时缴纳保险费。
第七条医院会依据参保人的医保情况供应相应的医疗服务，同时要求参保人供应有效的保险证件。
第八条参保人应及时办理停保手续，医院应停止供应医疗服务。
第三章医疗保险的服务范围和支出方式第九条医院供应的医疗保险服务范围包含但不限于诊断、治疗、手术、检验、检查、病愈等。
第十条医院对于医疗保险支出方式采取以质量为导向、以病种为核心的综合支出方式，并在合理范围内供应合理的医疗费用报销。
第十一条医院对于医疗保险支出的限制标准及具体支出内容，依据各种医疗保险的规定执行。
第四章医疗保险费用的结算和报销第十二条参保人在就诊时应携带有效的保险证件，并依照医院的收费标准交纳自付费用。
第十三条医院将依照患者的医保情况，及时向医保部门申报报销费用。
第十四条参保人如需报销费用，必需供应真实有效的费用发票、处方、检查单等相关料子，并依照医保部门的要求进行报销手续。
第十五条医保部门对于报销费用的审核将进行严格的把关，对于违规行为将依法追究责任。
第十六条医保部门将依据法律法规的规定，及时进行费用结算和报销。
第五章医疗保险违规行为处理第十七条参保人如存在以下违规行为，医院有权对其采取相应的处理措施：（一）供应虚假保险信息或使用虚假保险证件；（二）有意骗取医疗费用报销；（三）其他涉及医疗保险的不诚信行为。
第十八条医院将对违规行为进行调审核实，并依据情节轻重，予以警告、罚款、停诊、暂时停止参保等相应的处理措施。
医院医保服务管理制度
第一章总则第一条为加强医院医保服务管理，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保工作人员，包括医生、护士、药剂师、财务人员等，以及与我院签订医保服务协议的第三方机构。
第三条医院医保服务管理遵循以下原则：1. 公平、公正、公开原则；2. 便民、高效、优质原则；3. 依法依规、严谨细致原则；4. 诚信服务、持续改进原则。
第二章医保服务职责第四条医院医保管理部门负责以下工作：1. 制定医保服务管理制度，并组织实施；2. 负责医保政策的宣传、培训和解读；3. 负责医保基金的结算、支付和监管；4. 负责医保信息的收集、统计和分析；5. 负责处理医保投诉和举报；6. 负责与医保部门沟通协调，确保医保政策落实。
第五条医生职责：1. 严格执行医保政策，规范医疗服务行为；2. 对参保人员提供医保政策咨询服务；3. 严格执行医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录；4. 严格执行医保报销标准，确保合理收费；5. 及时向医保管理部门报告医保违规行为。
第六条护士职责：1. 严格执行医保政策，协助医生做好医保服务；2. 对参保人员提供医保政策咨询服务；3. 做好医保患者病情记录和费用核算；4. 配合医保管理部门做好医保信息的收集、统计和分析。
第七条药剂师职责：1. 严格执行医保药品目录，确保合理用药；2. 对参保人员提供医保药品咨询服务；3. 严格执行医保药品价格政策，确保合理收费；4. 及时向医保管理部门报告医保违规行为。
第八条财务人员职责：1. 严格执行医保基金结算政策，确保基金安全；2. 做好医保费用核算和报销工作；3. 及时向医保管理部门报告医保违规行为。
第三章医保服务流程第九条医保服务流程包括以下环节：1. 医保政策宣传和培训；2. 医保患者就诊登记；3. 医疗服务项目、药品、设施费用核算；4. 医保费用结算和支付；5. 医保费用报销；6. 医保信息收集、统计和分析。
医院医保管理制度国家标准
医院医保管理制度国家标准随着社会的不断发展和医疗技术的飞速进步，医疗保险已经成为现代人民生活中重要的组成部分。
为了规范医院的医保管理，国家制定了一系列的标准和规定，以确保医保制度的公平、公正和高效运行。
本文将重点介绍医院医保管理制度国家标准，包括其背景、主要内容以及对医院管理的重要意义。
一、背景介绍医保管理制度国家标准的制定是为了解决当前医院医保管理中存在的问题和挑战。
随着医疗费用的攀升和人民群众对医疗服务的需求不断增长，医保管理的复杂性也日益增加。
各地区医保管理制度的差异和不规范性使得医保资金的使用不够合理，医院的经营效益也受到严重影响。
因此，制定医保管理制度国家标准就显得十分必要和迫切。
二、主要内容医院医保管理制度国家标准主要包括以下几个方面的内容：1. 医院医保管理组织结构：明确医院医保管理的组织层级、职责划分和管理体系。
具体包括医院医保管理部门的设置、人员配置和职责要求等。
2. 医保基金管理：规定医院医保基金的筹集、使用和监督管理等方面的内容。
明确医保基金的来源和使用范围，确保资金使用的合理性和效益性。
3. 医保参保管理：明确医保参保的条件和程序，规定医保参保人员的权利和义务。
确保参保人员享受到应有的医疗保障，同时加强对参保人员的管理和监督。
4. 医保支付管理：明确医院医保支付的政策和程序。
规范医疗服务费用的结算和支付方式，防止虚假医疗费用的产生和滥用。
5. 医保信息管理：规定医院医保信息的采集、存储和交流方式。
加强医保信息的统一管理，提高信息使用的效率和安全性。
三、重要意义医院医保管理制度国家标准对于医院管理具有重要意义：1. 规范医院医保管理行为：标准明确了医院医保管理的各项原则和要求，防止医院医保管理中出现的违规行为和不当操作。
2. 提高医保资金使用效益：标准规定了医保基金的使用范围和条件，提高了医保资金的使用效益和公平性，避免了医保资金的浪费和滥用。
3. 保障参保人员权益：标准明确了参保人员的权利和义务，加强了对参保人员的管理和监督，确保参保人员享受到应有的医疗保障。
医院医保管理制度国家标准
医院医保管理制度国家标准1. 引言医保是指国家为保障人民的健康权益而建立的一种社会保障制度。
为了规范医院的医保管理，保障患者的权益，国家制定了医院医保管理制度国家标准。
本文将介绍该标准的主要内容及其重要性。
2. 医院医保管理制度的目的医院医保管理制度的目的是确保医院在实施医保政策时具有一致性、科学性和公正性。
这种制度的建立旨在加强医保管理，提高医疗服务质量，维护患者的合法权益。
3. 医院医保管理制度的主要内容3.1 医保政策执行医院应制订明确的医保政策执行方案，包括患者的医保资格验证、费用结算等各个环节的具体操作流程，并及时更新和调整。
医院在执行医保政策时应确保公正、透明，并遵守国家相关规定。
3.2 信息管理医院应建立完善的医保信息管理系统，确保患者信息的准确性和保密性。
医保信息管理系统应能及时记录患者的就诊信息、医保费用等，并能与医保部门的系统实现数据联网共享。
3.3 费用控制医院应根据国家医保政策制定合理的费用标准，确保医保费用的合理、公正、透明。
医院在使用医保基金时应遵循经济适用原则，不得随意提高医疗服务价格或滥用医疗资源。
3.4 医保审核与监督医院应建立医保审核与监督机制，确保医保费用的合规性。
医院应合理设置医保审核部门，对医保费用进行严格审查，发现问题及时整改，并配合医保部门的监督检查。
4. 医院医保管理制度的重要性4.1 保障患者权益医院医保管理制度的建立，可以确保医疗服务的公平性和透明度，保障患者享受到符合其医保政策的医疗服务，维护患者的合法权益。
4.2 提高医院管理水平医院医保管理制度的实施可以推动医院内部管理的规范化与科学化。
通过建立医保信息管理系统、规范费用控制等措施，可以提高医院的管理水平和效益，降低管理成本。
4.3 促进医保制度的改革与发展医院医保管理制度国家标准的实施可以为医保制度的改革与发展提供参考和指导。
通过总结实践经验，不断优化医保管理制度，可以推动医保制度的不断完善和发展。
医院医疗保险规范制度
医院医疗保险规范制度第一章综述第一条目的和依据为了规范医院的医疗保险管理，并保障医务人员和患者的权益，提高医院的工作效率和服务质量，依据《中华人民共和国医药卫生法》等相关法律法规，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部的医疗保险工作，包含医保统筹、医疗费用结算、保险报销等。
第二章医保统筹管理第三条医保管理责任医院医保管理人员负责医保统筹的日常管理工作，包含医保费用结算、医保政策解释等。
医保管理人员应熟识国家医保政策，并及时将政策变动通知相关医务人员。
第四条诊疗项目掌控医保管理人员应订立相应的医疗费用掌控措施，合理规定医疗项目的范围和标准，并对医务人员进行培训，确保严格执行。
第五条医保费用核算医保管理人员应及时对医保费用进行核算，确保医保统筹资金的合理使用。
医保费用的核算应符合国家相关政策和标准，并保证准确无误。
第六条医保报销流程医保管理人员应建立医保报销流程，包含患者报销申请、资料审核、费用确认和报销支出等环节。
医保管理人员应加强对报销流程的监督，确保流程的规范和高效。
第三章医疗费用结算第七条结算管理责任医院财务部门负责医疗费用的结算工作。
财务人员应熟识医疗费用结算政策和流程，并严格依照规定执行。
第八条费用明细清单医院财务人员应供应认真的费用明细清单，包含诊疗项目、费用金额等信息。
患者可以通过明细清单了解本身的费用情况，并进行核对。
第九条医疗费用结算时限医院财务人员应及时完成医疗费用的结算工作，并确保在规定时限内完成报销支出。
对于特殊情况需要延迟结算的，医院应向患者进行说明并承诺合理的结算时间。
第十条医保电子结算医院财务人员应推行医保电子结算，提高结算效率和准确性。
财务人员应合理布置医保电子结算系统的使用培训，并对电子结算的数据安全进行保护。
第四章保险报销管理第十一条报销申请流程医疗保险参保人员应依照规定程序提交报销申请，包含填写报销申请表、供应相关证明料子等。
医保管理人员应对报销申请进行审核，并及时通知患者申请结果。
三级医院医保管理制度
第一章总则第一条为规范我院医保管理工作，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医务人员、医保管理人员及参保患者。
第三条医保管理工作遵循以下原则：1. 依法依规：严格按照国家法律法规和政策规定，确保医保工作的合法性、合规性。
2. 公平公正：确保医保待遇公平公正，切实维护参保人员的合法权益。
3. 高效便民：简化医保手续，提高服务效率，为参保人员提供便捷的医疗服务。
4. 优质服务：以病人为中心，提供优质、高效的医疗服务。
第二章医保管理职责第四条医院医保管理部门负责：1. 负责医保政策宣传、培训、咨询等工作；2. 负责医保费用的审核、结算、支付等工作；3. 负责医保基金的使用、监督、审计等工作；4. 负责与医保管理部门、参保单位及医疗机构沟通协调；5. 负责医保工作的统计、分析和上报。
第五条医务人员负责：1. 严格执行医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药；2. 做好医保患者的诊疗记录，确保诊疗记录真实、准确、完整；3. 主动向患者宣传医保政策，解答患者疑问；4. 配合医保管理部门开展医保工作。
第三章医保诊疗管理第六条医保患者就医流程：1. 参保患者持医保卡、身份证等有效证件到我院就诊；2. 医务人员审核参保患者医保卡、身份证等有效证件；3. 医务人员根据患者病情开具医保范围内的检查、治疗项目；4. 参保患者按照医保政策规定，缴纳个人自付部分；5. 医务人员开具医保结算单，参保患者到医保结算窗口办理结算。
第七条医保患者诊疗规范：1. 严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准；2. 合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗质量；3. 做好医保患者的诊疗记录，确保诊疗记录真实、准确、完整；4. 对医保患者提供优质、便捷、高效的医疗服务。
第四章医保费用管理第八条医保费用结算：1. 医保费用结算按照医保政策规定执行；2. 医务人员根据患者病情开具医保结算单，参保患者到医保结算窗口办理结算；3. 医保结算窗口负责审核医保结算单，核对医保费用，确保医保费用结算准确无误。
医院医保管理办法
医院医保管理办法医院医保管理办法第一章总则第一条为加强医保管理，维护参保人的合法权益，规范医疗费用的报销与支付，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医院医保管理办法适用于所有医院的医保管理工作。
第三条医保管理工作应遵循公平、公正、合规的原则，依法保障参保人的基本医疗需求。
第四条医院应设立医保管理部门，负责医保基金的管理、报销与支付等工作。
第二章医保参保与缴费第五条具备中国国籍或合法居留资格的人员，可按规定参加医保，并缴纳医保费用。
第六条医保参保人员应按照规定的标准和方式缴纳医保费用，并及时更新个人信息。
第七条医保费用由医保参保人自行缴纳，也可以由单位代缴。
缴费标准由国家医保部门统一规定。
第八条医院应建立完善的参保人员信息管理系统，有效管理参保人员的信息。
第三章医保费用报销第九条参保人产生的医疗费用，可向医保机构申请报销，但必须符合国家医保政策的规定。
第十条参保人应及时将医疗费用凭证、报销材料提交给医保机构，按照规定程序办理报销手续。
第十一条医保机构应及时审核报销材料，对符合规定的医疗费用予以报销，并发放相应的医保报销凭证。
第十二条医保机构对申请报销的医疗费用有异议的，应及时通知参保人，并提供相应的解释与说明。
第四章医保资金管理第十三条医保资金由国家、地方及个人缴费组成，用于支付参保人医疗费用和维持医保机构运转。
第十四条医保机构应建立健全的财务管理制度，确保医保资金的安全与合理使用。
第十五条医保资金的收入、支出和使用情况应定期进行公开，并接受社会监督。
第十六条违反医保管理办法的行为，将受到相应的法律责任和行政处罚。
第五章附则第十七条医保管理办法的解释权归国家医保部门所有。
第十八条本办法自发布之日起施行。
附件：无法律名词及注释：1.医保：医疗保险的简称，是指通过缴纳一定金额的费用，以保障参保人在需要医疗服务时可以获得一定程度的经济保障。
2.参保人：符合条件并参加医保的个人或单位。
3.缴费：参保人按照规定的比例和标准，定期缴纳医保费用。
医院医保管理细则
医院医保管理细则第一章总则第一条为了规范医院医保业务管理，保障医保参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，保证医保基金的正常运营，根据国家和地方的相关法律法规、政策和规定，结合本医院实际情况，制定本管理细则。
第二条适用范围：本医院医保管理细则适用于本医院所有与医保业务相关的科室、工作人员和医保参保人员。
第三条医院医保管理的基本原则是公正、公开、公平、方便的原则。
遵循医保宗旨，保障参保人员享受基本医保待遇，提高医疗保障水平，实行医保业务的分类管理。
第二章参保人员的申报与审核第五条医保经办机构应及时进行申报材料的审核，对于符合参保条件的申请人，应及时办理参保手续，并发放医保卡。
第六条参保人员在医保卡使用过程中，如有遗失、损毁或需要变更个人信息等，应及时向医保经办机构办理相关手续，并提供相关证明材料。
第三章医保费用统筹范围与支付方式第七条本医院医保费用的统筹范围包括住院费用、门诊费用、基本医疗保健费用、门急诊慢性病费用、大病费用等。
第八条医保经办机构应指导医院合理设置医保费用标准和支付方式，确保费用合理、稳定和公平。
第九条参保人员住院时，医院应按照医保规定的费用标准收取费用，并在一定时间内向医保经办机构报销。
第四章医保实施审查与监督第十条医保经办机构应定期对医院医保业务的实施情况进行审查与评估，发现问题及时纠正，并提出改进意见。
第十一条参保人员可以向医保经办机构投诉与举报医院医保业务的违规行为，医保经办机构应及时进行调查并处理。
第十二条医保经办机构应向社会公布医院医保管理的相关信息，接受社会监督。
第五章法律责任与监督第十三条医院和医保经办机构应加强业务人员的培训，提高业务水平和操作规范，确保医保业务的科学、健康运行。
第十四条违反医保管理细则的行为，医保经办机构有权进行责任追究，并可以采取相应的纪律处分措施。
第十五条对故意违反医保管理规定的行为，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。
第六章附则第十六条本医院医保管理细则由医院管理部门负责制定和解释，经医院领导班子审议通过后生效。
国家医保结算管理制度
国家医保结算管理制度第一章总则第一条目的和依据1.依据国家相关法律法规以及上级主管部门的要求，订立本制度，规范医院国家医保结算管理工作，保障医保基金的合理使用和管理。
2.本制度依据《中华人民共和国医疗保险法》《医疗保障行政惩罚事项规定》等相关法律法规。
第二条适用范围1.本制度适用于本医院全部相关部门和人员，包含各级领导、医务人员、财务人员、信息科技人员等。
2.本制度适用于本医院与医保经办机构之间的结算管理工作。
第三条定义1.医保结算：指通过医保基金进行医疗费用的支出与结算的过程。
2.医保结算管理：指医保结算的过程中需要遵守的规定和管理要求。
3.医保基金：指由国家设立、用于支出医疗费用的专项基金。
第二章医保结算管理的重要流程第四条医院结算备案管理1.医院应依照规定，向所在地医保经办机构进行结算备案登记。
2.医院结算备案管理包含医院基本信息的备案、医疗服务项目的备案、费用标准的备案等内容。
3.医院需要定期更新、申报医疗服务项目的新增或修改，并定时完成备案手续。
第五条患者身份验证1.医院在接待患者时，应当准确验证患者的医保身份信息，包含医保卡号、姓名、社会保障号码等。
2.医院应建立完善的患者医保身份验证机制，确保患者的医保身份信息真实准确。
3.对于医保身份信息不明或存在疑问的，医院有权要求患者供应相关证件或进行进一步核实。
第六条诊疗项目与费用管理1.医院应依照国家医保目录及规定，供应符合标准、合理的诊疗项目和服务。
2.医院不得随便加添或更改医保目录之外的诊疗项目，不得以非法手段取得医保资金。
3.医院应确保诊疗费用的合理性，不得超出国家订立的费用标准。
第七条病案首页和费用清单管理1.医院应依照规定，及时完整填写患者的病案首页和费用清单。
2.医院需要建立健全的病案首页和费用清单管理制度，保证信息的真实性和准确性。
3.医院应加强病案首页和费用清单的审查工作，发现不合规的内容应及时进行整改和报告。
第八条医保结算申报与审核1.医院应依照规定的时间节点将医保结算信息进行申报。
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医院医保管理规定国家标准TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】医院医保管理制度(国家标准)医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
(控制自费药使用)。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度 1 1/10页1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定 1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 2/10页 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责 1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
6门诊刷卡工作人员职责 (医保管理部分) 1、认真核实医保病人的IC 卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
3 3/10页六、病历借阅: 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供): 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理: (1)病员本人或其代理人。
(2)死亡病员近亲属或其代理人。
(3)保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料: (1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
(2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料 (3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员(5本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。