2018脓毒血症最新指南
2018年脓毒血症的指南解读
免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
镇静与镇痛药物 ？
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静， 以达到特定的镇静目标
如何抗感染治疗 ？
1
在识别脓毒症或者脓毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素
2
0.5-2ng/ml 2-10ng/ml ≥10ng/ml
正常
无或轻度SIRS，可能为局部感染，建 议查找感染或其他导致PCT升高原因
中度SIRS，可能为感染，或创伤、手 术、休克等，如为感染，建议6-24h
内复查PCT
可能为脓毒血症，具有高度器官功能 障碍风险，建议每日复查PCT，如持
续高水平＞4天，需换治疗方案
新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂
诊断
诊断
对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在
内的微生物培养
SOFA评分
脓毒血症筛查
快速SOFA（qSOFA）
脓毒症休克？
是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率
WBC
PCT
IL-6、IL-10 TNF
内毒素
CRP
☆ 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B ☆ 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标， 2C
其中2014 年指南， 将PCT提至 重要高度
PCT与感染的为重程度 正相关
＜0.05ng/ml 0.05-0.5ng/ml
2018 脓毒血症指南解读
中国脓毒症、脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
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临床急诊杂志
第１ ９卷
［ ］ ， 从高 （ 确定推荐等级（ 表２ 到极低（ Ａ 级） Ｄ 级）
〔 ４〕 。 ） ～３
。 强推荐并不代表医疗标准 。 ） 不适用 （ 表４ 这份文件中 出 现 这 份 文 件 中 出 现 了 很 多 最 佳 ， 这些声明代表了未分级的强推 实践声 明 （ Ｐ Ｓ） Ｂ 荐， 并且需要 在 严 格 标 准 下 使 用 。 比 如 ， 当获益和 危害不确定 ， 采用 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方 法 很 难 总 结 证 据 时， 采用 Ｂ Ｐ Ｓ 是合适 的 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系 统建议的 Ｂ Ｐ Ｓ标
表 ２ 证据质量的确定 方法／因素 基本方法 质量等级 Ｒ Ｃ Ｔ； ① 高质量 ： ： 中等质 量 降 级的 Ｒ Ｃ Ｔ 或升级的观察 ② 研究 ； 进展顺利的观察研究与对照 ③ 低质 量 ： Ｃ Ｔ； Ｒ 降级的对 照 研 究 或 基 于 其 他 ④ 极低质量 ： 证据的专家意见 削弱 证 据 强 度的因素 ① 低质量的计划与实 施 的 随 机 对 照 试 验 ， 意味着存在偏倚的可能性较大 ； 包括亚组分析的相关 ② 结果的不一致性 ， 问题 ； 不 同 群 体、 干 预 性、 对 ③证据 的 间 接 性 （ ； 照、 结果 、 比较 ） ④ 结果的不精确性 ； ⑤ 报告偏倚的高可能性 可能 会 增 加 证据 强 度 的 主要因素 直接 证 据 、 相 对 危 险 度 ＞２ ① 影响范围大 （ ） ； 无可信的混杂因素 相 对 危 险 度 ＞５ 且 不 ② 影响范围非 常 大 （ （ ； 会影响有效性 ） 两个级别 ） ③ 剂量 － 反应梯度 Ｒ Ｃ Ｔ 为随机对照试验 。 注 ：
〔 ５〕 。 准见表 ５
Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统的建立首先需要对证据质量进 行连续评估 ， 然 后 评 估 疗 效 与 风 险 之 间 的 平 衡、 负 担以及费 用 ， 根据这些评估情况确定治疗推荐等 级 。 证据质 量 和 推 荐 强 度 的 明 确 分 级 是 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 。 系统评价方法 的 关 键 及 典 型 特 点 将 证 据 质 量 分 、 。随 、 、 中（ 低（ 极低（ 为高 （ Ｂ 级） Ｃ 级） Ｄ 级） Ａ 级） 机试验最初为高证据质量 ， 但可能因试验实施过程 的限制 、 结果的 不 一 致 或 不 精 确 、 证据为间接证据 。 以及可能的报告偏 倚 而 造 成 证 据 质 量 下 降 （ 表 ２） 间接证据包括 研 究 人 群 、 干 预 措 施、 结果的评定以 及这些因素与相关问题之间的关联情况 。 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方法通过以 下 ６ 项 对 证 据 进 行 评 估 ： Ｇ ① 偏倚风险 ； ② 不 一 致 性； ③ 间 接 性； ④ 不 精 确 性； 随后评估疗效与风险之 ⑤ 发表偏倚 ； ⑥ 其 他 标 准； 间的平衡 、 患者价值观与偏好 、 费用与来源 、 干预措 施的可行 性 和 可 接 受 性 等 因 素 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统证 据质量评估方法见表 ２。 但是如果存在 Ｃ Ｔ 最开始 作 为 高 质 量 证 据 ， Ｒ 上面提到任何 一 种 局 限 性 都 会 造 成 降 级 。 而 观 察 性（ 非随机 ） 研究最开始作为低证据质量 ， 但如果基 于效应量足够 大 或 其 他 因 素 ， 质 量 级 别 可 能 提 升。 决定推荐强 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统将推荐强 度 分 为 强 和 弱 ， Ｇ 度的影响 因 素 见 表 ３。 将 推 荐 等 级 分 为 强 或 弱 的 临床意义比证 据 质 量 分 级 更 大 。 我 们 评 估 推 荐 项 目的有利效果是否优于其不良 效 果 ， 推荐强度反映 该评估可信度 及 专 家 的 意 见 。 强 推 荐 的 有 利 效 果 将明显优于不 良 效 果 。 弱 推 荐 等 级 表 明 推 荐 的 有 利效果很可能将超过不良效果 ， 不过专家对这些推 — —这 是 因 为 某 些 证 据 质 量 较 荐的权衡 把 握 不 足 — 低（ 因此优势 和 风 险 仍 存 在 不 确 定 性 ） 或其优点和 缺点接近平衡 。 强推荐等级用 “ 推荐 ” 表示 ， 而弱推 荐等级用 “ 建议 ” 表示 。 强推荐是指大多数患者接受的 ， 并且大多数医 生在大多数情 况 下 采 用 的 干 预 手 段 。 对 于 患 者 个 体来说 ， 可能存在的环境因素会造成强推荐不能或 者不应该适用 ， 比如患者的偏好或临床特征是推荐
2018脓毒血症最新指南 解读
ICU
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全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００ 万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００ 万人存在认知功能障碍〔１－３〕。早期识别与恰当处理可 改善(gǎishàn)脓毒症患者的预后。
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图１ 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
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黄金3小时： 1、测量血乳酸水平(shuǐpíng)；
2、在抗生素治疗前获得血培养； 3、予以广谱抗生素；
4、低血压或者乳酸大于或者等于4mmol/L，给与晶体液进行目标复苏30ml/kg。
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ｑ 表７ ＳＯＦＡ 标准(biāozhǔn)
项目(xiàngmù)
呼吸频率(pínlǜ)
／ｍｉｎ
标准
≥２２次
意识 收缩压
2018年脓毒血症的指南解读
2018年脓毒血症的指南解读脓毒血症是一种严重的全身性感染性疾病，具有较高的发病率和死亡率。
2018 年，相关领域发布了新的脓毒血症指南，为临床诊断和治疗提供了重要的指导。
接下来，让我们一起深入解读这一指南。
首先，我们需要明确脓毒血症的定义和诊断标准。
脓毒血症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
诊断脓毒血症不再仅仅依赖于感染的证据和全身性炎症反应综合征（SIRS）的表现，而是更加强调器官功能障碍的评估。
例如，出现呼吸、心血管、肾脏、肝脏、血液、中枢神经系统等器官系统功能的异常。
在感染源的识别和控制方面，指南强调了早期和准确的重要性。
快速明确感染部位，如肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染等，并采取有效的措施进行控制，如引流脓肿、去除感染的装置等。
这对于阻止病情的进一步恶化至关重要。
对于脓毒血症患者的液体复苏，指南给出了具体的建议。
在最初的3 小时内，需要至少给予 30ml/kg 的晶体液。
同时，要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，以评估液体复苏的效果。
如果液体复苏效果不佳，可能需要考虑使用血管活性药物来维持血压。
在抗菌药物的使用方面，指南强调了早期、足量、广谱的原则。
应在诊断脓毒血症后的 1 小时内尽快给予经验性的抗菌药物治疗。
根据感染的可能来源和当地的病原菌流行病学特点，选择能够覆盖常见病原菌的药物。
在获得病原学结果后，应及时调整抗菌药物的使用，以实现精准治疗，减少耐药菌的产生。
另外，指南还关注了脓毒血症患者的器官功能支持治疗。
对于呼吸功能障碍的患者，及时给予机械通气支持，选择合适的通气模式和参数。
对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、超滤等。
在免疫调节治疗方面，虽然目前仍处于研究阶段，但指南也提到了一些潜在的治疗方法，如免疫球蛋白的使用、细胞因子拮抗剂等，但需要进一步的临床试验来验证其疗效。
值得一提的是，指南强调了多学科团队协作的重要性。
包括感染科医生、重症医学科医生、外科医生、药师等在内的团队成员，需要密切合作，共同制定和实施患者的治疗方案。